小儿腹泻陈吉庆课件

小儿腹泻 江苏省人民医院儿科 陈吉庆 小儿腹泻小儿腹泻 infantile diarrheainfantile diarrhea 定义：小儿腹泻是一组由多病 原、多因素引起的以大便次数 增多和大便性状改变为特点的 儿科常见病。 多发年龄：6个月2岁。 重要性：是儿科4大疾病(肺炎 、腹泻、贫血、佝偻病)之一， 是造成生长发育障碍、营养不 良主要原因之一。 病因感染性、 非感染性。 感染因素： 1.肠道内感染：病毒(轮状病毒、肠道病毒) 、 细菌(大肠杆菌、空肠弯曲菌、沙门菌等) 、 真菌(白色念珠菌) 、寄生虫( 鞭毛虫、隐孢子虫) 2.肠道外感染：上感、肺炎、中耳炎、传染病。 3.抗生素诱发性肠炎：金葡菌、伪膜性、真菌性 易感因素： 1.消化系统发育不成 熟：消化酶少。 2.防御功能差：胃酸 与SIgA少，未建立 正常菌群。 3.人工喂养：易污染 非感染因素： 1.饮食因素：喂养不 当，食物过敏，双 糖酶缺乏。 2.气候因素：受凉， 过热消化液减少 正常菌群 双 歧 杆 菌 大 肠 杆 菌 乳 酸 杆 菌 酵 母 菌 大 肠 杆 菌 空 肠 弯 曲 菌 肠 炎 沙 门 菌 难 辨 梭 杆 菌 肠道感染的致病菌 痢 疾 杆 菌 白 色 念 珠 菌 金 葡 菌 侵袭性腹泻：结肠粘膜变性，表面由纤维蛋白与 中性粒细胞组成假膜，粘膜下层中性粒细胞浸润 左图：电镜下正常的肠粘膜微绒毛 右图：轮状病毒肠炎的微绒毛破坏 小儿腹泻 病理生理 临床表现临床表现 腹泻分期：急性腹泻(2周)，迁延性腹泻(2 周2月)，慢性腹泻(2月)。 急性腹泻分型： 轻型 重型 病因 饮食因素,肠外感染 肠内感染 起病 可急可缓 急性起病 腹泻 10次/日 10次/日 脱水 多无 多有 中毒症状 无 多有 重型腹泻表现 1.胃肠道症状：腹泻10次/d，呕吐，食 欲 2.水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水； 代谢性酸中毒；低钾血症；低钙 与低镁血症。 3.全身中毒症状：发热，烦躁或萎靡，嗜 睡，严重者休克，昏迷。 常见类型肠炎的临床特点 下述肠炎均可有轻型或重型，临床特点不包括病 原学检查。 1.轮状病毒肠炎(秋季腹泻)： 多发生于秋、冬季；624月婴幼儿；起病急 ，常有发热与上感症状；大便黄色稀水样或蛋 花汤样，量多，无腥臭味；大便镜检仅少量白 细胞；自限性疾病，病程38天。 2.致病性大肠杆菌肠炎：多发生于58月份； 起病较缓，大便黄绿色粘液状，有霉臭味；大 便镜检有少量白细胞。 3.产毒性大肠杆菌肠炎：发生于夏季；起 病较急，大便性状与秋季腹泻相似；大便 镜检无白细胞。 4.侵袭性大肠杆菌肠炎：发生于夏季；起 病急，大便为粘液状脓血便，有腥臭味， 量少；高热，腹痛，里急后重，呕吐； 大便镜检白细胞多，有红细胞与吞噬细胞。 5.出血性大肠杆菌肠炎：发生于夏季；大 便开始为黄色稀水样，后转为血水便，有特 殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白 细胞；少数伴发溶血尿毒综合征。 6.空肠弯曲菌肠炎：多见于夏季；6月2 岁婴幼儿多见；大便性状、镜检与侵袭性 大肠杆菌肠炎相似；腹痛剧烈；可并发 败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎 。 7.耶尔森菌小肠结肠炎：多见于冬春季； 大便性状、镜检与侵袭性大肠杆菌肠炎相似 ； 可引起咽痛、颈淋巴结炎、肠系膜淋巴 结炎，后者与阑尾炎相似。 8.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：多见于夏季； 新生儿至2岁多见；大便性状、镜检与侵 袭性大肠杆菌肠炎相似；病程迁延，可引 起败血症、脑膜炎。 抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎 长期用抗生素肠道菌群失调耐药菌生 长肠炎 1.金葡菌肠炎：发热，呕吐，水电解质紊乱 ，休克；暗绿色粘液状大便，少数为血便 ；大便镜检有大量白细胞及革兰阳性球菌 。 2.伪膜性小肠结肠炎(难辨梭状芽胞杆菌肠炎) ： 黄绿色水样便，有伪膜，少数带血；腹 痛、腹胀，严重者休克。 3.真菌性肠炎：2岁内多见；病程迁延， 常有鹅口疮；大便黄稀泡沫、豆腐渣样。 迁延性与慢性腹泻 病因：感染、食物过敏、双糖酶缺乏、重症 营养不良、免疫力低下、长期用抗生素致肠 道菌群失调、先天畸形。 病因诊断：病史、全面体检、辅助检查(大 便常规、培养，十二指肠液检查，小肠粘膜 活检，纤维结肠镜等) 。 诊断与鉴别诊断 季节+年龄+病史+表现+大便检查 1.大便无或偶见少量白细胞： 生理性腹泻； 有小肠消化功能障碍的各种肠道疾病； 病毒性、非侵袭性细菌、某些寄生虫感染。 2.大便有较多的白细胞： 侵袭性细菌感染：痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、空 肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌、金葡菌； 坏死性肠炎； 阿米巴痢疾。 治 疗 治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药 ，加强护理，预防并发症。 急性腹泻的治疗： 1.饮食疗法：严重呕吐者暂禁食，轮状病毒肠炎暂停 乳类，改豆浆、米汤或发酵奶。 2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡： ORS：用于防治轻、中度脱水。见后述。 静脉补液：用于中、重度脱水、吐泻严重或腹胀 的患儿，见后述。 小儿液体平衡的特点和液体疗法 小儿体液平衡的特点： 1.体液的总量分布：年龄越小，体液相对越多 2.体液中电解质的组成成分：新生儿有特点。 3.水的代谢的特点： 水的需要量相对大，交换率高：年龄越小，需要量 相对越大，不显性失水（肺和皮肤）相对越多，越 易发生脱水。 体液平衡调节功能不成熟：肾浓缩与稀释、排酸与 产氨功能不成熟,入水多易水肿、低钠。易酸中毒. 4.脱水时补液：累积损失量；继续损失量；生 理需要量。 脱水表现：精神萎靡，眼眶凹陷 皮肤弹性 差，捏起 后回缩时 间延长。 液体疗法常用溶液液体疗法常用溶液 张力：溶液中电解质产生的 渗透压。葡萄糖也产生渗透压，但输入体内后被 氧化，故不计入张力。 等张与正常血浆渗透压相等。 低张低于正常血浆渗透压。 高张高低于正常血浆渗透压。 1.非电解质溶液：5%或10%葡萄糖(GS)液。 2.电解质溶液：0.9%氯化钠(生理盐水) ，5%碳酸 氢钠，11.2%乳酸钠，10%氯化钾。 口服补液盐口服补液盐(ORS)(ORS) 配方：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，枸橼酸钾1.5g ，葡萄糖20g,加温开水1000ml。 张力：2/3张(220mmol/L) 。 机制：小肠粘膜上皮细胞膜有Na-葡萄糖共同载体 ，按比例同时结合Na与葡萄糖而吸收。 作用：补充水、Na、Cl、K，纠酸。 用法：防治轻度脱水5080ml/kg；中度脱水 80100ml/kg。12小时内频服，补充累积损失量 。 注意：服时不再加糖，不宜煮沸加热，新生儿及严 重呕吐、腹胀、心肾功能不全者不宜应用。 ORS作用机制： Na-葡萄糖共同载体同时按比例吸 收Na与葡萄糖 液体疗法 静脉补液原则： 盐糖并举，先浓后淡，先快后慢， 见尿补钾，见惊补钙，见酸补碱。 分为二个阶段三个部分： 补充累积损失量为主的阶段； 维持补液阶段（补继续损失量和生理需要量） 1.定量：第1天总量： 轻度脱水90120ml/kg 中度脱水120150ml/kg 重度脱水150180ml/kg。 先给1/22/3。 2.定性： 低渗性脱水多见于伴营养不良的腹泻或迁 延性、慢性腹泻，补2/3张 。 等渗性脱水多见于3月龄、原健康小儿 的急性腹泻，补1/2张。 高渗性脱水多见于3月龄的腹泻，或高 热不补水的肺炎，补1/3张。 3.定速： 累积损失量(约占总量的1/2) 在头8 12小时内补完，速度812ml/kg/h，余 量在1216小时内补完。 对伴休克的重度脱水按20ml/kg在0.5 1小时内静脉快速推注等渗含钠液(2:1 液或生理盐水) 4.纠正酸中毒：重度酸中毒另补碳酸氢钠。 5.纠正低钾、低钙： 纠酸和输入葡萄糖后钾入细胞，易低钾，见 尿补钾。 有低钙症状者补钙。补钙后仍抽搐者应考虑 低镁可能。 6.第2天及以后补液：补充继续损失量与生理 需要量。前者补1/21/3张，后者按6080 ml/kg/d，生理维持液(1:4液)加KCl。 腹泻的药物治疗 1.控制感染： 病毒性肠炎：不用抗生素，可用微生态制剂、粘膜 保护剂、抗病毒药物。 细菌性肠炎：可用氨苄青或第3代头孢菌素，6岁 禁用氨基糖甙类药与氟喹诺酮类。可根据大便培养 菌的药敏试验选用。金葡菌肠炎可用万古霉素，伪 膜性肠炎用甲硝唑。 真菌性肠炎：制霉菌素。 2.微生态疗法：双歧杆菌、乳酸杆菌等制剂(妈咪爱) 。 3.粘膜保护剂：蒙脱石粉(思密达)。 迁延性和慢性腹泻的治疗 1.病因治疗：避免滥用抗生素。 2.防治脱水、电解质与酸碱平衡紊乱。 3.营养治疗：继续母乳喂养；人工喂养者 调整饮食；双糖酶缺乏者改豆浆；停用 致过敏食