医学如何管理好icu中的危重病人

如何管理好如何管理好ICUICU中的危中的危 重病人重病人 上海长征医院进修工作总结汇报上海长征医院进修工作总结汇报 冷俊岭冷俊岭 重症医学重症医学 宗旨：实现重症患者的集中救治，以减少医宗旨：实现重症患者的集中救治，以减少医 疗资源投入疗资源投入 提高治疗水平提高治疗水平 降低重症患者的病死率降低重症患者的病死率 实质：患者脏器功能（单个或多个）衰竭实质：患者脏器功能（单个或多个）衰竭 ICUICU（工作基地）重要脏器功能的延（工作基地）重要脏器功能的延 续性支持治疗和监测赢得治疗原发病续性支持治疗和监测赢得治疗原发病 的时间和条件的时间和条件 n n 1 1、从整体把握病人病情，制定诊疗方案，、从整体把握病人病情，制定诊疗方案， 综合治疗；综合治疗； n n 2 2、了解疾病发生发展的病理生理过程，对、了解疾病发生发展的病理生理过程，对 治疗方案的制定至关重要；治疗方案的制定至关重要； n n 3 3、遵循治疗指南制定诊疗计划，灵活应用、遵循治疗指南制定诊疗计划，灵活应用 指南；指南； n n 4 4、积极开展新技术、新项目，服务于日常、积极开展新技术、新项目，服务于日常 诊疗工作；诊疗工作； 1 1、从整体把握病人病情，制定诊疗、从整体把握病人病情，制定诊疗 方案，综合治疗方案，综合治疗 n n 急诊危重病学是独立学科，急诊危重病学是独立学科，ICUICU医生不是全医生不是全 科医生；科医生； n n 危重病学是研究如何进行生命支持，如何危重病学是研究如何进行生命支持，如何 实现器官功能保护；实现器官功能保护； n n 从整体把握病人病情，注意全身各系统联从整体把握病人病情，注意全身各系统联 系；系； n n 对对ICUICU医生的要求高。医生的要求高。 例一：例一： n n 金玮英病例：金玮英病例： n n 最后诊断：最后诊断：1 1、病毒性心肌炎、病毒性心肌炎 2 2、心源性休、心源性休 克克 3 3、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭 4 4、支气管肺炎、支气管肺炎 5 5、 消化道穿孔消化道穿孔 6 6、弥漫性腹膜炎、弥漫性腹膜炎 7 7、脓毒症、脓毒症 8 8 、MODSMODS（循环、呼吸、肝脏、肾脏、血液（循环、呼吸、肝脏、肾脏、血液 、胃肠）、胃肠） 9 9、电解质紊乱、电解质紊乱 1010、感染性休克、感染性休克 n n ICUICU病人不是在哪个专科可以治疗的，必须病人不是在哪个专科可以治疗的，必须 从整体把握。从整体把握。 n n 同时同时ICUICU病人也必须各科协作治疗。病人也必须各科协作治疗。 2 2、了解疾病发生发展的病理生理过、了解疾病发生发展的病理生理过 程，对治疗方案的制定至关重要程，对治疗方案的制定至关重要 例二：例二： n n 殷志甫病例：殷志甫病例： 入院诊断：入院诊断：1 1、侵袭性真菌感染（曲霉菌）、侵袭性真菌感染（曲霉菌） ； 2 2、强直性脊柱炎；、强直性脊柱炎； 3 3、陈旧性肺结核；、陈旧性肺结核； 4 4、双侧人工髋关节置换术后、双侧人工髋关节置换术后 治疗经过治疗经过 入院后多次予查痰培养出黄曲入院后多次予查痰培养出黄曲 霉菌、洋葱伯恩克霍尔德菌、鲍曼霉菌、洋葱伯恩克霍尔德菌、鲍曼 不动杆菌，粪培养出白色念珠菌，不动杆菌，粪培养出白色念珠菌， 纤支镜刷检物培养出绿脓杆菌、纤支镜刷检物培养出绿脓杆菌、 G+G+球菌等。痰多次找抗酸杆菌阴球菌等。痰多次找抗酸杆菌阴 性。先后给予特治星、舒普深等抗性。先后给予特治星、舒普深等抗 G-G-菌，替考拉宁、斯沃抗菌，替考拉宁、斯沃抗G+G+菌，菌， 威凡、科赛思、两性霉素威凡、科赛思、两性霉素B B脂质体脂质体 等抗真菌治疗。等抗真菌治疗。 治疗经过治疗经过 n n 2 2月后咳痰症状明显好转，无发热，出院口月后咳痰症状明显好转，无发热，出院口 服伏立康唑抗真菌。服伏立康唑抗真菌。 n n 出院后两周在当地出现大咯血，行出院后两周在当地出现大咯血，行DSADSA，支，支 气管动脉栓塞治疗后，复至长征医院。气管动脉栓塞治疗后，复至长征医院。 n n 追问近半月出现低热追问近半月出现低热？ 治疗经过治疗经过 n n 反复痰培养，支气管镜检查：反复痰培养，支气管镜检查：G-G-、G+G+、及、及 真菌感染。真菌感染。 n n 反复调整抗生素，效果欠佳。反复调整抗生素，效果欠佳。 n n ？ 治疗经过治疗经过 n n 请上海肺科医院会诊请上海肺科医院会诊 n n 支气管镜镜检第三次查抗酸杆菌阳性支气管镜镜检第三次查抗酸杆菌阳性 n n 抗结核治疗有效抗结核治疗有效 n n 前后医药费用前后医药费用8585万万 n n 了解病理生理过程才能尽早阻断病理过程了解病理生理过程才能尽早阻断病理过程 的恶性进程，才能挽救病人生命。的恶性进程，才能挽救病人生命。 n n 越早了解越好，治疗节点、时机的把握至越早了解越好，治疗节点、时机的把握至 关重要。关重要。 例三例三 n n 张晓忠失败病例：张晓忠失败病例： 3 3、遵循治疗指南制定诊疗计划，灵、遵循治疗指南制定诊疗计划，灵 活应用指南；活应用指南； 危重病学常用指南危重病学常用指南 n n 1 1、20052005美国心脏学会心肺复苏与心血管急美国心脏学会心肺复苏与心血管急 救指南救指南 n n 2 2、危重患者营养支持指导意见（草案）、危重患者营养支持指导意见（草案） n n 3 3、ICUICU患者镇痛镇静治疗指南（初稿）患者镇痛镇静治疗指南（初稿） n n 4 4、中国重症加强治疗病房建设与管理指南、中国重症加强治疗病房建设与管理指南 （20062006） n n 5 5、急性肺损伤、急性肺损伤/ /急性呼吸窘迫综合征诊断急性呼吸窘迫综合征诊断 和治疗指南（和治疗指南（20062006） 危重病学常用指南危重病学常用指南 n n 6 6、20042004严重感染和感染性休克治疗指南概严重感染和感染性休克治疗指南概 要要 n n 7 7、成人严重感染与感染性休克血流动力学、成人严重感染与感染性休克血流动力学 监测与支持指南（草案）监测与支持指南（草案） n n 8 8、COPDCOPD急性加重患者的机械通气指南（急性加重患者的机械通气指南（ 20062006） n n 9 9、重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指、重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指 南南 n n 1010、机械通气临床应用指南、机械通气临床应用指南 遵循指南诊断治疗遵循指南诊断治疗 忌本本主义，教条主义，灵活运用忌本本主义，教条主义，灵活运用 指南指南 4 4、积极开展新技术、新项目，服务、积极开展新技术、新项目，服务 于日常诊疗工作于日常诊疗工作 经皮气管切开经皮气管切开 n n 经皮气管切开技术手术时间短、术中经皮气管切开技术手术时间短、术中 出血少、横行小切口、软组织分离少、皮出血少、横行小切口、软组织分离少、皮 下气肿发生率低、并发症轻微、操作简单下气肿发生率低、并发症