2011临床类二副本课件

心脏听诊与医德医风 按支气管口径的大小不同，湿啰音分为：1，大 水泡音（粗湿啰音）发生在气管、主支气管或空 洞内，见于肺结核空洞、肺水肿、昏迷的患者；2 ，中水泡音（中等啰音)发生在中支气管，见于支 气管肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管炎等；3，小 水泡音（细湿啰音）发生在小支气管或肺泡内， 常见于支气管炎，早期肺结核、肺瘀血，肺炎等 。 湿啰音局限性分布，常提示该部局限性病变，如 肺炎、肺结核、支气管扩张等。如发生在两侧肺底 ，多见于心功能不全所致的肺瘀血、支气管肺炎等 。如满布两肺野，多见于急性肺水肿。严重支气管 炎。 收缩期杂音： 1. 二尖瓣区 2. 主动脉瓣区 3. 肺动脉瓣区 4. 三尖瓣区 5. 其他部位 舒张期杂音 1. 二尖瓣区 2. 主动脉瓣区 3. 肺动脉瓣区 4. 三尖瓣区 连续性杂音 听 诊 w内容：心率、心律、心音、杂音、额外心音 、心包摩擦音。 心脏瓣膜听诊区及听诊顺序 w心脏瓣膜听诊区 心脏瓣膜开放与关闭时所产生 的声音传导至体表最易听清的部位。 w心瓣膜听诊区及位置 听 诊 区 位 置 听诊顺序 二尖瓣区 心尖搏动最强点（心尖区） 肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间 第2听诊区 胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区 胸骨下端左缘 听 诊 方 法 w体位 心脏的听诊体位与听诊的内容 体位 听 诊 内 容 仰卧位 所有听诊区s1、s2 ，收缩期杂音 左侧卧位 钟型体件听心尖部的舒张期杂音 坐位 所有听诊区s1、s2，收缩期舒张期杂音 前倾坐位 膜件听心底部舒张期杂音 注意点：避免隔衣听诊；膜型体件听高调声音； 钟型体件听低调声音。 心 脏 听 诊 心率心律 w心率 成人正常60100次/分 儿童快，老年偏慢 过速100次/分 过缓60次/分 w心律 正常 整齐 ；青年、儿童可吸气时心率增快，呼 气时心率减慢。（称窦性心律不齐） w 常见心律不齐的听诊特点： w期前收缩：在规则的心跳基础上提前出现1次心 跳其 后有一个较长的间期（代偿间期）。提前心跳的第一 心音增强，第二心音减弱或难以听到；期前收缩后的 第1个心跳第一心音减弱，第二心音增强。 w心房颤动：心律绝对不齐；第一心音强弱不等； 脉率低于心率（脉搏短绌或短绌脉） 心 脏 听 诊 心音的产生 w按其在心动周期中出现的顺序依次命名S1、S2、S3、 S4，一般只可听到S1、S2。部分青少年可听到S3。S4 一般听不到，如听到则为病理性。 wS1：主要是二尖瓣和三尖瓣关闭瓣叶突然紧张振 动。标志收缩期的开始。 wS2：主要是主动脉瓣和肺动脉瓣关闭瓣膜紧张振 动。标志舒张期开始。 wS3：舒张早期血液快速流入心窒心窒壁、乳头肌、 腱索紧张、振动所致。 wS4：与心房收缩有关。 心 动 周 期 图 心 脏 听 诊 正常心音特点 S1S2S3 音 调 音 响 性 质 持续时间 出 现 时 机 清楚部位 较低 较强 较钝 0.1s 与心尖和大 动脉搏动同 步 心尖部 较高 较弱 较清脆 0.08s 在心尖和大 动脉搏动之 后 心底部 更低 更弱 更低钝 0.04s 左侧卧位、呼气末 、运动后、抬高上 肢时易听到 心尖部及其内上方 心 脏 听 诊 心音变化临床意义 影响心音强度变化的因素 ： w心窒充盈度及瓣膜的位置 w瓣膜的完整性和活动性 w心肌收缩力和收缩速度，瓣膜两侧的压力 差 w胸壁厚度、胸腔与心脏距离 第一心音改变 w增强： S1 1、二尖瓣狭窄拍击性S1； 2、完全性房室传导阻滞大炮音； 3、发热、甲亢 w减弱S1： 1、二尖瓣关闭不全； 2、主动脉瓣关闭不全； 3、心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌病变。 心 脏 听 诊 心音性质变化 w钟摆律：S1失去原有的特征，与S2相似，当 心率增快时，舒张期与收缩期时限几乎相等 ，心音酷似钟摆的“di-di”音。此音调常见于胎 儿心音，又称“胎心音”。是严重心肌受损的标 志。 第二心音改变 w第二心音S2包括主动脉瓣成分（A2）和肺动脉 瓣成分（P2）。 wA2：主动脉内压力 高血压，主动脉硬化 wP2：肺动脉内压力 二狭、左心衰、左右先心。 wA2：主动脉内压力和瓣膜病变 主动脉瓣狭窄或/和关闭不 全 wP2：肺动脉内压力 肺动脉瓣狭窄或/和关闭不全 第一、二音同时改变 wS1、S2：心脏活动 体力活动贫血等。 wS1、S2：心肌严重病变，心搏出量， 声音传导受阻。 心 脏 听 诊 心音分裂 w心音分裂：如果心音的2个成分间的间隔延长，听 诊时出现1个心音分裂成性质相同的2个成分的现象 。 wS1分裂：偶见于青少年、儿童。病理分裂三尖瓣关 闭明显迟于二尖瓣。 wS2分裂： w生理性，正常人（儿童、青少年）深吸气末。 w病理性，完全性右束支传导阻滞、二狭、肺动脉瓣 狭窄；二尖瓣关闭不全，室间隔缺损。 二心音分裂的类型 w生理分裂 w持续分裂 w固定分裂 w反常分裂 心 脏 听 诊 额外心音 w额外心音：原有心音之外出现的病理性附加音。多数出 现在舒张期。 w舒张期额外心音 奔马律：舒张期额外心音与有S1、S2组成的韵律，类 似马奔跑时马蹄触地的声音。可分为舒张早期、晚期奔 马律，重叠奔马律 开瓣音：（二尖瓣开放性拍击音）主要见于二尖瓣狭窄 而瓣膜尚柔软有弹性时，可作为二尖瓣分离术适应证的 参考条件。 心包叩击音：主要见于缩窄性心包炎 w收缩期额外心音： 收缩早期喷射音：主动脉瓣狭窄和关闭不全、高血压、 肺动脉高压、肺动脉瓣轻中度关闭不全。 收缩晚期喀喇音：二尖瓣脱垂 w医源性额外音：人工起搏音；人工瓣膜音 心 脏 听 诊 心脏杂音 w心脏杂音：心音和额外心音之外，由心窒壁 、瓣膜、血管壁振动持续时间较长的异样 声音。 w产生机制：在血流加速、异常通道、血管管 径异常等情况下，使正常血流的层流状态转 变为湍流或漩涡，冲击心壁、大血管壁、瓣 膜、腱索等，使之振动而在相应部位产生杂 音。 心脏杂音听诊要点 最响部位：提示病变位于相应瓣膜 出现时期：收缩期杂音 功能性或器质性 舒张期杂音、双期杂音 器质性 杂音性质：吹风样、喷射样、隆隆样、叹气样、机器 样、乐音样、鸟鸣样，柔和、粗糙。 杂音强度：瓣膜口狭窄越重，杂音越响，但过度狭 窄则杂音减弱。与血流速度呈正相关。与狭窄的 瓣膜口或异常通道两侧压力差呈正相关。与心肌收 缩力呈正相关。 传导方向。 体位、呼吸和运动对杂音的影响。 心脏收缩杂音Levine6级法分级 级 别 强 度 评 价 1 2 3 4 5 6 最轻 轻度 中度 响亮 很响 最响 很弱,时间短，安静环境仔细听才能听到 弱，较易听到 较响亮，容易听到 响亮 很响亮，向四周甚至背部传导，听诊器 离开胸壁听不到。 极响亮，震耳，听诊器离开胸壁可听到 心脏杂音强度的形态变化与传导 强度型态变化 w递增型 w递减型 w递增递减型 w连续型 w一贯型 杂音的传导 杂音可沿血流方向 传导，也可经周围组 织传导。可根据杂音 的最响部位和传导方 向来判断杂音的来源 及性质。 心脏杂音 与体位、呼吸、运动的关系 w体位 三尖瓣狭窄左侧卧位 主动脉瓣关闭不全坐前倾位 二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全仰卧位 w呼吸 右心杂音（三尖瓣和肺动脉瓣的狭窄或关闭不全）深吸气时明显 左心杂音（二尖瓣和主动脉瓣的狭窄或关闭不全）深呼气时明显 Valsalva动作回心血量心排血量杂音。但梗阻性肥厚 性心肌病的杂音。 w运动杂音 心 脏 杂 音 临床意义 w听诊杂音对诊断与鉴别心血管疾病有重要 价值。 w有杂音不一定有心脏病；有心脏病不一定 有杂音。 w功能性杂音：只限于收缩期；心脏无 增大；杂音柔和、吹风样，2/6级；无 震颤。包括 生理性杂音；全身性疾病 血流动力学改变杂音；瓣膜相对关 闭不全或相对狭窄杂音。 w器质性杂音：杂音产生部位有器质性病变 。 功能性与器质性收缩期杂音的鉴别 鉴别点 功 能 性 器 质 性 年龄 部位 性质 持续时间 强度 震颤 传导 心脏 儿童、青少年多见 肺动脉瓣区、心尖 柔和、吹风样 短促 2/6级 无 局限 正常 不定 不定 粗糙、吹风样、高调 较长，常为全收缩期 3/6级 常伴有 传导较远而广泛 心房或心宜增大 收缩期杂音的临床意义 舒张期杂音的临床意义 收缩期舒张期 二尖瓣 三尖瓣 关闭不全狭窄 主动脉瓣 肺动脉瓣 狭窄关闭不全 Austin Flint杂音 w主动脉瓣关闭不全引起的二尖瓣相对狭窄， 出现的二尖瓣区舒张期杂音。 w与器质性二尖瓣狭窄的杂音相似，但不伴有 S1增强、开瓣音和震颤。 医德医风 1.不准收红包、回扣、请吃喝、请 娱乐。 2.不准酗酒，醉后要请示派班。 3.查房、看病，与病人交谈不准吸 烟。 4.不准坐病床，女病人检查需陪人，女 护士在场。 5.病人有知情权，不能搞善意谎言，如 ：癌症。 6.保护病人的隐私权。 7.安乐死，要你打一针，没有立法。 8.传染病报告时间，病历书写。死亡， 抢救记录时间按执业医生法。 9.如科室文娱晚会，少伴舞，请陪人 、病人都不许。 10.关爱病人，关心病人，衣要盖好， 防寒。 11.检查，治疗病人中不能接手机。 12.与考官、病人在沟通过程中，强调 和谐。 提问题： 1.脾大分几度？ 2.Traubes的意义？ 3.肠鸣音亢进的意义？ 4.移动性浊音的意义？ 5.卵巢囊肿与腹水的区别？ 6.大动脉出血的特点？ 7.下运动神经元损伤的表现？ 8.动脉杂音与静脉杂音的区别？ 9.房缺听诊的部位？ 10.脉压小的意义？ 11.震颤是否肯定有心脏病？ 12.心包积液叩诊的体征？ 13.梨形心的意义？ 14.怎样确定是舒张期的杂音？ 15.收缩期杂音3/6怎样确定？ 16.腹隆起的意义？ 17.脐静脉曲张可听到什么？ 18.炎性包块与肿瘤的区别？ 19.腹部脏器可摸到哪些？ 20.腹膜刺激征的意义？ 21.肝大、脾大与下垂怎样区别？ 22.胆囊大、质坚硬其意义？ 23.高血压，上下肢相差多少？ 24.瞳孔小，其意义? 25.左颈淋巴大意义？ 26.腹股沟淋巴大，全身浅淋巴大意义？ 27.甲亢有哪些意义？ 28.何谓冷结节？ 29.气管移位意义，判断？ 30.乳房肿块诊断？ 31.心、胸膜炎区别？ 32.胸腔积液、积气体征？ 33.胸廓扩张度？ 34.切口分类？ 35.判断肉芽组织是否正常？ 36 .破伤风预防？ 37.吸痰注意事项？ 38.判断胃管是否到胃内？ 39.洗胃注意事项？ 40.清创目的？ 41.脊柱伤的搬运原则? 42.清创最佳时间? 43.留置导尿管的指征? 44.男性导尿的注意事项? 45.导尿适应症? 46.腹水检查有哪些发现? 卫生部在2003年11月发布的突发公共卫生事件与传 染病疫情监测信息报告管理办法进行修订。修订后，对 重大传染病（疑似或确诊）病例，突发传染病暴发疫情的 发现责任报告时间，由原来的城镇2小时，农村6小时，统 一为2小时必须做出报告。 新修订的办法，对须在2小时内报告的重大传染 病的范围及内容均做出调整，将以前规定的“鼠疫、霍乱 、SARS、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携 带者或疑似病人”，更改为“鼠疫、霍乱、肺炭