眼科眼眶爆裂性骨折课件

BOFBOF Blowout /Blowin FractureBlowout /Blowin Fracture 历史历史 18441844年，年，MackenzieMackenzie首先提出这个概念首先提出这个概念 19571957年，年，SimthSimth和和ReganRegan命名为爆裂性骨折命名为爆裂性骨折 是指眶部挫伤所致的眶壁骨折，眶缘完整，是指眶部挫伤所致的眶壁骨折，眶缘完整， 软组织嵌顿以及典型临床症状的一种单纯的软组织嵌顿以及典型临床症状的一种单纯的 眼眶外伤病症。眼眶外伤病症。 （合并眶缘骨折，则称为复合性骨折）（合并眶缘骨折，则称为复合性骨折） 宋国祥：眼眶病学，宋国祥：眼眶病学，P399.P399. 机制机制 眶内流体压力学说眶内流体压力学说：外力作用于眶前部软组：外力作用于眶前部软组 织，致眶内压力突然增高，一部分被眶内软织，致眶内压力突然增高，一部分被眶内软 组织吸收，按液压传递原则，眶内压力导致组织吸收，按液压传递原则，眶内压力导致 眶壁最薄弱部位发生骨折。眶壁最薄弱部位发生骨折。 眶底扣压力学说眶底扣压力学说：眶缘受钝物冲击时，眶底：眶缘受钝物冲击时，眶底 骨质和骨膜向后移位、变形，发生眶底线状骨质和骨膜向后移位、变形，发生眶底线状 骨折和骨膜撕裂，同时将软组织嵌入。外力骨折和骨膜撕裂，同时将软组织嵌入。外力 消失后，眶底骨质很快复位，而软组织复位消失后，眶底骨质很快复位，而软组织复位 相对缓慢，导致软组织嵌入骨折处或嵌入上相对缓慢，导致软组织嵌入骨折处或嵌入上 颌窦、筛窦颌窦、筛窦 症状和体征：下壁骨折症状和体征：下壁骨折 1616岁以下下壁骨折（眶下沟处）多见。虽岁以下下壁骨折（眶下沟处）多见。虽 然内壁薄，但年龄小，眶内壁富有弹性，然内壁薄，但年龄小，眶内壁富有弹性， 外力作用时易变形而不骨折。外力作用时易变形而不骨折。 复视及眼球运动障碍复视及眼球运动障碍 眼球内陷、眼球突出、眼位低眼球内陷、眼球突出、眼位低 眶下神经知觉丧失眶下神经知觉丧失 眶内气肿、眼部损伤、鼻出血眶内气肿、眼部损伤、鼻出血 症状和体征：内壁骨折症状和体征：内壁骨折 成人内壁弹性减弱，薄，平均成人内壁弹性减弱，薄，平均0.2-0.4mm0.2-0.4mm 。眶下壁：。眶下壁：0.5-1mm0.5-1mm。 复视及眼球运动受限复视及眼球运动受限 眼球内陷眼球内陷 脑脊液漏脑脊液漏 鼻出血鼻出血 治疗之保守篇治疗之保守篇 早期，无眼外肌嵌顿，激素减轻水肿和炎症反应治早期，无眼外肌嵌顿，激素减轻水肿和炎症反应治 疗，以减少将来可能出现的粘连。疗，以减少将来可能出现的粘连。 止血剂和维生素的应用，减少组织出血，对挫伤引止血剂和维生素的应用，减少组织出血，对挫伤引 起的运动神经暂时麻痹的恢复有促进作用。还可以起的运动神经暂时麻痹的恢复有促进作用。还可以 使用脱水剂。使用脱水剂。 用药同时，功能训练，向眼外肌运动受限方向转动用药同时，功能训练，向眼外肌运动受限方向转动 ，每日三次，每次，每日三次，每次100100下。或缝合肌腱反复牵拉，下。或缝合肌腱反复牵拉， 有相当部分病例可以恢复。有相当部分病例可以恢复。 如此治疗如此治疗7-147-14天仍不恢复，可考虑手术。有的认为天仍不恢复，可考虑手术。有的认为 ，水肿消退期为，水肿消退期为7 7天，天，7 7天之后仍复视，即可手术，天之后仍复视，即可手术， 再推迟，组织纤维化，并发症多。也有人报道，训再推迟，组织纤维化，并发症多。也有人报道，训 练练3-53-5周仍有恢复。周仍有恢复。 治疗之手术篇治疗之手术篇 手术指征：眼球凹陷、复视。一个是美容手术指征：眼球凹陷、复视。一个是美容 方面，一个是功能方面。方面，一个是功能方面。 1.1.眼球运动明显障碍，复视范围较大；眼球运动明显障碍，复视范围较大； 2.2.眼球内陷明显，影响外观；眼球内陷明显，影响外观； 3.3.牵拉试验阳性，无恢复趋势；牵拉试验阳性，无恢复趋势； 4.CT4.CT证实有眼外肌嵌顿，以及较大的眶内证实有眼外肌嵌顿，以及较大的眶内 容疝出。容疝出。 术前准备之阅片术前准备之阅片 冠状位，对于分析四个壁骨折都有用处。冠状位，对于分析四个壁骨折都有用处。 但是对内壁骨折的立体概念显然不如水平但是对内壁骨折的立体概念显然不如水平 位。水平位通过观察额窦和上颌窦也能分位。水平位通过观察额窦和上颌窦也能分 析上壁和下壁。析上壁和下壁。 特别是冠状位片，不能满足于看到哪个壁特别是冠状位片，不能满足于看到哪个壁 骨折。虽然冠状位的立体感不好，但是可骨折。虽然冠状位的立体感不好，但是可 以通过对比双侧骨缘相对位置以及层面与以通过对比双侧骨缘相对位置以及层面与 眼球赤道部的相对位置来判断除了骨折深眼球赤道部的相对位置来判断除了骨折深 度外，是否还有骨折移位。度外，是否还有骨折移位。 眶下缘骨折下移位和后移位。在 一个双侧对 称的正位片，左侧 眶下缘出现在右侧的靠后的层 面，说明左侧眶下缘比右侧的 后移位了。正确而详细 的分析骨 折，有助于顺利而成功的手术。 不要仅满 足于会看哪个壁骨折， 骨折靠内还是靠外，骨折大约多 深。 这个层面说明了眶下壁 的错位，内侧骨折片下 移位和后移位，下方的 眶内软组织嵌塞于下壁 骨折缝隙中，其右侧的 水平的骨折片还在正常 位置。 术前检查之感觉异常术前检查之感觉异常 一定要查患者眶周皮肤感觉有无麻木，以一定要查患者眶周皮肤感觉有无麻木，以 及感觉麻木的范围。最好能准确定位出神及感觉麻木的范围。最好能准确定位出神 经损伤在哪一支。经损伤在哪一支。 未必有治疗意义，但能显示一个人的分析未必有治疗意义，但能显示一个人的分析 能力和观察细微处的功力。能力和观察细微处的功力。 这是一个很好的习惯问题。对别的问题可这是一个很好的习惯问题。对别的问题可 能就有决定性的意义了。能就有决定性的意义了。 再就是分析是挫伤损伤，还是骨折嵌顿。再就是分析是挫伤损伤，还是骨折嵌顿。 有无恢复可能。有无恢复可能。 三叉神经 眼支：经海绵窦侧壁分 出以下三支，分别经眶 上裂入眶 上颌支下颌支 泪腺神经：沿外直肌上缘 向前，分布于泪腺、上下 睑外侧皮肤及外侧结膜 额神经：入眶后，沿眶顶 向前，分出以下两个分支 鼻睫神经：经眶内壁，穿 过筛后、筛前孔，分布于 额窦、筛窦、蝶窦和鼻腔 粘膜 眶上神经：经眶上切迹分 布于上眼睑及额、顶部皮 下 滑车上神经：分布于眼睑 内侧、眶内上缘及内侧结 膜 在眶内分出睫状神经节的 感觉根、睫状长神经。终 末支为滑车下神经 解剖之眼眶大体解剖之眼眶大体 眼眶容积眼眶容积33ml33ml；前部开口宽；前部开口宽4cm4cm、高、高3.5cm3.5cm；最；最 大径位于眶缘后大径位于眶缘后1cm1cm；两侧眶内壁距离；两侧眶内壁距离2.5cm2.5cm； 自前泪嵴至视神经管眶口前端约自前泪嵴至视神经管眶口前端约4.5-5cm4.5-5cm；眶外；眶外 壁自眶缘至眶上裂距离壁自眶缘至眶上裂距离4cm4cm； 眶上切迹：眶上缘内眶上切迹：眶上缘内1/31/3交界处。从泪前嵴到筛交界处。从泪前嵴到筛 前孔前孔24mm24mm，筛前孔至筛后孔，筛前孔至筛后孔12mm12mm，筛后孔至，筛后孔至 视神经孔前端视神经孔前端6mm6mm。眶下裂前端距眶底前缘约。眶下裂前端距眶底前缘约 2cm2cm。眶外结节位于外缘后。眶外结节位于外缘后5mm5mm，是外直肌制，是外直肌制 止韧带、眼球悬韧带、睑外侧韧带和提上睑肌腱止韧带、眼球悬韧带、睑外侧韧带和提上睑肌腱 膜等组织的附着点。膜等组织的附着点。 解剖之神经系统解剖之神经系统 眶下裂有三叉神经上颌支、颧神经、蝶腭神经节的眶眶下裂有三叉神经上颌支、颧神经、蝶腭神经节的眶 支及眼下静脉至翼丛的吻合支经过。支及眼下静脉至翼丛的吻合支经过。 眶上裂在总腱环之上的有滑车神经、额神经、泪腺神眶上裂在总腱环之上的有滑车神经、额神经、泪腺神 经、眼上静脉及泪腺动脉返支，经总腱环之内或外直经、眼上静脉及泪腺动脉返支，经总腱环之内或外直 肌二头之间的自上向下依次为动眼神经上支、鼻睫神肌二头之间的自上向下依次为动眼神经上支、鼻睫神 经、睫状神经交感根、动眼神经下支及外展神经。有经、睫状神经交感根、动眼神经下支及外展神经。有 时最下为眼下静脉。时最下为眼下静脉。 运动神经自肌锥面，直肌前运动神经自肌锥面，直肌前2/32/3与后与后1/31/3交点处进入肌交点处进入肌 腹。上斜肌起自视神经孔内上方的蝶骨体，沿眶内壁腹。上斜肌起自视神经孔内上方的蝶骨体，沿眶内壁 的上方向前，通过滑车，向后外反折，止于眼球赤道的上方向前，通过滑车，向后外反折，止于眼球赤道 部外后方。滑车神经自眶骨面进入肌腹。下斜肌起自部外后方。滑车神经自眶骨面进入肌腹。下斜肌起自 眶底的前内侧，恰在鼻泪管上口后外方，向后外行，眶底的前内侧，恰在鼻泪管上口后外方，向后外行， 在下直肌下方止于眼球后外部，动眼神经下支自下直在下直肌下方止于眼球后外部，动眼神经下支自下直 肌外缘进入下斜肌。肌外缘进入下斜肌。 解剖之血管系统解剖之血管系统 眼动脉起自颈内动脉，在视神经下方硬脑膜下间隙，通过视眼动脉起自颈内动脉，在视神经下方硬脑膜下间隙，通过视 神经管，到达眶尖，穿出硬脑膜，向外、上、内绕过视神经神经管，到达眶尖，穿出硬脑膜，向外、上、内绕过视神经 ，在其内上方前行。入眶后分出视网膜中央动脉、泪腺动脉，在其内上方前行。入眶后分出视网膜中央动脉、泪腺动脉 、睫状后动脉、肌支、筛前筛后动脉和眶上动脉。、睫状后动脉、肌支、筛前筛后动脉和眶上动脉。 视网膜中央动脉沿视神经下方前行，距眼球视网膜中央动脉沿视神经下方前行，距眼球8-10mm8-10mm处进处进 入视神经，分布于视网膜。入视神经，分布于视网膜。 泪腺动脉起自眶尖，沿外直肌上缘向前，先分出回返支，泪腺动脉起自眶尖，沿外直肌上缘向前，先分出回返支， 经眶上裂至颅内，与脑膜中动脉吻合。主干进入泪腺，终末经眶上裂至颅内，与脑膜中动脉吻合。主干进入泪腺，终末 支穿过泪腺及眶隔，分布于上下睑外侧皮下组织。支穿过泪腺及眶隔，分布于上下睑外侧皮下组织。 睫状后动脉以睫状后动脉以2 2、3 3支主干起自眼动脉，平行于视神经前行支主干起自眼动脉，平行于视神经前行 ，至眼球后极部分分为，至眼球后极部分分为10-2010-20支，围绕视神经穿过巩膜进入支，围绕视神经穿过巩膜进入 眼内。其中两支为睫状后长动脉，其余为睫状后短动脉。眼内。其中两支为睫状后长动脉，其余为睫状后短动脉。 手术之相关问题：原则手术之相关问题：原则 尽可能保持术野无血或很少出血状态下手术：止尽可能保持术野无血或很少出血状态下手术：止 血、控制性低血压。血、控制性低血压。 适当暴露和直视下操作：放大镜、助手、眼球牵适当暴露和直视下操作：放大镜、助手、眼球牵 拉要每拉要每5 5分钟左右放松一次。分钟左右放松一次。 尽可能安全无损伤性组织操作同时兼顾经非病理尽可能安全无损伤性组织操作同时兼顾经非病理 性组织平面进入：尽可能贴近肿瘤包膜，又要防性组织平面进入：尽可能贴近肿瘤包膜，又要防 止将肿瘤弄破。比如多形性腺瘤的囊内摘除。止将肿瘤弄破。比如多形性腺瘤的囊内摘除。 适当的术后引流：有时术后缝合睑裂是必要的，适当的术后引流：有时术后缝合睑裂是必要的， 术后加压过紧也是危险的。术后水肿一般在术后加压过紧也是危险的。术后水肿一般在24-24- 4848小时后减轻。小时后减轻。 术前准备术前准备 因眶壁骨折后眶内与副鼻窦沟通，术前半因眶壁骨折后眶内与副鼻窦沟通，术前半 小时可给予左氧氟沙星小时可给予左氧氟沙星0.2 ivdrip st0.2 ivdrip st以预防以预防 感染。感染。 手术入路之睫毛下手术入路之睫毛下2mm2mm皮肤入路皮肤入路 ： A A：在皮肤和肌肉之间切开达眶下缘：在皮肤和肌肉之间切开达眶下缘皮肤层皮肤层 太薄，易穿孔引起瘢痕，或愈合后皮肤色泽发黑太薄，易穿孔引起瘢痕，或愈合后皮肤色泽发黑 。 B B：同切口相同水平处切开肌肉，达眶隔及眶缘：同切口相同水平处切开肌肉，达眶隔及眶缘 眶隔易穿破，致脂肪脱出。眶隔易穿破，致脂肪脱出。 C C：两种切法联合，切开皮肤后在其下几毫米处：两种切法联合，切开皮肤后在其下几毫米处 切开肌肉达眶缘，切口呈梯状切开肌肉达眶缘，切口呈梯状梯形分离，使梯形分离，使 轮匝肌深层仍保留在睑板上，有助于维持眼睑的轮匝肌深层仍保留在睑板上，有助于维持眼睑的 位置及其与眼球的附着。位置及其与眼球的附着。 手术入路之外眦切开联合下穹隆结膜入路手术入路之外眦切开联合下穹隆结膜入路 ： 暴露眶底和眶下缘最常用的手术入路。暴露眶底和眶下缘最常用的手术入路。 分眶隔前或眶隔后两种方式入路。分眶隔前或眶隔后两种方式入路。 眶隔后入路更直接，易于操作。眶脂肪对眶隔后入路更直接，易于操作。眶脂肪对 术野干扰少，常联合外眦切开，扩大术野术野干扰少，常联合外眦切开，扩大术野 。 BlowBlowinin，术中要求患眼比健眼高，术中要求患眼比健眼高1-2mm1-2mm ，给组织水肿的消退留余地。但眶压高，给组织水肿的消退留余地。但眶压高， 对视力有潜在威胁。所以适可而止。双眼对视力有潜在威胁。所以适可而止。双眼 对称或者稍微高一点点就可