外科其他疾病第三节毒蛇咬伤

1 第十四章 其他外科疾病 第三节 毒蛇咬伤 2 3 世界蛇类分布 剧毒蛇类主要分布在美洲、大洋洲 、非洲。 亚洲的毒蛇主要是眼镜蛇、眼镜王 蛇、各种海蛇、蝮蛇等。 4 在我国，分布的蛇类有200余种，目前已知有 毒蛇50余种，但对人体危害较大，有剧毒的毒蛇只 有10种，分别是眼镜蛇科的眼镜蛇、眼镜王蛇、银 环蛇、金环蛇；海蛇科的海蛇；蝰蛇科的蝰蛇，蝮 蛇科的蝮蛇、五步蛇、圆斑蝰蛇、竹叶青、烙铁头 等。 毒蛇咬伤人多发生于410月间。当毒蛇咬人 后，由毒腺分泌的蛇毒，经排毒导管、毒牙及伤口 ，沿淋巴血液循环扩散至全身，引起一系列中毒症 状。 中国的毒蛇分布 5 毒蛇分类及咬伤的症状： 神经毒银环蛇、金环蛇、海蛇 。 血循毒蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶 青蛇、烙铁头。 混合毒眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮 蛇。 病因病机 1.风毒 风毒偏盛，每多化火；火毒炽盛，极 易生风。风火相煽，则邪毒鴟张，必客于营血 或内陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状。 2.火毒 热盛肉腐，肉腐成脓，可见肿胀、坏 死、溃烂；火毒可耗血动血，破血妄行，致皮 下瘀斑及各种出血，继而热扰心神，烦躁不安 ，惊厥、昏迷等。 3.风火毒 风火相煽，则邪毒鴟张，可耗血动 血，出现溶血出血症状；热极生风，则有谵语 、抽搐等症状。 诊断 1.病史 （1）咬伤的时间 询问病人被蛇咬伤的具体日期、时间、治疗经 过，以估计蛇毒侵人人体的浅深程度。 （）咬伤的地点及蛇之形态 根据不同蛇类活动的地点结合患者 所诉蛇之形态，协助判断蛇之所属。如能带蛇前来就诊，诊断依 据则更为可靠。 （）咬伤的部位 注意蛇咬伤部位并与其他因皮炎、疖肿、外伤 所致的皮损区别开来。如病人神志不清，或有些蛇咬伤局部症状 不明显，往往不易分辨伤口准确部位，以致局部处理的不彻底。 此外还应了解局部伤口在自救互救过程中作过什么方式的处理， 均应特别注意。 （）宿因 应着重询问伤者是否有其他系统的慢性疾病史，特别 应询问是否有肝炎、肾炎、高血压、心脏病等。若合并这类疾病 ，往往预后不好。 诊断 2.症状 神经毒类症状： 局部症状：局部症状不明显，伤口出血很少或不出， 周围不红肿。所导向的淋巴结肿大和触痛； 全身症状：主要表现为神经系统受损害，多在咬伤后 小时出现症状。轻者有头晕、出汗、胸闷、四 肢无力等；严重者出现瞳孔散大、视物模糊、语言不 清、流涎、牙关紧闭、吞咽困难、昏迷、呼吸减弱或 停止、脉象迟弱或不整、血压下降，最后呼吸麻痹而 死亡。 *9 神 经 毒 类 毒 蛇 血液毒类症状： 局部症状：伤口剧痛、肿胀、起水疱，且迅速 向肢体近心端发展，伤口有血性液体渗出，或 出血不止，伤口周围皮肤青紫、瘀斑或血疱， 所属淋巴管、淋巴结发炎，有的伤口短期内坏 死形成溃疡； 全身症状：主要表现为血液系统受损害，有寒 战发热，全身肌肉酸痛，皮下或内脏出血（尿 血、血红蛋白尿、便血、觑血和吐血），继而 可以出现贫血、黄疽等；严重者可出现休克、 循环衰竭。 *11 血 循 毒 类 毒 蛇 *12 蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀 。 13 五步蛇咬伤 局部肿胀， 水泡，血泡 混合毒类症状： 局部症状：即感疼痛，且逐渐加重，伴有麻木 感，伤口周围皮肤迅速红肿，可扩展至整个肢 体，常有水疤，严重者伤口迅速变黑坏死，形 成溃疡，有相应的淋巴结肿大和触痛。 全身症状：主要表现为神经和血循环系统的损 害，出现头晕头痛，寒战发热，四肢无力，恶 心呕吐，全身肌肉酸痛，瞳孔缩小，肝大，黄 疽等，脉象迟或数；严重者可出现心功能衰竭 及呼吸停止。 *湖南中医药大学附二医院中医外科 教学系列课件 15 混 合 毒 类 毒 蛇 16 混合毒蛇咬伤： 皮肤迅速红肿、有水疱、变黑坏死、溃疡 *湖南中医药大学附二医院中医外科 教学系列课件 17 眼镜蛇咬伤患处溃疡 ： 鉴别诊断 一、无毒蛇咬伤 一般仅有多数细小呈弧形排 列的压痕，患部可有疼痛，但无麻木，肿胀不 甚，更无全身表现，经1-2天后疼痛完全消失 ，其牙痕小且排列整齐。 二、蜂蛰伤 局部红肿疼痛，多无全身症状， 数小时后自行消退。成群蜂蛰伤则可出血全身 症状。 三、蜈蚣咬伤 蜈蚣咬伤后两个瘀点，局部疼 痛较重，有肿胀，但肿势局限，无全身不适受 伤部位找不到牙痕。 19 怎么样判断是否被毒蛇咬伤了？ 20 毒蛇牙痕无毒蛇牙痕 急救治疗 阻断毒液扩散： 早期结扎，以能阻断淋巴液和静脉 血的回流但不妨碍动脉血流的松紧度， 立即于咬伤部位近心端5-10cm进行绑扎 ，每隔20分钟放松23分钟。在应用有 效的蛇药30分钟后可去掉绑扎。结扎后 即用冷开水、清水、肥皂水冲洗伤口。 如咬伤超过12h则无需绑扎。 *湖南中医药大学附二医院中医外科 教学系列课件 22 扩创排毒： 常规消毒后，沿牙痕纵行切开 1.5cm ，深达皮下，或做十字切口，然 后以 1：5000高锰酸钾溶液或3%双氧水 反复多次冲洗，但对血循毒已引起出血 不止的伤口则不宜扩创，以免发生出血 性休克。 *湖南中医药大学附二医院中医外科 教学系列课件 23 破坏蛇毒，保护创面： （1）烧灼、针刺、火罐排毒 在野外被毒蛇咬伤以后，可立即用火柴头个放在伤 口上点燃烧灼次，以破坏蛇毒。 出现肿胀时，可于手指蹼间（八邪穴）或足蹼间（八风穴 ），皮肤消毒后用三棱针或粗针头与皮肤平行刺人约1cm，迅速拔 出后将患肢下垂，并由近心端向远端挤压以排除毒液；但被蝰蛇 、尖吻蝮蛇咬伤时应慎用，以防出血不止。 民间常用拔火罐的方法吸除伤口内的血性分泌物，达到减 轻局部肿胀和蛇毒的吸收作用。 （2）封闭疗法 毒蛇咬伤后及早应用普鲁卡因溶液加地塞米松局部环封。 其方法是在0.25-0.5普鲁卡因溶液中，加入地塞米松5mg或胰蛋 白酶2000u ，在伤口周围与患肢肿胀上方寸处作深部皮下环封 。另病人发生尊麻疹过敏反应，可用异丙嗪25g肌肉注射。 (3)局部用药 经排毒方法治疗后，可用：5000呋喃西林溶液 或高锰酸钾溶液湿敷伤口，保持湿润引流，以防创口 闭合。同时可以用鲜草药外敷。外敷草药可分为两大 类，一是引起发泡草药，如生南星、野芋、鹅不食草 等，可选1-种捣烂，外敷伤处周围，以引发局部充 血、发疱，借以拔毒外出，对创口已溃烂者不宜使用 。另一类是清热解毒的草药，如半边莲、马齿觅、七 叶一枝花、八角莲、蒲公英、芙蓉叶等。 *湖南中医药大学附二医院中医外科 教学系列课件 25 辨证论治 原则：治蛇不泄，蛇毒内结，二便不 通，蛇毒内攻。 风毒证活血通络，驱风解毒717合剂1号 方（经验方） 火毒证泻火解毒，凉血活血黄连解毒汤 、犀角地黄汤合五味消毒饮加减 风火毒证清热解毒，凉血熄风717合剂 3号方（经验方） 蛇毒内陷清营凉血解毒清营汤 加减 外治 1.初起：被毒蛇咬伤后，应就地取材， 尽快结扎。同时可外敷清热解毒草药， 适用于肿胀较重者，可选择-2种捣烂 敷于伤口周围肿胀部位。 2.溃后：后期形成的蛇伤溃疡宜扩创引 流，用八二丹或九一丹药线引流，外敷 金黄膏。待脓净后，改用生肌玉红膏掺 生肌散外敷。 27 西医综合治疗： 1、抗蛇毒血清： 2、激素：肾上腺皮质激素的应用： 3、莨菪类药： 4、呼吸兴奋剂的应用： 5、抗生素和清热解毒中药： 6、破伤风抗毒素： 7、支持疗法 8、乌司他丁（天普洛安，Ulinastatin For Injection）:是一种蛋白酶抑制剂 28 抗毒血清治疗： 抗蛇毒血清特异性较高，疗效确切 ，越早应用，效果越好。但当脑、心、 肾等实质性器官已发生器质性改变时， 则效果欠佳。 一般注射 10ml，儿童与成人等量。 应先作过敏试验，若为阳性按脱敏法处 理，同时合用激素。 29 三、常见严重并发症处理 （一）神经毒类毒蛇咬伤致呼吸停止的 抢救 被神经毒素的毒蛇咬伤，易致外周性 呼吸麻痹，这种神经阻断是可逆的，只 要有效的维持与恢复呼吸功能，大多数 能恢复自主呼吸。凡被神经毒素的毒蛇 咬伤者，都应做好气管插管及用机械通 气的准备。 30 （二）、急性肾功能衰竭处理 1、碱化尿液 2、肾上腺皮质激素的使用 3、血透 4、严格控制补液量 5、利尿剂的使用 6、654-2的使用 7、中医药应用： 肾衰早期麻黄连翘赤小豆汤加减 肾衰少尿或无尿期五苓散加减或疏凿饮 子 肾衰后期多尿归脾汤合补中益气汤加减 31 （三）、循环衰竭的处理 1、保护心肌 2、维持血容量 3、使用血管活性药物 32 （四）、毒蛇咬伤致DIC的处理 弥散性血管内凝血:是多种原因致弥漫性微血 管内血栓形成，继之因凝血因子及血小板被大量 消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合征。 目前已知我国的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹叶青蛇 等毒蛇可引起DIC，而以五步蛇、蝰蛇的发生率 最高。主要临床表现是出血、微循环障碍、溶