糖尿病药物治疗课件

南山医院内分泌科南山医院内分泌科 赵海燕赵海燕 糖尿病 1型糖尿病细胞破坏胰岛素绝对缺 乏胰岛素依赖（为了活着必需使用） 2型糖尿病胰岛素抵抗细胞功能紊 乱 80%2型糖尿病以上伴有肥胖 50%以上2型糖尿病伴有高血压或/和血脂 紊乱 2型糖尿病 动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原 因 75% 死于冠状动脉粥样硬化 25% 死于脑血管和周围血管疾病 75% 糖尿病患者因动脉粥样硬化疾 病住院 2型糖尿病药物治疗 A：血糖 B：血压 C：血脂 抗凝：小剂量阿司匹林 药物治疗种类 口服降糖药 胰岛素 2型糖尿病药物治疗中的问题 应该首先选择什么药物？ 药物安全性如何？ 剂量应该怎样掌握？ 理想的血糖水平是什么？ 何时开始联合治疗？ 药物选择的技巧？ 2型糖尿病的发生 胰岛素分泌缺陷 胰岛素生物作用障碍 2型糖尿病的特征 2型糖尿病的自然病程 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 血浆 葡萄糖 水平 相对的 细胞 功能 126 mg/dL 患糖尿病的年数 2型糖尿病降糖治疗 非药物措施不能控制 开始口服单药治疗 单药不能控制 单药能控制 FBG7mmol /L FBG8% HbA1c%7.0 nonfast4.4-8.010.010.0 HbA1c %6.26.2-8.08.0 BP mmHg160/95 BMI Kg/m22.2 口服降糖药分类 1-促胰岛素分泌剂 磺脲类（SU） 非磺脲类药物（快速钾通道关闭剂） 苯甲酸衍生物类瑞格列奈 氨基酸衍生物类那格列奈 2-增加胰岛素敏感性 双胍类（BG）二甲双胍、苯乙双胍 胰岛素增敏剂 格列酮类 罗格列酮（RGZ）、皮格列酮（PGZ） 非格列酮类（PPAR+PPAR激动剂）研究中 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖 各类口服降糖药物作用部位 Intestine: glucose absorptionIntestine: glucose absorption Blood glucoseBlood glucose Pancreas:Pancreas: insulin secretioninsulin secretion 磺脲类分类 第一代：D860（甲苯磺丁脲）、氯磺丁脲 第二代：格列苯脲, Glibenclamide （优降糖）2.5mg 格列吡嗪, Glipizide （美吡哒瑞易宁）5mg 格列齐特, Glizide （达美康）80mg 格列喹酮, Gl （糖适平）30mg 第三代：格列美脲，Glimeperide（亚莫利）1-2mg 磺脲类作用机制 SU药代动力学 化学成分格列苯脲格列齐特格列吡嗪格列吡嗪 控释片 格列喹酮 达峰时间3-43-41-26-122-3 半衰期6-126-122-42-43 维持时间16-2410-208-128-12 清除途径50%-尿 50%-粪便 60-70%-尿 20%-粪便 90%-尿 10%-粪便 90%-尿 10%-粪便 5%-尿 95%-粪便 代谢物代谢物有 降糖作用 代谢物抑 制血小板 黏附聚集 有降血脂 作用 代谢物抑 制血小板 黏附聚集 有降血脂 作用 第三代磺脲类药物格列美脲 所结合的 SU受体部位65KD亚单位结合快、解离快， 对ATP敏感的钾通道的组织选择性好。 降糖作用显著，有效药物剂量低。 刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓细胞功能衰竭。 发生低血糖的几率低。 增加体重不明显 每日一次依从性好。 胰外降糖作用明显，可迅速激活脂肪、肌肉组织的 GLT4的活性 SU副作用 主要副作用为低血糖 -低血糖往往不像胰岛素那样容易察觉，且 持续时间长，可以导致永久性神经损害。 其他副作用为过敏、肝功损伤 -病毒或药物性肝炎者禁用、消化道症状、 造血抑制等 可能的心血管不良反应-有争论 UGDP认为SU能关闭 非磺脲类-瑞格列奈 结合部位36KD快速起效，消失快. 1h内达最大血药浓度，半率期1h。 轻中度肾功能不全时无蓄积作用。 92%经粪便排出。 低血糖危险性小，无严重低血糖。 肝脏毒性小，胃肠道反应罕见。 诺和龙1-2mg-tid po 双胍类药物 种类 苯乙双胍-降糖灵 二甲双胍-格华止0.5-0.85-bid-tid、君力达0.5-tid 作用机理 减少肝糖原的输出 促进外周的葡萄糖利用-肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 建设小肠葡萄糖的吸收转换 双胍类药物的药代动力学 摄取6小时以内从小肠吸收。 达峰时间1-2小时。 半衰期4-8小时。 肾脏排泄。 双胍类药物的优点 降糖作用明显-最小有效剂量0.5g，最佳剂量 2.0g。最大剂量2.5g 治疗范围内很少诱发乳酸性酸中毒。 应用范围广-肥胖、胰岛素明显高者优先考虑 。 不提高血胰岛素水平、不增加体重、保护细胞 功能。 具有调脂、抗凝作用。 双胍类药物的副作用 常有消化道反应-恶心、呕吐、腹帐、腹泻 。 乳酸性酸中毒-多发生于老年人，肾功能不全 者，尤其是服用苯乙双胍。 噻唑烷二酮类作用机制 增加胰岛素的敏感性 减少肝糖输出 增加肌肉对葡萄糖的利用 抑制脂肪分解和FFA的排出 促进外周组织胰岛素引起GLT1和GLT4 介导的葡萄糖摄取 文迪雅4-8mg-qd po 噻唑烷二酮类副作用 头痛、乏力、腹泻 与磺脲类及胰岛素合用，可发生低血糖 部分患者的体重增加 可加重水肿 可引起贫血和红细胞减少 -葡萄糖苷酶抑制剂 延缓小肠黏膜上皮对葡萄糖的吸收 达峰时间1-1.5h 半衰期2.7-9.6h 副作用-消化道反应-腹帐、腹痛、腹泻 拜糖平-50-100mg-tid po 口服药物的联合应用 联合用药的理论基础-单一用药治疗 疗效差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护细胞功能，延缓衰竭 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡 口服降糖药物的应用 肥胖-增加胰岛素敏感性 非肥胖-胰岛素促分泌剂 口服降糖药选择要点 基础：饮食控制和运动疗法 年龄 合并症情况 体重 监测和剂量调整 药物副作用 及时胰岛素治疗（为实现良好血糖控制） 生活习惯改变和减肥可显著 减少从IGT向糖尿病的发展 生活习惯 中国大庆研究 瑞典Malm 预防计划 芬兰糖尿病预防研究 美国预防计划研究等4项研究） 减轻体重5% 50% 药物预防 赛尼可糖尿病预防治疗 50% 胃手术减容治疗（BMI40） 90% 年龄 高龄60岁 多是胰岛功能减退为主 餐后2h高血糖较多 多存在心脑血管疾病，行动不便。血糖不宜控 制要求要适当放宽 现选用控制餐后血糖的降糖药（二甲双胍、糖 苷酶抑制剂） 需要促胰岛素分泌剂时，宜选择短效、快速排 泄的制剂，避免强烈、长效的制剂 合并症 肾功能不全（首选胰岛素，禁用双胍类 、慎用促胰岛素分泌剂） 心衰（禁用双胍类、胰岛素增敏剂） 肿瘤（血糖控制目标结合估计寿命情况 ） 服用影响血糖代谢的药物 体重 肥胖时存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症