心律失常心脏猝死课件

第三章第三章 心律失常心律失常 一、概述一、概述 二、窦性心律失常二、窦性心律失常 三、房性心律失常三、房性心律失常 四、房室交界性心律失常四、房室交界性心律失常 五、室性心律失常五、室性心律失常 六、房室传导阻滞六、房室传导阻滞 学习目标学习目标 1 1、掌握各种心律失常的定义、抗心律失常药、掌握各种心律失常的定义、抗心律失常药 物分类及代表药物，常见心律失常的临床物分类及代表药物，常见心律失常的临床 表现，心电图特征和治疗原则表现，心电图特征和治疗原则 2 2、熟悉心律失常的病因、心律失常的诊断方、熟悉心律失常的病因、心律失常的诊断方 法法 3 3、了解心律失常的分类，发病机制和介入治、了解心律失常的分类，发病机制和介入治 疗方法。疗方法。 心脏的传导系统心脏的传导系统 n n 心脏传导系统由心脏传导系统由 特殊分化的心肌细胞特殊分化的心肌细胞 构成，包括窦房结、构成，包括窦房结、 结间束、房室交界区结间束、房室交界区 、房室束、左右束支、房室束、左右束支 及浦肯野纤维。主要及浦肯野纤维。主要 功能是产生并传导激功能是产生并传导激 动，维持正常的心脏动，维持正常的心脏 搏动节律。搏动节律。 心脏传导系统心脏传导系统 一、概述一、概述 心律失常心律失常 （cardiac arrhythmiacardiac arrhythmia） 是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、 传导速度或激动次序的异常。正常心脏的传导速度或激动次序的异常。正常心脏的 冲动起源于窦房结，并以一定范围的频率冲动起源于窦房结，并以一定范围的频率 和一定的顺序，顺次经由结间束、房室结和一定的顺序，顺次经由结间束、房室结 、房室束（希氏束）、左、右束支以及普、房室束（希氏束）、左、右束支以及普 肯耶纤维网传导至心房和心室。肯耶纤维网传导至心房和心室。 病因：病因： 1 1、非心源性病因、非心源性病因 包括酸中毒、电解质紊乱、内分泌代包括酸中毒、电解质紊乱、内分泌代 谢失常、药物中毒、颅内病变及急性感染谢失常、药物中毒、颅内病变及急性感染 等。正常人因情绪激动、紧张不安、疲劳等。正常人因情绪激动、紧张不安、疲劳 、吸烟、饮酒及饮咖啡等也可发生心律失、吸烟、饮酒及饮咖啡等也可发生心律失 常。常。 2 2、心脏疾病、心脏疾病 包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、心包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、心 肌炎、风湿性心脏病、高血压性心脏病、肌炎、风湿性心脏病、高血压性心脏病、 先天性心脏病、肺源性心脏病等。先天性心脏病、肺源性心脏病等。 发病机制：发病机制： 1 1、冲动形成异常、冲动形成异常 （1 1）自律性异常）自律性异常 （2 2）触发活动）触发活动 2 2、冲动传导异常、冲动传导异常 （1 1）传导阻滞）传导阻滞 （2 2）折返现象）折返现象 3 3、传导紊乱、传导紊乱 分类分类 按发病机制 冲动形成异常 冲动传导异常 按心率快慢 快速性心律失常 缓慢性心律失常 快速性心律失常：期前收缩、心动过速、扑动和颤动 缓慢性心律失常：窦性心动过缓、房性传导阻滞 冲动形成异常冲动形成异常 1 1、窦性心律失常、窦性心律失常 （1 1）窦性心动过速；）窦性心动过速； （2 2）窦性心动过缓；）窦性心动过缓； （3 3）窦性心律不齐；）窦性心律不齐； （4 4）窦性停搏。）窦性停搏。 2 2、异位心律、异位心律 （1 1）主动性异位心律：）主动性异位心律：a a、期前收缩；、期前收缩； b b、阵法性心动过速；、阵法性心动过速； c c、心房扑动、心房颤动；、心房扑动、心房颤动； d d、心室扑动、心室颤动。、心室扑动、心室颤动。 （2 2）被动型异位心律：）被动型异位心律：a a、逸博；、逸博；b b、逸搏心律。、逸搏心律。 冲动传导异常：冲动传导异常： 1 1、生理性、生理性 干扰及干扰性房室分离干扰及干扰性房室分离 2 2、病理性、病理性 （1 1）窦房传导阻滞；）窦房传导阻滞； （2 2）房内传导阻滞；）房内传导阻滞； （3 3）房室传导阻滞；）房室传导阻滞； （4 4）束支或分支阻滞或室内阻滞。）束支或分支阻滞或室内阻滞。 3 3、房室间传导途径异常、房室间传导途径异常 预激综合症预激综合症 二、窦性心律失常二、窦性心律失常 （一）概述（一）概述 正常窦性心律的冲动起源于窦房结，成人的频率正常窦性心律的冲动起源于窦房结，成人的频率 为：为：6060100100次次/ /分。分。 心电图特点：心电图特点： P P波在波在、aVFaVF导联直立，导联直立，aVRaVR导联倒置导联倒置 PRPR间期间期0.120.120.20s0.20s PP PP剑气相差不超过剑气相差不超过0.12s0.12s。 窦性心律的频率因年龄、性别、体力活动等不同窦性心律的频率因年龄、性别、体力活动等不同 有显著的差异。有显著的差异。 （一）窦性心动过速（一）窦性心动过速 成人窦性心律成人窦性心律100100次次/ /分，称为窦性心动过速分，称为窦性心动过速 。 病因：病因： （1 1）生理性原因：）生理性原因：情绪激动、剧烈运动、体力劳情绪激动、剧烈运动、体力劳 动、吸烟、饮酒、浓茶、咖啡等动、吸烟、饮酒、浓茶、咖啡等 （2 2）病理性原因：）病理性原因：发热、贫血、休克、甲亢、心发热、贫血、休克、甲亢、心 力衰竭、心肌缺血等疾病，以及麻黄素、异丙基肾上腺素力衰竭、心肌缺血等疾病，以及麻黄素、异丙基肾上腺素 、肾上腺素、阿托品等药物作用。、肾上腺素、阿托品等药物作用。 身体状况：身体状况： 自感心悸、不安；听诊心率多在自感心悸、不安；听诊心率多在100-150100-150 次次/ /分。分。 心电图特点：心电图特点： 窦性窦性P P波规律出现，成人波规律出现，成人P P波频率波频率100100次次/ / 分，每个分，每个P P波后有一个波后有一个QRSQRS波。波。 窦性心动过速 治疗要点：治疗要点： 治疗基本病因、去除诱发因素治疗基本病因、去除诱发因素。必要时，。必要时， 用用 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂减慢心率，受体阻滞剂、钙通道阻滞剂减慢心率， 如如美托洛尔、普萘洛尔、地尔硫卓美托洛尔、普萘洛尔、地尔硫卓等。等。 （二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓 成人窦性心律成人窦性心律0.12s0.12s）。）。 窦性心动过缓 治疗要点：治疗要点： 无症状的窦性心动过缓者，无需治疗；出无症状的窦性心动过缓者，无需治疗；出 现症状者，用现症状者，用阿托品、麻黄碱或异丙肾上阿托品、麻黄碱或异丙肾上 腺素腺素等药物，等药物，长期应用效果不佳者可安装心脏长期应用效果不佳者可安装心脏 起搏器。起搏器。 （三）窦性停搏（三）窦性停搏 窦性停搏又称窦性停止，窦性停搏又称窦性停止，是指窦房结在一个不同长短是指窦房结在一个不同长短 的时间内不能产生冲动，出现心脏搏动的暂时停顿的时间内不能产生冲动，出现心脏搏动的暂时停顿。长。长 时间窦性停搏后，低位潜在起搏点。时间窦性停搏后，低位潜在起搏点。 病因：病因： （1 1）生理性原因：）生理性原因：多如迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏。多如迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏。 （2 2）病理性原因：病理性原因：如急性心肌梗死、窦房结变形与纤维化、如急性心肌梗死、窦房结变形与纤维化、 脑血管病变等疾病，以及洋地黄、乙酰胆碱等药物作用。脑血管病变等疾病，以及洋地黄、乙酰胆碱等药物作用。 身体状况：身体状况： 出现晕厥取决于窦性静止时间及出现交界性或室出现晕厥取决于窦性静止时间及出现交界性或室 性逸搏，一旦窦性停搏时间过长而无逸博，病人性逸搏，一旦窦性停搏时间过长而无逸博，病人 常出现常出现头晕、黑曚、晕厥头晕、黑曚、晕厥，严重者发生，严重者发生阿阿- -斯综合征斯综合征 以死亡。以死亡。 心电图特点：心电图特点： 正常正常PPPP间期显著长的间期内无间期显著长的间期内无P P波出现，或波出现，或P P 波与波与QRSQRS波群均不出现，长的波群均不出现，长的PPPP间期与基间期与基 本的本的PPPP间期无倍数关系，长间歇后出现交间期无倍数关系，长间歇后出现交 界性或室性逸搏。界性或室性逸搏。 窦性停搏 治疗要点：治疗要点： 对生理性因素引起的窦性停搏，去除诱因对生理性因素引起的窦性停搏，去除诱因 后可恢复。病理性窦性停搏的治疗参照病后可恢复。病理性窦性停搏的治疗参照病 态窦房结综合征。态窦房结综合征。 （四）病态窦房结综合征（四）病态窦房结综合征 病态窦房结综合征简称病窦综合征，是窦房结及病态窦房结综合征简称病窦综合征，是窦房结及 其周围组织病变，导致起搏和（或）冲动传出障其周围组织病变，导致起搏和（或）冲动传出障 碍，从而引起以心动过缓为主要特征的多种心律碍，从而引起以心动过缓为主要特征的多种心律 失常的综合表现。失常的综合表现。 病因：病因： 涉及多种病变过程，如涉及多种病变过程，如淀粉样变性、甲减、纤维淀粉样变性、甲减、纤维 化与脂肪浸润、硬化与退行性变化与脂肪浸润、硬化与退行性变等均可损害窦房等均可损害窦房 结；结；窦房结周围神经和心房肌的病变、窦房结动窦房结周围神经和心房肌的病变、窦房结动 脉供血减少、迷走神经张力增高、某些抗心律失脉供血减少、迷走神经张力增高、某些抗心律失 常药物常药物抑制窦房结功能，亦导致其功能障碍。抑制窦房结功能，亦导致其功能障碍。 身体状况：身体状况： 起病隐袭，主要为脑心肾等器官供血不足起病隐袭，主要为脑心肾等器官供血不足 的表现，尤以脑供血不足为主。病人可出的表现，尤以脑供血不足为主。病人可出 现现乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力减退、反应乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力减退、反应 迟钝迟钝，以及，以及心悸、胸闷、胸痛心悸、胸闷、胸痛等症状，严重者等症状，严重者 出现出现阿阿- -斯综合征。斯综合征。 心电图特点：心电图特点： 持续性窦性心动过缓（心率持续性窦性心动过缓（心率5050次次/ /分）。分）。 窦性停搏与窦房传导阻滞。窦性停搏与窦房传导阻滞。 窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存。窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存。 心动过缓心动过速综合征（心动过缓心动过速综合征（慢慢- -快综合征快综合征），）， 是指心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动是指心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动 、心房颤动或房性心动过速）交替发作。、心房颤动或房性心动过速）交替发作。 病窦综合征 治疗要点：治疗要点： 无症状者密切观察，不必治疗；有症状无症状者密切观察，不必治疗；有症状 者选择起搏器治疗。者选择起搏器治疗。用起搏器治疗后，病用起搏器治疗后，病 人仍有心动过速发作，可使用抗心律失常人仍有心动过速发作，可使用抗心律失常 药物。药物。 三、房性心律失常三、房性心律失常 （一）房性期前收缩（一）房性期前收缩 （二）房性心动过速（二）房性心动过速 （三）心房扑动（三）心房扑动 （四）心房颤动（四）心房颤动 （一）房性期前收缩（一）房性期前收缩 房性期前收缩是指激动起源于窦房结以外房性期前收缩是指激动起源于窦房结以外 、心房任何部位的一种主动性异位心律。、心房任何部位的一种主动性异位心律。 病因：各种器质性心脏病病人均可发生房性病因：各种器质性心脏病病人均可发生房性 期前收缩，可能是快速房性心律失常期前收缩，可能是快速房性心律失常 的先兆。的先兆。 身体状况：身体状况： 无明显症状，频发房性期前收缩者，出现胸闷、无明显症状，频发房性期前收缩者，出现胸闷、 心悸，甚至加重原有心绞痛和心力衰竭症状。心悸，甚至加重原有心绞痛和心力衰竭症状。 听诊：有提前出现的心跳，随后有一个长间听诊：有提前出现的心跳，随后有一个长间 歇；期前收缩第一心音增强，第二心歇；期前收缩第一心音增强，第二心 音相对减弱。音相对减弱。 心电图特点：心电图特点： P P波提前发生，与窦性波提前发生，与窦性P P波形态不同，期波形态不同，期PRPR间期间期 0.120.12秒；秒； 期前收缩多见不完全性代偿间歇；期前收缩多见不完全性代偿间歇； 提前出现的提前出现的P P波后下传的波后下传的QRSQRS波群形态正常，手术波群形态正常，手术 阻滞后未下传的房性期前收缩后则无阻滞后未下传的房性期前收缩后则无QRSQRS波群发波群发 生。生。 房性期前收缩 治疗要点：治疗要点： 无需治疗，只需缓解紧张和过分疲劳，无需治疗，只需缓解紧张和过分疲劳， 劝导病人劝导病人戒烟、限酒戒烟、限酒。有明显症状或因房。有明显症状或因房 性期前收缩发生触发室上性心动过速时，性期前收缩发生触发室上性心动过速时， 给与药物治疗，如给与药物治疗，如 受体阻滞剂、普罗帕酮受体阻滞剂、普罗帕酮 （心律平）等。（心律平）等。 （二）房性心动过速（二）房性心动过速 房性心动过速房性心动过速简称房速，是心房某一异位节律简称房速，是心房某一异位节律 突然快速的发出一连串冲动所致。根据发病机制突然快速的发出一连串冲动所致。根据发病机制 及心电图的表现不同，分为：及心电图的表现不同，分为：自律性、折返性自律性、折返性和和 紊乱性紊乱性房性心动过速。房性心动过速。 病因：常见于病因：常见于心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、大量心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、大量 饮酒、代谢障碍；洋地黄中毒饮酒、代谢障碍；洋地黄中毒，特别是，特别是低钾血症低钾血症 时；时；个别见于无器质性心脏病的儿童和青少年。个别见于无器质性心脏病的儿童和青少年。 身体状况：身体状况： 自律性房速有自律性房速有短暂性、持续性或间歇性短暂性、持续性或间歇性 发作的发作的胸闷、心悸胸闷、心悸。当房室传导比率改变。当房室传导比率改变 时，听诊心律不齐。时，听诊心律不齐。 心电图特点：心电图特点： 房率通常为房率通常为150200150200次次/ /分；分； P P波形态与窦性者不同；波形态与窦性者不同； 常出现二度常出现二度I I型或型或II II房室传导阻滞，房室传导阻滞，2:12:1房室传导者常见，但房室传导者常见，但 心动过速不受影响。心动过速不受影响。 P P波之间等电位线仍存在；波之间等电位线仍存在； 刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞； 发作开始时心率逐渐加速。发作开始时心率逐渐加速。 房性心动过速 治疗要点：治疗要点： 自律性房性心动过速合并房室传导阻滞时，若心自律性房性心动过速合并房室传导阻滞时，若心 室率不快，室率不快，无需紧急处理无需紧急处理； 若心事率若心事率140140次次/ /分、由洋地黄所致，或伴严重心分、由洋地黄所致，或伴严重心 力衰竭、休克征象时，力衰竭、休克征象时，应紧急治疗应紧急治疗。 非洋地黄引起者，非洋地黄引起者，积极治疗原发病积极治疗原发病； 洋地黄、洋地黄、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂用于减慢心室率；受体阻滞剂、钙通道阻滞剂用于减慢心室率； 未能恢复窦律者加用未能恢复窦律者加用IAIA、ICIC或或IIIIII类抗心律失常药物；少类抗心律失常药物；少 数持续发作而药物治疗无效时，可考虑射频消融。数持续发作而药物治疗无效时，可考虑射频消融。 （三）心房扑动（三）心房扑动 病因：病因： 多发生于器质性心脏病，如多发生于器质性心脏病，如风湿性心脏病风湿性心脏病 、冠心病、高血压性心脏病、心肌病，以及肺栓、冠心病、高血压性心脏病、心肌病，以及肺栓 塞、慢性心力衰竭、房室瓣狭窄与反流导致心房塞、慢性心力衰竭、房室瓣狭窄与反流导致心房 增大者增大者。 也可见于无器质性心脏病者。也可见于无器质性心脏病者。 身体状况：身体状况： 病情不稳定，可恢复窦性心律或进展未病情不稳定，可恢复窦性心律或进展未 房颤，亦可持续数月或数年。房颤，亦可持续数月或数年。 房扑心室率不快时，病人无症状。房扑心室率不快时，病人无症状。 伴极快心室率者，可诱发心绞痛与心力伴极快心室率者，可诱发心绞痛与心力 衰竭。衰竭。 体检课件快速颈静脉扑动。体检课件快速颈静脉扑动。 心电图特点：心电图特点： 呈现规律的锯齿状扑动波，称呈现规律的锯齿状扑动波，称F F波。扑动波波。扑动波 之间的等电位线消失，在之间的等电位线消失，在II II、IIIIII、aVFaVF或或V V 1 1 导联最明显。心房率为导联最明显。心房率为250300250300次次/ /分分 心室率规则或不规则取决于房室传导比率心室率规则或不规则取决于房室传导比率 的恒定与否，不规则心室率是传导比率发的恒定与否，不规则心室率是传导比率发 生变化所致。生变化所致。 QRSQRS波群形态正常，伴室内差异传导、原波群形态正常，伴室内差异传导、原 有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，则有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，则 QRSQRS波群增宽、形态异常。波群增宽、形态异常。 心房扑动 治疗要点：治疗原发病。治疗要点：治疗原发病。 ( (四四) )心房颤动心房颤动 （一）概述（一）概述 心房颤动（心房颤动（atrial fibrillationatrial fibrillation）简称房颤，是）简称房颤，是 由心房内多个异位节律点各自以不同的速率发放由心房内多个异位节律点各自以不同的速率发放 快速而不协调的冲动所引起，心房失去了有效的快速而不协调的冲动所引起，心房失去了有效的 收缩功能。根据心室率的快慢分为快速性房颤和收缩功能。根据心室率的快慢分为快速性房颤和 缓慢性房颤。缓慢性房颤。 病因：病因： 绝大多数见于各种器质性心脏病，最常见于风湿绝大多数见于各种器质性心脏病，最常见于风湿 性心瓣膜病二尖瓣狭窄，以及冠心病、高血压性性心瓣膜病二尖瓣狭窄，以及冠心病、高血压性 心脏病、甲状腺功能亢进症等；也可见于正常人心脏病、甲状腺功能亢进症等；也可见于正常人 ，在情绪激动、运动、饮酒或手术后发生。，在情绪激动、运动、饮酒或手术后发生。 身体状况：身体状况： 症状轻重受心室率快慢的影响。心室率不症状轻重受心室率快慢的影响。心室率不 快者，可无症状；心室率较快者有心胸闷快者，可无症状；心室率较快者有心胸闷 、心悸、乏力、头晕等症状；心室率、心悸、乏力、头晕等症状；心室率150150 次次/ /分可诱发心绞痛、心力衰竭。分可诱发心绞痛、心力衰竭。 心脏听诊第心脏听诊第1 1心音强弱不等、心律极不规则心音强弱不等、心律极不规则 ，心室率快时有脉搏短绌。，心室率快时有脉搏短绌。 心脏瓣膜病合并房颤时，血栓脱落引起动心脏瓣膜病合并房颤时，血栓脱落引起动 脉栓塞，以脑栓塞最为常见。脉栓塞，以脑栓塞最为常见。 心电图特征心电图特征 P P波消失，代之以小而不规则的等电位线波波消失，代之以小而不规则的等电位线波 动，形态与振幅均变化不定，称为动，形态与振幅均变化不定，称为f f波，频波，频 率约率约350350600600次次/ /分。分。 心室率在心室率在100100160160次次/ /分，分，RRRR间期极不规则间期极不规则 QRSQRS波群形态大多正常，当心室率过快伴有波群形态大多正常，当心室率过快伴有 室内差异性传导时，室内差异性传导时，QRSQRS波群增宽变形。波群增宽变形。 心房颤动 治疗要点：积极治疗原发病和诱发因素。治疗要点：积极治疗原发病和诱发因素。 急性心房颤动：急性心房颤动： 症状显著者，可静脉滴注症状显著者，可静脉滴注 受体阻滞或钙通道阻滞剂，使安静时心率受体阻滞或钙通道阻滞剂，使安静时心率 保持在保持在60806080次次/ /分，轻微后动不超过分，轻微后动不超过100100次次/ /分。经处理。分。经处理。24482448小时小时 仍未能恢复者，可有药物或同步直流电复律。仍未能恢复者，可有药物或同步直流电复律。 慢性心房颤动：慢性心房颤动： 阵发性房颤：发作频繁，症状明显者，口服普罗帕酮、胺碘酮，以减阵发性房颤：发作频繁，症状明显者，口服普罗帕酮、胺碘酮，以减 少发作次数及持续时间。少发作次数及持续时间。 持续性房颤：不能自动复律者，选用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮进持续性房颤：不能自动复律者，选用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮进 行复律；伴有血流动力学障碍者，首选电复律。行复律；伴有血流动力学障碍者，首选电复律。 永久性房颤：可选用地高辛、永久性房颤：可选用地高辛、 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，控制过快受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，控制过快 的心室率。的心室率。 其他：药物治疗无效者，是时射频消融、植入起搏器、外科手术。其他：药物治疗无效者，是时射频消融、植入起搏器、外科手术。 四、房室交界性心律失常四、房室交界性心律失常 房室交界性心律失常包括房室交界区性期前房室交界性心律失常包括房室交界区性期前 收缩、房室交界性逸博与心率、阵发性室收缩、房室交界性逸博与心率、阵发性室 上性心动过速、预激综合症、非阵发性房上性心动过速、预激综合症、非阵发性房 室交界区性心动过速。室交界区性心动过速。 临床上以临床上以阵发性室上性心动过速、预激综合阵发性室上性心动过速、预激综合 症症较常见。较常见。 （一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速简称室上速，又称与房室交界区相阵发性室上性心动过速简称室上速，又称与房室交界区相 关的折返性心动过速。房室结内折返性心动过速时最常见关的折返性心动过速。房室结内折返性心动过速时最常见 的室上速类型。的室上速类型。 病因：一般病人无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可病因：一般病人无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可 发生。发生。 身体状况：发作时常有心悸、胸闷、焦虑不安、头晕；晕厥身体状况：发作时常有心悸、胸闷、焦虑不安、头晕；晕厥 、心绞痛、心力衰竭与休克者少见。、心绞痛、心力衰竭与休克者少见。 听诊：心律规则，心尖部第一心音强度恒定。听诊：心律规则，心尖部第一心音强度恒定。 心电图特点：心电图特点： 心室率心室率150150250250次分，节律规则。次分，节律规则。 QRSQRS波群时限及形态正常，伴室内差异性波群时限及形态正常，伴室内差异性 传导或原有束支传导阻滞者会出现异常。传导或原有束支传导阻滞者会出现异常。 P P波为逆行性（波为逆行性（IIII、IIIIII、aVFaVF导联倒置）导联倒置） 。 起始突然，常由起始突然，常由1 1个期前收缩触发，下传的个期前收缩触发，下传的 PRPR间期显著延长，随之引起心动过速发作间期显著延长，随之引起心动过速发作 。 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 治疗要点：治疗要点： 急性发作期：急性发作期：兴奋迷走神经兴奋迷走神经 药物治疗药物治疗 电刺激电刺激 预防复发：预防复发： 根据发作频繁程度及发作严重性选择预防性用药。根据发作频繁程度及发作严重性选择预防性用药。 （二）预激综合征（二）预激综合征 预激综合征又称预激综合征又称Wolf-parkinson-WhiteWolf-parkinson-White综合征综合征 （WPWWPW综合征），是指心电图呈预激表现综合征），是指心电图呈预激表现 ，临床出现心动过速发作。，临床出现心动过速发作。 病因：病因：大多数无心脏异常征象，常发现于心电图检查或室大多数无心脏异常征象，常发现于心电图检查或室 上性发作。少数先天性心脏病并发预激综合征。上性发作。少数先天性心脏病并发预激综合征。 身体状况：身体状况：预激综合征本身不引起症状，频率过快的心预激综合征本身不引起症状，频率过快的心 动过速可导致心室颤动或心力衰竭、低血压。动过速可导致心室颤动或心力衰竭、低血压。 心电图特点：心电图特点： 窦性搏动的窦性搏动的PRPR间期间期0.120.12秒；秒； QRSQRS波群起始部分粗钝，称预激波，终末波群起始部分粗钝，称预激波，终末 部分正常；部分正常； ST-TST-T波呈继发性改变，与波呈继发性改变，与QRSQRS波群主波方波群主波方 向相反。向相反。 治疗要点：治疗要点： 若病人无心动过速或偶尔发作且症状轻微者，无若病人无心动过速或偶尔发作且症状轻微者，无 需治疗；发作频繁且症状明显者，积极治疗，包需治疗；发作频繁且症状明显者，积极治疗，包 括药物治疗、射频消融、外科手术括药物治疗、射频消融、外科手术 预激综合征 五、室性心律失常五、室性心律失常 室性心律失常包括：室性心律失常包括： 室性期前收缩室性期前收缩 室性心动过速室性心动过速 室性扑动室性扑动 室性颤动室性颤动 （一）室性期前收缩（一）室性期前收缩 室性期前收缩又称室性早搏，是最常见的心律失常室性期前收缩又称室性早搏，是最常见的心律失常 。 病因：正常人与各种心脏病病人均可发生。病因：正常人与各种心脏病病人均可发生。 1 1、生理原因：正常人发生几率髓年龄增长而、生理原因：正常人发生几率髓年龄增长而 增加，常在情绪激动、精神不安、过量吸烟饮酒增加，常在情绪激动、精神不安、过量吸烟饮酒 、喝咖啡是发生；、喝咖啡是发生； 2 2、病理性原因：常见于冠心病、心肌病、心、病理性原因：常见于冠心病、心肌病、心 肌炎、风湿性心脏病等。肌炎、风湿性心脏病等。 诱因：另外，电解质紊乱、缺血、缺氧、药物中毒诱因：另外，电解质紊乱、缺血、缺氧、药物中毒 、麻醉和手术等亦能诱发。、麻醉和手术等亦能诱发。 身体状况：身体状况： 无直接相关症状，或病人感到心悸、失重感或无直接相关症状，或病人感到心悸、失重感或 是代偿间歇后有力的心脏搏动。是代偿间歇后有力的心脏搏动。 听诊：听诊：听到第一心音，其后出现较长的停歇听到第一心音，其后出现较长的停歇 ，第二心音强度减弱，挠动脉搏动减弱或消失。，第二心音强度减弱，挠动脉搏动减弱或消失。 心电图特点：心电图特点： 提前出现的提前出现的QRSQRS波群，宽大畸形，时限通常波群，宽大畸形，时限通常0.120.12 秒；秒； STST段和段和T T波的方向改变与波的方向改变与QRSQRS主波方向相反；主波方向相反； 室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期恒定；室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期恒定； 其后见一完整代偿间歇。其后见一完整代偿间歇。 治疗要点：治疗要点： 无器质性心脏病且无明显症状者，不必药物治疗无器质性心脏病且无明显症状者，不必药物治疗 ；有明显症状者，选用；有明显症状者，选用 受体阻滞剂、美西律、普受体阻滞剂、美西律、普 罗帕酮、莫雷西嗪等；急性心肌梗死并发室性期罗帕酮、莫雷西嗪等；急性心肌梗死并发室性期 前收缩者，不主张预防应用利多卡因等抗心律失前收缩者，不主张预防应用利多卡因等抗心律失 常药物；合并窦性心动过速者，早期应用常药物；合并窦性心动过速者，早期应用 受体阻受体阻 滞剂，以减少心室颤动的危险。滞剂，以减少心室颤动的危险。 室性期前收缩 （二）室性心动过速（二）室性心动过速 室性心动过速简称室速，是指连续出现室性心动过速简称室速，是指连续出现3 3个个 或或3 3个以上的室性期前收缩。个以上的室性期前收缩。 病因：病因： 常发生在各种器质性心脏病病人，其他可见常发生在各种器质性心脏病病人，其他可见 于代谢障碍、电解质紊乱、长于代谢障碍、电解质紊乱、长QTQT综合征等综合征等 ，偶发无器质性心脏病者。，偶发无器质性心脏病者。 身体状况：身体状况： 症状的轻重与心室率、持续时间、基础心脏病变、心功能症状的轻重与心室率、持续时间、基础心脏病变、心功能 状态有关。状态有关。 发作持续时间发作持续时间3030秒，需要药物或电复率终止者，有秒，需要药物或电复率终止者，有 气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等症状。气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等症状。 听诊：心率轻度不规则，第一、二心音分裂。听诊：心率轻度不规则，第一、二心音分裂。 心电图特点：心电图特点： 3 3个或个或3 3个以上的室性期前收缩突然连续出现；个以上的室性期前收缩突然连续出现； QRSQRS波群形态畸形，时限波群形态畸形，时限0.12s0.12s，ST-TST-T波方向与波方向与 QRSQRS波群主波方向相反；波群主波方向相反； 心室率心室率100100250250次分，心律基本规则或略不规次分，心律基本规则或略不规 则。则。 P P波独立活动与波独立活动与QRSQRS波群无固定关系，形成房室分波群无固定关系，形成房室分 离。离。 心室夺获和室性融合波是确立室性心动过速的重心室夺获和室性融合波是确立室性心动过速的重 要依据。要依据。 心室夺获是指时速发生时少数室上性冲动下传心室，表现心室夺获是指时速发生时少数室上性冲动下传心室，表现 为正常为正常QRSQRS波群，其前有波群，其前有P P波，波，PRPR间期间期0.120.12秒；室性融合秒；室性融合 波的波的QRSQRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义 为部分夺获心室。为部分夺获心室。 治疗要点：治疗要点： 无器质性心脏病者出现非持续性室速，如无症状无器质性心脏病者出现非持续性室速，如无症状 或血流动力学未受影响，无需治疗；如果持续性或血流动力学未受影响，无需治疗；如果持续性 室速发作，无论有无器质性心脏病，均应予治疗室速发作，无论有无器质性心脏病，均应予治疗 ；有器质性心脏病或有明显诱因者，选用利多卡；有器质性心脏病或有明显诱因者，选用利多卡 因、胺碘酮、普鲁卡因静脉注射，持续静滴已终因、胺碘酮、普鲁卡因静脉注射，持续静滴已终 止室速发作。若药物治疗无效，可采用同步直流止室速发作。若药物治疗无效，可采用同步直流 电复律。电复律。 室性心动过速 （三）心室扑动与心室颤动（三）心室扑动与心室颤动 心室扑动简称室扑，是指心室快而弱的无效心室扑动简称室扑，是指心室快而弱的无效 性收缩。性收缩。 心室颤动简称室颤，是指心室肌各部位不协心室颤动简称室颤，是指心室肌各部位不协 调的颤动。调的颤动。 室扑时室颤的前奏，两者为致命性心律失常室扑时室颤的前奏，两者为致命性心律失常 。 病因：常见于病因：常见于缺血性性病缺血性性病。此外抗心律失常药物、此外抗心律失常药物、 严重缺氧、却存、预激综合征合并房颤与极快心室率、电严重缺氧、却存、预激综合征合并房颤与极快心室率、电 击伤亦可引起。击伤亦可引起。 身体状况：身体状况： 出现意识丧失、抽搐、呼吸停止，甚至出现意识丧失、抽搐、呼吸停止，甚至 死亡；脉搏触不到，血压测不出，听诊心死亡；脉搏触不到，血压测不出，听诊心 音消失。音消失。 心电图特点：心电图特点： 心室扑动：心室扑动：正玄波图形，波幅大而规律，频率正玄波图形，波幅大而规律，频率1503015030 次次/ /分，难以与室速鉴别。分，难以与室速鉴别。 心室颤动：心室颤动：波形、振幅及频率均不规则无法辨认波形、振幅及频率均不规则无法辨认QRSQRS 波群、波群、STST段与段与T T波，频率为波，频率为200200500500次分次分 。 心室颤动 心室扑动 治疗要点：治疗要点： 立即性非同步直流电复律，并配合心脏按立即性非同步直流电复律，并配合心脏按 压、人工呼吸等心肺复苏术。压、人工呼吸等心肺复苏术。 六、房室传导阻滞六、房室传导阻滞 概述概述 房室传导阻滞（房室传导阻滞（atrioventricullar blockatrioventricullar block，AVBAVB，简称房室，简称房室 阻滞）是指房室交界区脱离了生理不应期后，阻滞）是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导心房冲动传导 延迟或不能传导到心室延迟或不能传导到心室。房室阻滞可发生在房室结、希氏束。房室阻滞可发生在房室结、希氏束 以及束支等部位。以及束支等部位。 房室阻滞分为房室阻滞分为3 3度：度： 一度为房室一度为房室传导时间延长，全部冲动仍能传导传导时间延长，全部冲动仍能传导。 二度为部分心房冲动被阻不能传至心室，又可分为二度为部分心房冲动被阻不能传至心室，又可分为 二度二度型（莫氏型（莫氏型、文氏型）：传导时间型、文氏型）：传导时间进行性延进行性延 长长，直至一次冲动不能传导；，直至一次冲动不能传导； 二度二度型（莫氏型（莫氏型）：型）：间歇间歇出现传导阻滞。出现传导阻滞。 三度又称为三度又称为完全性完全性传导阻滞，全部冲动不能被传导。传导阻滞，全部冲动不能被传导。 病因：病因： 1 1、生理性原因：、生理性原因：正常人或运动员可出现文正常人或运动员可出现文 氏型房室阻滞，氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关与迷走神经张力增高有关，常发，常发 生在夜间，生在夜间， 2 2、病理性原因：、病理性原因：急性心肌梗死、冠状动脉急性心肌梗死、冠状动脉 痉挛、病毒性心肌炎、心肌病、急性风湿热、先痉挛、病毒性心肌炎、心肌病、急性风湿热、先 天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解 质紊乱、药物中毒质紊乱、药物中毒等。等。 身体状况：身体状况： 一度传导阻滞：一度传导阻滞： 无症状，听诊第一心音强度减弱。无症状，听诊第一心音强度减弱。 二度传导阻滞：二度传导阻滞： 出现出现心悸心悸与与心搏脱漏心搏脱漏，I I型病人第一心音强度型病人第一心音强度逐逐 渐减弱渐减弱，并有心搏脱漏；，并有心搏脱漏；II II型亦有型亦有间歇性心搏脱间歇性心搏脱 漏漏，但第一心音强度恒定。，但第一心音强度恒定。 三度传导阻滞：三度传导阻滞： 是一种严重的心律失常，出现是一种严重的心律失常，出现疲乏、头晕、晕疲乏、头晕、晕 厥、心绞痛、心力衰竭厥、心绞痛、心力衰竭的症状。的症状。若心室率过慢导致若心室率过慢导致 脑缺血，出现短暂性意识丧失，甚至抽搐，及阿脑缺血，出现短暂性意识丧失，甚至抽搐，及阿- -斯综合斯综合 征，严重者猝死。征，严重者猝死。听诊第一心音强度经常变化，间听诊第一心音强度经常变化，间 或听到响亮清晰的第一心音。或听到响亮清晰的第一心音。 心电图特点：心电图特点： 一度房室传导阻滞：一度房室传导阻滞： 心房冲动都能传至心室，心房冲动都能传至心室，PRPR间期间期0.200.20秒。秒。 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞：二度房室传导阻滞： I I型：型：PRPR间期进行性延长，相邻间期进行性延长，相邻RRRR间期进行间期进行 性缩短，直至性缩短，直至1 1个个P P波后波后QRSQRS波群脱落；波群脱落；包包 含受阻含受阻P P波在内的波在内的RRRR间期小于正常窦性间期小于正常窦性PPPP间间 期的期的2 2倍，房室传导比例为倍，房室传导比例为3:23:2或或5:45:4。 二度I型房室传导阻滞 II II型：型：心房冲动传导突然阻滞，但心房冲动传导突然阻滞，但PRPR间期恒间期恒 定不变，下传搏动的定不变，下传搏动的PRPR间期大多正常。间期大多正常。 当当QRSQRS波群增宽、形态异常时，阻滞位于希波群增宽、形态异常时，阻滞位于希 氏束氏束- -普肯耶系统；若普肯耶系统；若QRSQRS波群正常，阻滞波群正常，阻滞 可能位于房室结内。本型易转变为三度房可能位于房室结内。本型易转变为三度房 室传导阻滞。室传导阻滞。 二度II型房室传导阻滞 三度房室传导阻滞：三度房室传导阻滞： 心房与心室活动各自独立、互不相关；心房与心室活动各自独立、互不相关； 心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结 或异位心房节律；或异位心房节律； 心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，如位于如位于 希氏束及其附近，心室率约希氏束及其附近，心室率约40-6040-60次次/ /分，分，QRSQRS波群正常，波群正常， 心率亦稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率心率亦稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率120 mg / L120 mg / L可致中毒，症状包括意识障可致中毒，症状包括意识障 碍、反射亢进以至抽搐，需立即停用药物；碍、反射亢进以至抽搐，需立即停用药物； * *氰化物中毒时，需应用亚硝酸钠和硫代硫酸钠氰化物中毒时，需应用亚硝酸钠和硫代硫酸钠 0.1-5 g / min 0.1-5 g / min避光静滴避光静滴 心血管支持药物（心血管支持药物（8 8） 碳酸氢钠碳酸氢钠（sodium bicarbonatesodium bicarbonate） * *心脏骤停时无血流和心脏骤停时无血流和CPRCPR时的低血流，引起组织酸中毒，其时的低血流，引起组织酸中毒，其 过程受时间、血流量、及过程受时间、血流量、及CPRCPR时动脉氧含量的影响时动脉氧含量的影响 * *酸碱平衡的恢复取决于适当的有氧通气使氧含量恢复、胸部酸碱平衡的恢复取决于适当的有氧通气使氧含量恢复、胸部 按压维持一定的心输出量和组织灌注、按压维持一定的心输出量和组织灌注、ROSCROSC的速度的速度 * *没有证据表明碳酸盐类能够使没有证据表明碳酸盐类能够使VFVF动物改善除颤反应和生存率动物改善除颤反应和生存率 * *碳酸盐类可引发较多不良反应，包括降低体循环阻力影响碳酸盐类可引发较多不良反应，包括降低体循环阻力影响 CPPCPP，引起细胞外碱中毒导致氧解离曲线偏移限制氧释放，引起细胞外碱中毒导致氧解离曲线偏移限制氧释放， 引起高钠血症和高渗，产生额外的二氧化碳并弥散到心肌和引起高钠血症和高渗，产生额外的二氧化碳并弥散到心肌和 脑细胞引起细胞内酸中毒脑细胞引起细胞内酸中毒 * *碳酸盐类可应用于预先存在的代酸、低钾血症、三环类抗抑碳酸盐类可应用于预先存在的代酸、低钾血症、三环类抗抑 郁药物过量郁药物过量 * *碳酸氢钠不作为一线使用药物，初始使用剂量为碳酸氢钠不作为一线使用药物，初始使用剂量为1 mEq / kg1 mEq / k