感染性心内膜炎讲课课件

感染性心内膜炎感染性心内膜炎 （infective endocarditis IEinfective endocarditis IE） 定定 义义 心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。 特征性损伤特征性损伤-赘生物赘生物（vegetationvegetation） 赘生物赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内 含大量微生物和少量炎症细胞。含大量微生物和少量炎症细胞。 瓣膜瓣膜为最常受累部位。为最常受累部位。 分分 类类 （一）（一） 根据病程分类根据病程分类 感染性心 内膜炎 急性亚急性 中毒症状明显 病程进展迅速 ，数天至数周 引 起瓣膜破坏 感染迁移多见 主要为金黄色葡萄球菌 中毒症状轻 病程数周或数月 感染迁移少见 草绿色链球菌多见，其 次为肠为肠 球菌。 分分 类类 （二）（二） 另一种分另一种分类类类类 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 (NVE)(NVE) 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 (PVE)(PVE) 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 (PHIE)(PHIE) 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 发病机制发病机制-亚急性亚急性 占占2/32/3以上，最常见是以上，最常见是草绿色链球菌草绿色链球菌，其次，其次 为为D D族链球菌和表皮葡萄球菌。族链球菌和表皮葡萄球菌。 血流动力学因素，血流动力学因素，主要发生于主要发生于器器 质性心脏病质性心脏病的基础上，以的基础上，以心脏瓣心脏瓣 膜病膜病为主，先天性心脏病次之。为主，先天性心脏病次之。 非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物 发病机制发病机制-急性急性 尚不清楚尚不清楚 主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺部等病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺部等 部位的活动性感染灶部位的活动性感染灶 循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高 度侵袭性和粘附于内膜的能力度侵袭性和粘附于内膜的能力 病病 理理 心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散血源性播散 免疫系统激活免疫系统激活 临床表现临床表现 n n 发热：发热：最常见最常见 亚急性：起病隐匿，可全身不适，食欲不振，亚急性：起病隐匿，可全身不适，食欲不振， 弛张热弛张热（不超过（不超过3939），伴头痛、背痛、肌肉关），伴头痛、背痛、肌肉关 节痛；节痛； 急性：呈暴发性败血症过程，急性：呈暴发性败血症过程，高热寒战高热寒战，常，常突突 发心力衰竭发心力衰竭 n n 心脏杂音心脏杂音： 80 8085%85%的患者可闻及心脏杂音，的患者可闻及心脏杂音， 可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害 所致。所致。急性者更易出现杂音强度和性质的变化。 瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不 全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。 n n 周围体征周围体征 瘀点、指（趾）下线状出血、瘀点、指（趾）下线状出血、OslerOsler结节、结节、 RothRoth斑、斑、JanewayJaneway损坏损坏 Roth斑：为视网膜的卵 圆形出血斑，中心呈白 色，多见于亚急性 JenewayJeneway损害损害：为手掌：为手掌 和足底直径和足底直径1 14mm4mm的的 出血性红斑，主要见出血性红斑，主要见 于急性者。于急性者。 Osler结节：在指和 趾垫出现的豌豆大 的红或紫色痛性结 节，较常见于亚急 性者 动脉栓塞动脉栓塞 任何部位任何部位 常见于：脑、心、脾、肺、肾常见于：脑、心、脾、肺、肾 、肠系膜和四肢、肠系膜和四肢 感染的非特异性症状：感染的非特异性症状： 贫血、脾大、贫血、脾大、 部分杵状指（趾）部分杵状指（趾） 感染性心内膜炎的临床特征感染性心内膜炎的临床特征 症状症状 百分率百分率 体体 征征 百分率百分率 发热发热 80-8580-85 发热发热 80-9080-90 寒战寒战 42-75 42-75 杂音杂音 80-8580-85 出汗出汗 25 25 改变改变/ /新杂音新杂音 10-4010-40 厌食厌食 25-55 25-55 神经系统异常神经系统异常 30-4030-40 消瘦消瘦 25-35 25-35 栓塞栓塞 20-4020-40 不适不适 25-40 25-40 脾肿大脾肿大 15-5015-50 呼吸困难呼吸困难 20-40 20-40 杵状指（趾）杵状指（趾） 10-2010-20 咳嗽咳嗽 25 25 外周表现外周表现 中风中风 13-20 Osler13-20 Osler结节结节 7-107-10 头痛头痛 15-40 15-40 条纹状出血条纹状出血 5-155-15 恶心恶心/ /呕吐呕吐 15-20 15-20 瘀点瘀点 10-4010-40 肌痛肌痛/ /关节痛关节痛 15-30 Janeway15-30 Janeway结节结节 6-106-10 胸痛胸痛 8-35 8-35 视网膜病变视网膜病变/Roth/Roth点点 4-104-10 腹痛腹痛 5-155-15 背痛背痛 7-107-10 意识模糊意识模糊 10-2010-20 并发症并发症 n n 心脏并发症：心脏并发症：心力衰竭心力衰竭、心肌脓肿、急性、心肌脓肿、急性 心肌梗死、心肌炎、化脓性心包炎心肌梗死、心肌炎、化脓性心包炎 n n 细菌性动脉瘤：细菌性动脉瘤：多见亚急性病人多见亚急性病人 n n 迁移性脓肿：迁移性脓肿：急性病人急性病人 肝、脾、骨髓等肝、脾、骨髓等 n n 神经系统并发症：神经系统并发症：脑栓塞、脑细菌性动脉脑栓塞、脑细菌性动脉 瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓 性脑膜炎性脑膜炎 n n 肾脏并发症：肾脏并发症：大多有肾损害，包括肾动脉大多有肾损害，包括肾动脉 栓塞、肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿栓塞、肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿 实验室和其他检查实验室和其他检查 一、常规检验一、常规检验 （一）尿液（一）尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白常有显微镜下血尿和轻度蛋白 尿。肉眼血尿显示肾梗死；红细胞管型、蛋尿。肉眼血尿显示肾梗死；红细胞管型、蛋 白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。 （二）血液（二）血液 亚急性者正常色素型正常细胞亚急性者正常色素型正常细胞 性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。 急性者常有白细胞计数升高和明显核左移。急性者常有白细胞计数升高和明显核左移。 血沉均增快血沉均增快 二、免疫学检查二、免疫学检查 25%25%高免疫球蛋白血症，高免疫球蛋白血症，80%CIC80%CIC阳性阳性 三、血培养三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的是诊断菌血症和感染性心内膜炎的 最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1 1 小时采血小时采血1 1次共次共3 3次，每次采血次，每次采血10-20ml10-20ml作需作需 氧和厌氧培养，并且作药敏试验氧和厌氧培养，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药已用过抗生素者，停药2 27 7天后采血天后采血 四、四、X X线检查线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 五、心电图五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出经胸超声检查可诊断出50%-75%50%-75%的赘生物，经食管超的赘生物，经食管超 声可检出声可检出5mm5mm的赘生物，敏感性高达的赘生物，敏感性高达95%95%以上。赘生物以上。赘生物 10mm10mm时，易发生动脉栓塞时，易发生动脉栓塞 UCGUCG还可明确基础心脏病和心脏并发症还可明确基础心脏病和心脏并发症 感染性心内膜炎确诊感染性心内膜炎确诊 两项主要诊断标准两项主要诊断标准 一项主要诊断标准和三一项主要诊断标准和三 项次要诊断标准项次要诊断标准 五项次要诊断标准五项次要诊断标准 Duke Duke 主要诊断标准主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一两次血培养阳性，而且病原菌完全一 致致 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜 关闭不全关闭不全 Duke Duke 次要诊断标准次要诊断标准 基础心脏病或静脉滥用药物史基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温发热，体温3838 0 0C C 血管现象血管现象 栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以 及及JanewayJaneway损害损害 免疫反应免疫反应 肾小球肾炎、肾小球肾炎、OlserOlser结节、结节、RothRoth斑及类风湿因子斑及类风湿因子 阳性阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合感染性心内膜炎，超声心动图发现符合感染性心内膜炎， 但不符合主要诊断标准但不符合主要诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 亚急性亚急性 风湿热风湿热 血液病血液病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 结核结核 急性急性 败血症败血症 急性骨髓炎急性骨髓炎 急性关节炎急性关节炎 急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎 粟粒性结核粟粒性结核 治治 疗疗 A.A.抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗原则原则 B.外科治疗 A.A.抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗原则原则 早期用药早期用药 大剂量大剂量 长疗程，长疗程，疗程至少疗程至少6868周，周， 达体外有效杀菌浓度的达体外有效杀菌浓度的4848倍以上倍以上 联合用药联合用药 静脉给药静脉给药选用杀菌剂选用杀菌剂 病原菌不明时，急性者选用针对金葡菌、链球菌、病原菌不明时，急性者选用针对金葡菌、链球菌、 革兰氏阴性杆菌等广谱抗生素，亚急性者，选用针革兰氏阴性杆菌等广谱抗生素，亚急性者，选用针 对链球菌的抗生素对链球菌的抗生素 分离出病原微生物时，应作药敏试验，分离出病原微生物时，应作药敏试验，根据血培养根据血培养 和药敏试验结果选药和药敏试验结果选药 抗生素选择抗生素选择 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）（急性者的常见致病菌） 苯唑西林（苯唑西林（oxacillinoxacillin，新青，新青号）号） 如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林 如青霉素或头孢菌素无效者，可用万古霉素如青霉素或头孢菌素无效者，可用万古霉素 草绿色链球菌草绿色链球菌( (亚急性者的常见致病菌亚急性者的常见致病菌) ) 首选青霉素，首选青霉素，12001200万万 u u -1800-1800万万 u u /d/d，4-64-6周，可加用庆大周，可加用庆大 霉素或丁胺卡那霉素。青霉素过敏者选择头孢三嗪霉素或丁胺卡那霉素。青霉素过敏者选择头孢三嗪 真菌感染真菌感染 两性霉素两性霉素B B或氟康唑或氟康唑 B. 外科治疗疗 治疗原则 严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考 虑手术治疗 人工瓣膜置换术的适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭真菌心内膜炎；虽 充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复 复发；虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大 动脉栓塞，超声检查