急性胰腺炎的护理---梁爽课件

急性胰腺炎的护理 消化内科 梁爽 急性胰腺炎的定义 急性胰腺炎的病因及发病机制 急性胰腺炎的临床表现 急性胰腺炎的并发症及治疗 4 1 2 3 急性胰腺炎（acutepancreatitis） 5 急性胰腺炎护理及健康指导 一、急性胰腺炎的定义 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引 起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反 应。 多见于青壮年，女性高于男（约2:1），急性出血坏死 型约占2.412，其病死率很高，达2040%。 一、急性胰腺炎的定义 按病变不同性质，本病可分为急性水肿型胰腺炎及急性出血坏死型 胰腺炎两型。 1急性水肿型 亦称间质型。此型较多见，占90以上。病变可累 及部分或整个胰腺，以尾部为多见。胰腺肿大变硬，组织学检查间 质中有充血、水肿和炎细胞浸润，可发生轻微的局部脂肪坏死，但 无出血。 2.急性出血坏死型 此型少见。胰腺肿大变硬，腺泡及脂肪组织坏 死以及血管坏死出血是本型的主要特点。肉眼可见胰腺内有灰白色 或黄色斑块的脂肪组织坏死病变，出血严重者，则胰腺呈棕黑色并 伴有新鲜出血。脂肪坏死可累及肠系膜、大网膜后组织等。组织学 检查见胰腺坏死病变呈间隔性小叶周围分布，坏死灶外周有炎性细 胞包绕。常见静脉炎、淋巴管炎和血栓形成。此外尚可有胰腺脓肿 、假性囊肿等。 1.胆道疾病 Contents 由为我国最常见的病因占5080，据统计约三分之二人群中 胆总管和胰管共同汇合于乏特氏壶腹，汇合后进入十二指肠， 胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗 阻，加之胆囊收缩，胆管内压力升高，胆汁通过共同通道反流 入胰管，激活胰酶原，导致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外 胆石、胆道感染等疾病尚可造成Oddi括约肌功能障碍，引起十 二指肠液反流入胰管，激活胰腺消化酶诱发急性胰腺炎。于胆 道蛔虫、乏特壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等导致胆汁 反流。如胆管下端明显梗阻，胆道内压力甚高，高压的胆汁逆 流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎 。 二、急性胰腺炎的病因及发病机制 本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因与过多饮 酒、胆管内的胆结石等有关。 2胰管梗塞 Contents 因蛔虫、结石、水肿、肿瘤或痉挛等原因可使胰管阻塞，胰液 排泄受阻，当暴饮暴食胰液分泌过多时，胰腺内压力增高，致 使胰泡破裂，胰酶原进入间质，被组织液激活引起本病。 二、急性胰腺炎的病因及发病机制 3.十二指肠乳头邻近部病变 如十二指肠憩室炎、球部溃疡并发炎症、肠系膜上动脉综合征 等常有十二指肠内压力增高及Oddi括约肌功能障碍，致十二指 肠液反流入胰管引起胰腺炎。 4.酗酒和暴饮暴食 是西方国家的主要病因。乙醇可引起Oddi括约肌痉挛，同时乙 醇兴奋迷走神经，使胃泌素，胰泌素和胆囊收缩分泌，这三种 激素均促使胰腺外分泌旺盛，由于胰管引流不畅，造成胰液在 胰胆管系统压力增高并郁积，致使高浓度的蛋白酶排泄障碍， 最后导致胰腺泡破裂而发病。 二、急性胰腺炎的病因及发病机制 5.手术与损伤 5.手术与损伤 Contents 胃、胆道等腹腔手术，腹部钝伤挤压胰实质，或逆行胰胆管造 影注射造影剂过多或压力过高时，也可引起胰腺炎。 二、急性胰腺炎的病因及发病机制 6.其他 Contents 高钙血症与甲状旁腺机能亢进可诱发急性胰腺炎。其原因可能 为血清钙升高导致钙在碱性胰液中沉淀形成结石，甲状旁腺激 素直接影响胰腺或钙的代谢，可促使胰蛋白酶原转变为胰蛋白 酶。药物中 如肾上腺糖皮质激素、噻嗪类等可使胰液的分泌及 粘稠度增加。某些传染性疾病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎等 可伴有胰腺炎。其他尚有遗传因素或原因未明的特发性胰腺炎 。 二、急性胰腺炎的病因及发病机制 症状 Title in here 2.发热 三、急性胰腺炎的临床表现 3.恶心、呕 吐与腹胀 4.黄疸 5.休克 1.腹痛 临床症状： 为本病的主要症状，大多为突然发 作，常于饱餐和饮酒后12小时发 病，疼痛为持续性，有阵发性加剧 ，呈纯痛、刀割样痛或绞痛，常位 于上腹或左上腹，亦有偏右者，可 向腰背部放散，仰卧位时加剧，坐 位或前屈位时减轻。当有腹膜炎时 ，疼痛弥漫全腹。少数老年体弱患 者可无腹痛或疼痛极轻微。 1.腹痛 三、急性胰腺炎的临床表现 临床症状： 由于胰腺大量炎性渗出，以致胰腺的 坏死和局限性脓肿等，可出现不同程 度的体温升高。若为轻型胰腺炎，一 般体温在39以内，35天即可下降 。而重型胰腺炎，则体温常在39 40，常出现谵妄，持续数周不退， 并出现毒血症的表现。 2.发热 三、急性胰腺炎的临床表现 临床症状： 起病时有恶心、呕吐、有时较频繁， 呕吐物为当日所进食物，剧烈者可吐 出胆汁或咖啡渣样液，多同时伴有腹 胀。出血坏死型伴麻痹性肠梗阻则腹 胀显著。 3.恶心、呕吐 与腹胀 三、急性胰腺炎的临床表现 临床症状： 较少见，于发病后第23天可出现轻 度黄疸，数天后即消退，此系胰头部 水肿压迫胆总管引起，亦可因并发胆 管结石或感染所致。 4.黄疸 三、急性胰腺炎的临床表现 临床症状： 仅见于急性出血坏死型胰腺炎。休克 可逐渐发生或突然出现。休克的原因 除呕吐使大量的消化液丧失，或麻痹 性肠梗阻时大量消化液积于肠腔、腹 腔及胰腺后间隙造成低血容量外，血 管通透性增加，周围血管扩张，大量 的渗血、出血可使循环血容量更为不 足。此外胰腺还可能分泌一种抑制心 肌的多肽亦与休克有关 5.休克 三、急性胰腺炎的临床表现 患者体征较轻，可有腹胀及上腹部压痛， 无腹肌紧张及反跳痛，压痛往往与腹痛程 度不相称。急性水肿型 Content Title 三、急性胰腺炎的临床表现 体征： 出血坏死型 患者上腹压痛显著，出现腹膜炎时，压痛 可遍及全腹，并有肌紧张及反跳痛；并发 肠麻痹时则明显腹胀，肠鸣音减少而弱。 胸腹水，呈血性或紫褐色，淀粉酶浓度显 著增高。低血钙的发生是由于脂肪坏死时 分解的脂肪酸与钙形成脂肪酸钙所致。 胁腹皮肤呈灰紫斑（GreyTurner征）或脐周皮肤青紫（ Cullen 征） Content Title 三、急性胰腺炎的临床表现 体征：严重病例渗出物透过腹膜后途径渗入腹壁，可见胁腹皮肤 呈灰紫斑（GreyTurner征）或脐周皮肤青紫（Cullen 征）。 Cullen征 Description of the contents 门脉高压 少数可因胰腺纤维化或假 性囊肿挤压脾静脉形成血 栓，而出现节段性门静脉 高压等症状。 Text in here 1.局部并发症 假性囊肿 多在病后34周形成，系胰腺 组织经胰酶消化坏死后液化或 脓肿内容物与胰管相通排出所 致，多位于胰腺体尾部，囊壁 为坏死、肉芽及纤维组织而无 上皮覆盖。囊壁破裂或有裂隙 ，是产生胰源性腹水的主要原 因。 胰腺脓肿 一般在起病后23周，因 胰腺及胰周组织坏死继发 细菌感染而形成脓肿，此 时患者高热不退，持续腹 痛，上腹可扪及包块。 四、急性胰腺炎的并发症及治疗 Description of the contents Text in here 2.全身并发症 造成多脏器功能障碍 ，如成人呼吸窘迫综合 征（ARDS）、肾功衰竭 、心律紊乱或心力衰竭 、败血症、肺炎、糖尿 病、血栓性静脉炎及弥 漫性血管内凝血等，死 亡率极高。 急性出血坏死型 除胰组织局部出血 、坏死。 四、急性胰腺炎的并发症及治疗 Description of the contents Text in here 3.实验室检查及其他检查 生化检查及其他 血糖升高，多为暂时性，其发 生与胰岛细胞破坏，胰岛素释 放减少，胰高血糖素增加及肾 上腺皮质的应激反应有关。出 血坏死型血钙降低，低于 1.75mmol/L提示预后不良，15 20的病例血清甘油三酯增 高。如患者发生低氧血症。即 动脉血氧分压少于7.98kpa（ 60mmHg），则需注意并发成人 呼吸窘迫综合征。心电图检查 可见ST波的异常改变。 .淀粉酶测定 血淀粉酶一般在发病后八小时开始升 高，4872小时后下降，35天内恢 复正常。正常血清淀粉酶为40180苏 氏单位。血清淀粉酶超过500苏氏单位 有重要诊断价值。其他疾病如急性胆 囊炎、胆石症、胃穿孔、肠梗阻等血 淀粉酶也可升高，但一般不超过500单 位。血淀粉酶升高程度与病情轻重并 不一致，急性水肿型可以明显升高， 而出血坏死型可正常或降低。尿淀粉 酶在发病后812小时开始升高，维持 时间较长，连续增高时间可达12周 ，因此适用于就诊较晚的病例。正常 尿淀粉酶为80300苏氏单位小时， 超过300单位小时有诊断价值。胰原 性胸腹水的淀粉酶含量明显增高。 四、急性胰腺炎的并发症及治疗 Description of the contents Text in here 3.实验室检查及其他检查 血清正铁血白蛋白 急性胰腺炎时，血中胰蛋白酶 活力升高，此酶可分解血红蛋 白产生正铁血红素，后者与白 蛋白结合成正铁血白蛋白，故 血中正铁血白蛋白常为阳性。 本项检测最早在发病后12小时 内即可呈阳性，于46天达高 峰，曾被用以鉴别水肿型和出 血坏死型胰腺炎，但特异性不 强，且假阳性多，故仅有参考 价值。 血清脂肪酶测定 3.血清脂肪酶测定 此酶较尿淀粉酶 升高更晚，常在起病后4872小时开 始增高，可持续12周。对就诊较晚 的病例诊断有一定的价值。正常值为 0.20.7单位，急性胰腺炎时常超 过1.5单位。 四、急性胰腺炎的并发症及治疗 X线、B超、CT、SAP X 线： 横结肠、胃充气扩张、肠麻痹、 胸膜反应、胸 腔积液、左膈肌抬高 B 超 ： 胰腺肿大、胰管扩张、胰周积液、胆结石 等 CT: MAP：弥漫性肿大、密度不均、边界模糊 SAP：在 肿大的胰腺内出现低密的透亮区，增强后更明显。 动态增强CT扫描对SAP的诊断、治疗及预后均有价值。 内科治疗 中医中 药治疗 外科治疗 达到治疗急性胰腺炎的目的。 4.急性胰腺炎的治疗 四、急性胰腺炎的并发症及治疗 内科治疗 （一）抑制胰腺分泌、降低胰管内压、减少胰液外渗。 1.禁食及胃肠减压 食物及胃液进入十二指肠可刺激胰腺分泌，故疼痛明显的 患者一般需禁食13天，病情重者除延长禁食时间外，还 须胃肠减压。 2.应用抑制胰腺分泌的药物 （1）抗胆碱能药物 阿托品0.5mg，肌肉注射，每6小 时一次。安胃灵2mg ，肌肉注射，每6小时一次。普 鲁本辛15-45mg ， 口服或肌注，每日3次。乙酰唑胺 0.25-0.5g，口服，每日23次，此药乃碳酸酐酶抑制剂， 使碳酸氢钠合成减少，从而减少胰腺水分和碳酸氢钠，可 降低胰管压力。 4.急性胰腺炎的治疗 四、急性胰腺炎的并发症及治疗 内科治疗 （2）H2受体拮抗剂 抑制胃肠分泌，降低胃酸，间接抑 制胰腺分泌。甲氰咪胍0.4g或雷尼替丁0.15g静脉点滴， 每日12次。 （3）胰蛋白酶抑制剂 仅适用于出血坏死型胰腺炎的早 期。如Iniprol24万单位静脉滴注每日12次。抑肽酶（ Trasylol）10万单位静脉滴注每日12次。第一天1030 万单位，以后逐渐减量，连用12周，可在午前后各给半 量，重病人须连用2周。 （二）解痉止痛 在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶(杜冷丁)。不推荐应 用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，6542等，因前 者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。 4.急性胰腺炎的治疗 四、急性胰腺炎的并发症及治疗 内科治疗 1.杜冷丁 50100mg肌注，为防止Oddi括约肌痉挛可与 阿托品合用，多用于疼痛剧烈者，必要时可每68小时应 用一次。 2.硝酸甘油片 0.6mg 舌下含化，有缓解胆管和括约肌痉 挛的作用。 3.异丙嗪 2550mg肌注，可加强镇静剂效果。 4.1普鲁卡因 3050ml加入生理盐水或葡萄糖水500ml 液中，静脉滴注，对顽固腹痛可有显著效果。 （三）抗生素 急性水肿型胰腺炎虽为化学性炎症，但早期给予广谱抗生 素，可防止继发感染，缩短病程，减少并发症。常用青霉 素、庆大霉素、氨苄青霉素与氯霉素等。出血坏死型应加 大剂量。 4.急性胰腺炎的治疗 四、急性胰腺炎的并发症及治疗 内科治疗 （四）抗休克及纠正水电解质平衡失调 应积极补充体液及电解质（钾、镁、钠、钙离子）以维持 有效血循环量。持续胃肠减压时，尚需补足引流的液量， 对休克患者可酌情予以输全血、或血浆代用品，必要时加 用升压药物。 （五）其他 有血糖升高者可给予小剂量胰岛素治疗，在 急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌 情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200300gmg 或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴注。并发腹膜炎时 多主张采用腹膜透析治疗，可以彻底清除炎性渗液及坏死 组织，使死亡率明显下降。 4.急性胰腺炎的治疗 四、急性胰腺炎的并发症及治疗 中医中 药治疗 可采用清胰汤加减。清胰汤主要成份为：柴胡、黄 连、黄芩、木香、白芍、大黄粉（后下）、芒硝。 4.急性胰腺炎的治疗 四、急性胰腺炎的并发症及治疗 外科治疗 急性胰腺炎内科治疗无效并出现以下情况者可考虑 手术治疗。 （一）诊断不能肯定，且不能排除其他急腹症者； （二）伴有胆道梗阻，需要手术解除梗阻者； （三）并发胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者； （四）腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者。 1.常见护理诊断 疼痛 体温过高 自理缺陷 焦虑/恐惧 四、急性胰腺炎的护理及健康指导 与胰腺及其 周围组织炎 症有关 与胰腺坏死 、继发感染 有关 与患者身体 虚弱有关 与对疾病缺 乏认识有关 1.常见护理诊断 有体液不 足的危险 有管路滑 脱的危险 有药液外 渗的危险 有跌倒坠 床的危险 四、急性胰腺炎的护理及健康指导 与禁食、呕 吐、腹泻有 关 与留置胃管 有关 与患者输注 高渗药危险 物有关 与患者身体 虚弱有关 观察腹痛的部位、性质及持续时间 让病人严格禁食、禁饮1-3天，明显腹 胀者行胃肠减压，做好口腔护理； 告知病人绝对卧床休息，协助病人取 舒适体位； 遵医嘱给予解痉止痛药，注意观察 止痛效果。 四、急性胰腺炎的护理及健康指导 2.常见护理措施 疼痛 监测病人体温变化，高热时可物理 降温； 定期给病室进行空气消毒，协助病人做 好个人清洁 遵医嘱使用抗生素； 四、急性胰腺炎的护理及健康指导 2.常见护理措施 高热 将常用物品放至患者伸手可触处； 嘱患者留陪人； 护士勤巡视病房，及时发现患者所 需，并帮其解决； 四、急性胰腺炎的护理及健康指导 2.常见护理措施 自理缺陷 教会患者使用床旁呼叫器。 入院时做好入院宣教，主动热情与患者 及其家属沟通、交流，介绍病区环境、 经管医生、责任护士等，让患者及家属 尽快融入环境中，以消除陌生感； 做好心理护理，使患者树立增强战胜疾 病的信心。 主动与患者家属接触、沟通，做好家属的 思想工作，同时在生活上给予患者细致的 照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理 的意义及配合要点，争取家属的支持及患 者的积极配合； 四、急性胰腺炎的护理及健康指导 2.常见护理措施 焦虑/恐惧 观察患者有无脱水症状，积极补液 ，观察胃液颜色、性质，记录24小 时出入量，每日或不定期的检查 血、尿淀粉酶及血清电解质等各项 指标； 注意观察