at和ddimer检测的临床应用安庆课件

AT和D-dimer检测的临床 应用 单卫民 苏州大学附属第二医院 2011.05.14 血栓疾病的流行病学数据 世界人口死亡原因分析(WHO statistics) 5.1% 6.3% 9.0% 12.5% 14.2% 24.5% 血栓性疾病 感染 癌症 意外事故 肺部疾病 艾滋病 国内资料报道：在40岁以上的人群中心肌梗死的年 发生率为39.7/100 00064.0/100 000；脑卒中的年 发生率为109.7/100 000，这证明血栓性疾病在中国 属于常见病。 血栓疾病的流行病学数据 血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占 30左右。 根据尸解资料显示，静脉血栓占40%60%,但只有 11%15%被临床诊断。动脉血栓更易被忽视（ vWF、血小板功能等检测缺乏）。 血栓栓塞性疾病 介入科 血管外科 呼吸科 ICU 普通外科 老年科 肿瘤科 骨科 内分泌 神经科 肾病科 儿科 妇产科 血栓 动脉及静脉 外科和内科 心脏科 神经外科 血液科 创伤外科 心胸外科 泌尿外科 XII 纤维蛋白原纤维蛋白凝块 内源途径 XI IX VIII X V II 抗凝血酶 外源途径 组织因子 VII 蛋白 C 系统 凝固抑制 抗凝血酶（antithrombin，AT ）由肝脏、血管内 皮细胞、巨核细胞合成，是依赖肝素的丝氨酸蛋白酶 抑制剂，是人体内主要的血浆抗凝物质，尤其对凝血 酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70%80%。 AT与丝氨酸蛋白酶作用的活性位点，位于Arg393- Ser394处，蛋白酶攻击该键使其裂解并引起AT变构， 从而形成AT与酶1：1复合物，这种共价结合是不可逆 的，肝素作用于AT的赖氨酸残基从而大大增强AT的抗 凝酶活性(2000倍以上)。 抗凝血酶(AT) 肝素和抗凝血酶的抑酶作用 Antithrombin Thrombin Heparin 抗凝血酶(AT)检测 抗凝血酶活性测定(发色底物法) 原理： 在待测血浆中加入过量的凝血酶，凝血酶与血浆 中的AT形成1:1的复合物，剩余的凝血酶作用于显色 肽，裂解出显色基团，显色程度与剩余凝血酶的量呈 正相关，而与血浆AT:Ag呈负相关。 参考值： 108.55.3% AT:Ag含量测定(ELISA法) 原理： 将抗AT抗体包被在固相板，标本中的AT与固相 的抗AT抗体相结合，再加入酶标记的抗AT抗体，形 成抗体-抗原-酶标记抗体的复合物，加入显色剂后 ，根据显色的深浅来判断标本中AT的含量。 参考值： 29030.2mg/L 抗凝血酶检测的临床意义 AT缺乏是发生静脉血栓与肺栓塞的常见原因之一 ，但与动脉血栓形成关系不大。 一.遗传性AT缺乏： 遗传性AT缺乏是一种常染色体显性遗传性疾病， 患病率约1/5000,发病多在19-25岁，患者常在手术、 创伤、感染、妊娠或产后发生静脉血栓，并可在多出 反复发生血栓。此病可分为两型：1.交叉反应物 (cross reaction material)阴性型(CRM），即抗原 与活性均下降；2. (CRM ）型，即抗原正常，活性 下降（结构异常）。 共同表现是对肝素的亲和力降低，从而对凝血酶 的灭活能力明显减弱。 二.获得性AT缺乏： 1.合成降低，主要见于肝硬化、重症肝炎、肝 癌晚期等。 2.丢失增加，见于肾病综合征。 3.消耗增加，见于血栓前期和血栓性疾病，如 心脑血管疾病、DIC、外科手术后、深静脉 血栓形成、肺梗死、妊高症等。 三.AT水平增高： 在血友病、口服抗凝药物、使用黄体酮类药 物时，AT水平增高。 D-二聚体的产生 纤 维 蛋 白 原 的 构 造 - chain DED Fp B Fp B Fp A Fp A - chain 由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体 - chain DED Fp B Fp BFp A Fp A - chain Thrombin Fibrinogen - chain DED - chain Fp B Fp B Fp A Fp A Fibrin monomer Fibrinopeptides 由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白 DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE XIIIa Ca DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE 稳定型纤维蛋白 DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE DDE D D E E D E D DD/E DE D DE D DY/YD DE DDE DE DD YY/DXD 纤维蛋白（fibrin） Plasmin FDP (源于纤维蛋白) DD DD 纤维蛋白的分解 二聚体二聚体 E E 交联纤维蛋白 降解混合物 D-D是 混合物 中的最 小片段 FgDP (源于纤维蛋白原) 纤维蛋白原 - chain - chain FpBFpB DDE FpA FpA DDE 碎片 X fragment D D碎片 D fragment DE 碎片 Y fragment E E碎片 E fragment D D碎片 D fragment Plasmin Plasmin Plasmin 纤维蛋白原的分解 现有D-dimer 检测存在的问题 o 手工乳胶凝集法 V 半定量 V 试剂用量大 (多次稀释步骤) V 成本高 V 灵敏度不足和不精确度高 o ELISA D-dimer 实验实验 V 定量 V 精密度、敏感度、特异性高 V 试剂用量少 V 实验步骤耗时，不适合作“一线”诊断实验使用 D二聚体标准中国国家标准(讨论稿） 4.2 阴性预测值 结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于 95%。 4.3 测试范围 涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定 值。 4.4 线性 D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。 4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15 ，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV） 不超过10。 高度敏感性和NPV - (几乎) 无假阴性 l 适用于24小时作常规分析 l 可用于急诊标本分析 l 自动化检测 l 操作步骤简易 l 快速的报告时间 l 定量检测,有标准、质控物 免疫比浊法D-Dimer定量能满足需求 D-二聚体的临床应用价值 主要 排除 DVT深静脉栓塞 排除 PE肺栓塞 诊断监测 DIC弥漫性血管内凝血 各种术后 DVT 腹部、髋和膝部手术 其次 监测抗凝、纤溶治疗 预后恶性肿瘤的转移 VTE的危险因素(预测可能性因素) 高度危险因素（预测可能性高） 多发性骨折（40%76%）髋部骨折（50%75%） 严重创伤（35%50%）腹部大手术（15%30%） 脊髓损伤（50%100%）脑卒中（30%60%） 高龄80岁（88%） VTE的危险因素(预测可能性因素) 中度危险因素（预测可能性中度） 下肢骨折（3.7%50%）充血性心衰（8%12%） 恶性肿瘤（5%42%）冠脉搭桥术（3%9%） 急性心梗（5%35%）口服避孕药（3%12%） 家族出血史（5%13%）自身免疫病（SLE） VTE的危险因素(预测可能性因素) 低度危险因素（预测可能性低度） 制动5天经济舱综合征 吸烟血黏度增高 妊娠/产后疝修补术 肾病综合征真性红细胞增多 非侵害性 125I Fibrinogen Leg Scanning 125I 多普勒超声波检查法 SOUND 阻抗容积描记术 静脉 造影术 X-Ray 侵害性 DVT（深静脉栓塞）的临床诊断 Albumin99mT C 灌注扫描 空气流通扫描127Xe / 8lmKr Normal Lung Pulmonary Emboli 侵害性 肺血管造影 非侵害性 肺部闪烁扫描法 PE(肺栓塞)的临床诊断 D-dimer作为排除静脉血栓栓塞的诊断方案 D-二聚体定量分析有两个主要方案共同诊断 静脉血栓栓塞: 第一方案: D-dimer作为独立诊断实验 第二方案: D-dimer与临床预评估结合应用 怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人 D-dimer检测 D-dimer0.5ug/ml 进一步检查 临床辅助检 查 不需要治疗疗 无血栓症 血栓症 治疗疗 第一方案: D-dimer作为独立诊断实验 第二方案: D-dimer与临床预评估结合使用 怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人 临床预评估 高度可疑 D-dimer检测 D-dimer0.5ug/ml 进一步检查 临床辅助检查 不需治疗疗 无血栓症血栓症治疗疗 D-D检测可疑VTE的评价 高度敏感性(82%-100%)，但特异性不高(32%-52%) ，故不能单凭D-D水平升高来诊断VTE 正常或低于截断范围(ELISA法 500g/L)，患VTE 的可能性极小 价值就在于其有高度阴性预测值 (NPV)，可安全 排除VTE的存在 D-D检测可疑VTE的评价 D-D检测与 VTE临床评分结合应用更具合理 性； 排除中度/低度可能性(危险性)的 VTE更有 价值，而对高度可能性(危险性)的 VTE 意义 较小 D-D检测可疑VTE的评价 VTE 作者(年份) 例数 NPV(%) 特异性 (%) DVT Palareti G(2003) 106 100 52.5 PTE Kabrhel C(2003) 140 100 35 PTE Kruip M(2002) 234 99 52 PTE Dunnk L(2002) 1106 99.6 52 PTE Funfsinn N(2001) 965 100 38 DVT及PTE Jolicoeur M(2002) 782 99.7 44.4 DVT及PTE deMoerloose P(2001) 918 100 33 DVT及PTE Perrier A(1999) 234 99 51 VTE (19992003) 4485 99100 3352.5 美国FDA对西门子公司D-dimer试剂 innovance DD临床验证（FDA-510K）结果： D-D检测可疑VTE的评价 假阴性原因： 1.血栓体积很小/远端小血栓 2.放射线/超声检查出现假阳性 3.临床表现与标本采集时间相隔太长 4.纤溶活性降低 D-D检测可疑VTE的评价 D-D检测阳性患者不一定就有VTE 因为D-D对 VTE不具有特异性和阳性预测 值(PPV);而有高度敏感性和阴性预测值 (NPV) 临床伴随有D-dimer升高的疾病 深静脉血栓形成； 肺栓塞； 弥散性血管内凝血； 心血管疾病：急性心肌梗死、不稳定性心绞 痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等； 恶性肿瘤：乳腺癌、卵巢癌、急性白血病等； 手术、创伤后； 溶栓治疗后； 脑血管疾病； 严重感染、脓毒血症、坏疽等； 绝经后激素替代治疗、先兆子痫、妊娠； 其他：甲减、慢性肝病等。 大部分急性DVT后于3个月内D-D浓 度恢复正常 当怀疑复发VTE时，若D-D正常， 可排除复发VTE的可能性 D-D检测排除复发VTE D-D检测排除妊娠VTE 随着妊娠期的发展，孕妇的D-D值随之逐渐升 高，可高至基础值的3 4倍。若妊娠期发生VTE, 即可干扰D-D排除VTE的有效性。若D-D结果阴 性，仍有排除VTE的价值 DIC的诊断和监测 诊断效率可达80%,联合FDP达95%，诊断效率远远 高于PT、血小板计数、纤维蛋白原、TT等。 是DIC前期诊断的敏感指标并反映DIC的严重程 度。 DIC常用实验指标评价 异常标准 敏感性（%） 特异性（% ) 诊断效率（%） PLt(n=82) 3s 91 2757 APTT(n=82) 延长10s 914257 TT(n=82) 延长3s 836070 Fg(n=71) 0.5mg/L FEU 916880 破碎红细胞(n=80) 2% 237351 DIC联合实验指标分析 敏感性敏感性特异性特异性诊断效率诊断效率 PT+APTT+TTPT+APTT+TT（n=82n=82）838311115151 PT+APTT+FgPT+APTT+Fg（n=71n=71）22221001006565 PT+APTT+FDPPT+APTT+FDP（n=71n=71）919171718686 FDP+DDFDP+DD（n=39n=39）919194949595 PT+APTTPT+APTT（n=82n=82）919134345656 心血管疾病的监测 D-dimer的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关， 也可作为急性心肌梗死后复发的预测指标。研究发现，85%的 高危血栓形成患者的D-Di水平超出临界值，而此比例在低危患 者和无血管损伤的患者中只有45.5%和11.5%。在超声检查的间 歇期中，D-dimer检测是一个很好的监测指标，当D-dimer水平 远远高于正常水平时，有助于临床医生对患者加以注意，调整 治疗或可联合其他实验作进一步诊断。 另外，D-dimer检测在急性心肌梗死后预测是否复发也有重要价 值。心肌梗死后，如果患者的D-dimer水平持续偏高，复发的可 能性比较大。但此预测价值存在性别差异，只有在男性患者中 才有意义，其原因尚未明了。 肿瘤导致有明显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的 化疗和外科手术环节上。 一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%30%，其 中胰腺癌为18%，支气管肿瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8% ，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性 疾病2%；肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常，血浆D-Di 往往升高。同样，也有不少恶性肿瘤会导致出血，或者在血 栓形成的同时伴随有出血，一般认为10%40%的恶性肿瘤 有明显的出血表现，血栓与出血是恶性肿瘤致死原因之一。 D-dimer在恶性肿瘤中的意义 恶性肿瘤导致血栓形成的机制 肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过 FVIIa或无需FVIIa激活FX；肿瘤细胞自主分泌FII、FVII 、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而导 致血栓；通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急 性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引发血栓；改变 体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调 节系统的活性，促进血栓形成；治疗过程中药物因素导致 的止血血栓机能改变。 抗凝治疗的监测 抗凝治疗过程中（3 6个月），D-D值逐渐 减低。若停用抗凝剂，D-D值水平正常则对复发 VTE有较高的阴性预测值（NPV)，所以D-D检测 对监测抗凝治疗有指导意义 溶栓治疗的监测 纤溶酶原 纤溶酶 溶栓药物 （SK，UK，t-PA等） 血栓（纤维蛋白） FDP、D-dimer 2 -PI 活化 抑制 是否会见效指标： n2 PI30 （正常值：80-120%,低于60%开始起效） 血栓是否溶解指标： nD-dimer, FDP 出血监测指标： nFbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍） 停药指标： nTAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)或F1+2正常；（停抗凝药 ） nD-dimer恢复正常（停抗溶栓药） 溶栓治疗监测指标 明显升高（与