医疗行为规范与医疗纠纷的防范课件

医疗行为规范与医疗纠纷的医疗行为规范与医疗纠纷的防范防范 案例 解析 课程结构 医疗医疗 纠纷的现纠纷的现 状状 医疗纠纷医疗纠纷 的原因的原因 医疗行为医疗行为 规范规范 医疗纠纷医疗纠纷 防范措施防范措施 沟通告 知 构建和谐 医患关系 数量持续增多 性质日益恶劣 方式非理非法 索赔数额畸高 影响越来越大 医疗纠纷的现状 伤医事件 6月5日，陕西省榆林市第二医院耳鼻喉科副主任刘医生因制止患者插 队，左眼球被打破裂。 6月7日昆明医科大学第一附属医院一名值班护士被一名陌生男子用菜 刀砍成重伤。 从5月28日发生在湖北天门市第一人民医院的伤医事件算起，据不完全 统计，20天内，全国范围内，经媒体公开报道的暴力伤医事件至少已 有12起。 伤医事件 2016年5月18日13点40分左右，41岁的湖南邵东县人民医院五官科医 生王俊在接诊过程中被患者家属殴打，导致重伤。该院医生和湖南 省专家的抢救，没能挽回他的生命。下午17点15分，王俊被宣告死 亡。 就在王俊去世后的5小时，南京江宁医院的30岁超声科女医生，被患 者家属掌掴、抓扯、踢踹、殴打。 仅2016年5月全国至少8起暴力伤医事件见诸报端 暴力伤医事件：三级医院高于 二级医院 80%服务 20%技术 公立医院高于 民营医院 暴力伤医：为何是中国？为何是现在？ 鈡南山：“全世界医生都是靠技术吃饭，唯有中国医生 是靠 卖药吃饭”。次均费用逐年升高，欠费停药；排 队3小时，看病3分钟，缺少沟通，产生矛盾，说是道 德问题，不如说是机制问题。逐利机制是导致伤医事 件的最魁祸首。 欠费停药:什么医者仁心，救死扶伤，最起码的契约精 神都没有了 北京积水潭医院:80岁老人骨伤病人就医经历今年4.30 日（周六），5.6手术，麻醉泵，5.7X光检查投诉，5.9 出院，5.10发烧，咨询与医院没关系了，要看去门诊 。 当前医患关系的变化 历史上医患之间是友善的、利益一致的朋友关系。 目前现状：利益冲突明显化 n有求 买卖 n济世 经营 n朋友 利益 n信任 警惕 二、医疗纠纷长生的原因 社会原因 患方原因 医方原因 医疗纠纷的产生原因-1 社会因素 医疗改革的市场化， 公益性向营利性转变； 全民法律意识的普遍提高， 自我维权意识日益增强； 某些新闻媒体误导社会公众； 医疗保险费用的制度改革， 自负费用大幅度增加； 文明素质滑坡； 就医环境：不是看病难而是难看病 医疗纠纷的产生原因-2 患者家属因素 （1）患方对医疗结果期望值过高，若达不到预想 效果或发生医疗意外不能接受。 （2）对自身病情的复杂性、严重性缺乏认识，隐 性疾病未被发现者更是如此。 （3）认为只要来到医院，医生就应该包治包好。 （4）心理动机不纯，无论医院是否有责任，一旦 出现不良后果，就纠集人员围攻医院和医务人员 。 易发生的患者人群易发生的患者人群 1. 1. 经济相对困难群体。经济相对困难群体。 2. 2. 熟人朋友托人就医者。熟人朋友托人就医者。 3. 3. 易隐瞒病史（有新目标的干部，心易隐瞒病史（有新目标的干部，心 理误差，病情理误差，病情 过重）。过重）。 4. 4. 易忽略病史（未成年女性、单身女贵族）。易忽略病史（未成年女性、单身女贵族）。 5.5.区域性区域性 要警惕的人群要警惕的人群 n n 一是骄横不讲理；一是骄横不讲理； n n 二是要钱不要命；二是要钱不要命； n n 三是信巫不信医；三是信巫不信医； n n 四是固执而不听劝告；四是固执而不听劝告； n n 五有高度的戒备心理。五有高度的戒备心理。 n n 六是部分公费或医保诊断书和其它医疗文献争议六是部分公费或医保诊断书和其它医疗文献争议 医方因素-3 （1）医务人员（服务、沟通、技术） （2）医院管理 （3）举证不能 （4）“协商解决”助长“医闹” 不被同情的伤害！ 我们的反思？ o医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”； o医患之间信任缺失。 o对医生敬畏缺失 o无力的谴责 我们怎么办？ 战地医院？ 聚众抗议 ？ 严惩伤医 凶手？ 不干了 ？ 国家有关法律措施 2002年9月1实施医疗事故处理条例 2002年4月1日关于举证若干问题解释“举证倒置” 2010年7月日实施侵权责任法7章11条医疗损害 2012年关于维护医疗机构秩序通知。 2015年8月9日中华人民共和国刑法修正案（医闹入刑3-7年） 2015年11月1日刑法290条，聚众扰乱社会秩序罪 增加医疗一项，最高可判7年 2015年平安医院创建 2016年3月关于维护医疗机构秩序通知 思考与态度 n缓解医患冲突、铲除暴力，有赖于医疗价值、目 的和社会责任的回归；有赖于法制、理性、诚信 、和包容的社会环境。 n近期内纠纷暴力无法避免，只能增加，因此只能 正确应对无法逃避； n临床医学必然面对的挑战； 医患纠纷的发生有深刻的社会背景； n走向法制社会的必然经历； n市场经济的主要特征之一； n只有提高防范能力，别无他途； 医疗纠纷的表现形式： 1 严把语言关口避免 “祸从口出”做手术 2 重视病历记载- 避免 “证据死结” 3 妥善保存证据避免 “良心贬值” 4 加强岗位协作避免 “错上加错” 5 慎重对待熟人- 避免 “破例惹祸” 6 赢得患方信任避免 “华佗悲剧” 什么样的医生最不受欢迎？ 回答的顺序依次是： 1.缺乏责任心的医生占92%； 2.态度傲慢的医生占72%； 3.技术水平差的医生占66%； 4.喜欢开检查单的医生占36%； 5.看病快的医生占23%。 医疗纠纷易发环节（管理注意） 易发科室：急诊、外科、妇科、手术室、手术科 室 易发环节|：诊断、治疗、手术、抢救、收费 易发人群：新员工、责任心不强、疲劳过度、傲慢自我 、 技术差、交流沟通差 易发时间：节假日、公休日、中午、夜间 易发因素：违反诊疗常规、技术水平低、工作不专心、 服务态 度差、思想压力大、疲劳上岗、责任心不强 医疗行为的特点 医疗行为是医疗服务行为的简称。医疗者 的职业被认为是公共性的，医疗者从事的 是一种公共服务性职(publiccall)， 1、医疗行为的伦理性与道德性 2、医疗行为的风险性与相对不确定性 3、医疗行为的高度专业性与技术性 4、医疗行为的探索性、侵袭性与追求 最大安全性 希波克拉底誓言 南丁格尔誓言 余谨以至诚， 于上帝及会众面前宣誓： 终身纯洁，忠贞职守。 勿为有损之事， 勿取服或故用有害之药。 尽力提高护理之标准， 慎守病人家务及秘密。 竭诚协助医生之诊治， 勿谋病者之福利。 谨誓！ 医学生誓言 健康所系，性命相托。 当我步入神圣医学学府的时刻，谨 庄严宣誓： 我志愿献身医学，热爱祖国，忠于 人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦 钻研，孜孜不倦，精益求精，全面 发展。 我决心竭尽全力除人类之病痛，助 健康之完美，维护医术的圣洁和荣 誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追 求，为祖国医药卫生事业的发展和 人类身心健康奋斗终生。 护士誓言 我宣誓： 以救死扶伤、防病治病，实行社会主义的 人道主义，全心全意为人民服务为宗旨， 履行护士的天职； 我宣誓：以自己的真心、爱心、责任心对 待我所护理的每一位病人； 我宣誓：我将牢记今天的决心和誓言，接 过前辈手中的蜡烛，把毕生精力奉献给护 理事业。 防范医疗纠纷的9项措施 一是严格依法行医 二是提高技术水平 三是提高服务质量 四是遵守医疗规范 五是履行告知义务 六是加强医患沟通 七是尊重患者选择 八是强化行风建设 九是加强病历管理与书写 医疗纠纷的防范措施 一是严格依法行医 依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。 1、高度的责任感是实现自我保护的关键。 2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。 3、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基 础。 4、认真写好病历是实现自我保护的前提。 5、维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。 实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识；三 是义务意识。 只有依法保护自己，才能有效的预防医疗纠纷 二是提高技术水平、提高医疗质量 为病人提供优质、可靠和安全的医疗质量是消除 医疗纠纷的关键所在。（解决问题） 加强个人技术素养，提高技术水平（学习氛围不浓） 三是提高服务质量 主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医疗纠纷的 重要因素。坚持“以病人为中心”和“以人为本”的服务 理念，由被动服务主动服务满意服务感动服务-个性 化服务差异化服务体验式服务，努力构建和谐的医患 关系。 努力做到卫生系统规定的“六德、三风”（医心慈、 医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端；敬、静、净） 医德规范 。 （最近视频）可信度，需要我们自尊、自重 四是遵守医疗规范 （血的教训） 遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基本要求。 1、执行各项规章制度和技术操作规程,尊重患者的知情选 择权，认真履行告知义务，维护患者的合法权。 2、定好自己的位置：明确职业范围,对疑难问题,及时请 教、汇报,不擅自盲目处理。出现问题, 及时报告,不隐瞒 情节, 立即采取有效的补救措施,把不良后果缩小到最低限 度。 3、严格执行查对制度。 关于误诊问题 主要问题：检查不完善、凭印象诊断。 外科门诊“乳腺癌”误诊案例：患者就诊要求查乳腺，只查体，不做检查 ，47天后再诊，患者强烈要求下勉强做“钼靶”检查，诊断“乳腺癌”，而 且已经转移。第一次没做检查无法举证。 儿内门诊“阑尾炎”误诊案例：患儿腹痛就诊，只做血尿常规检查，诊断 “肠痉挛”，对症诊疗2周。患者连续就诊6次，均按“肠痉挛”诊疗；第7次 另1专家接诊考虑“阑尾炎”，请外科会诊，超声检查诊断“阑尾周围脓肿” 。 五是履行告知义务 医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务。告知 的意义： 首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通 的机会，达成彼此的理解； 其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化 的基础上构建和谐的医患关系。 五是履行告知义务 履行告知义务的内容 （1）对患者病情的告知。 （2）拟采取医疗措施的告知。 （3）医疗风险的告知。 （4）医疗费用等其他事宜的告知。 关于告知纠纷案例 案例1：腹股沟疝患者术中发现并发睾丸鞘膜积液，进行左 斜疝修补术，同时行睾丸鞘膜翻转术。 存在问题： 1、增加术式没有告知； 2、术中没请泌尿外科会诊； 3、后果：术后睾丸回不到阴囊，疼痛。 案例2：“多发性硬化症”患者，一年分别在门诊、病房两次用“甲强 龙”大剂量冲击治疗，二次治疗2周后“双侧股骨头坏死”。 会诊意见：诊断明确，治疗没有原则上错误。 存在问题：大剂量激素治疗没有履行告知义务 案例3：“脑梗塞”患者给予“降纤酶”治疗致脑出血。 会诊意见：诊断、治疗没有原则上错误。 存在问题： 1、用药前后没有检测“出凝血时间”等相关指标； 2、没有履行告知义务 关于用药安全问题 案例1：患儿2岁左右，4月27日因“吐一天”就诊，诊断：1、急支；2 、呕吐？。给予“仙力素”（头孢一代）试敏后静滴，给药约510 分钟出现过敏反应，立即停药，给予脱敏等对症治疗。之后又给予“ 明可欣”（青霉素类头孢二代）肌注，用药后第二天出现荨麻疹，家 属认为再次出现过敏反应。 存在问题： 1、头孢类药物过敏，应改用非头孢类药物，但医生还坚持用头孢类类 药物。 2、发生过敏反应病历没有病情记录，只有处置记录。 3、年龄记载错误。患儿2岁左右，出生年月记录2007年1月，3个月就 会走。 六是加强医患沟通 医患沟通是诊断、治疗所必需。医患沟通无时无刻不存在 于医患之间，沟通包括肢体和语言2种，从问诊到终止治疗 整个诊疗过程都离不开医患沟通，良好沟通是构建和谐医 患关系，避免纠纷的基础。沟通能力是医生的必备条件。 沟通是告知的有力补充。 技巧：倾听接受肯定澄清善于提问鼓励。 沟通产生信任，信任促成和谐，和谐消除纠纷。 六是加强医患沟通 多数纠纷源于缺乏医患沟通。如：收费纠纷、办理入院纠 纷、护士穿刺纠纷、并发症纠纷等。 案例1：“下肢动脉血栓”患者行介入诊疗，医疗全程无原 则问题，但年轻医生与患方沟通时说治疗后效果肯定比现 在好，结果治疗后血栓脱落造成严重缺血坏死截肢引发纠 纷。 案例2：“胃癌”患者术后考虑内出血，欲行二次手术治疗 ，医疗行为无可非议，完全符合医疗常规；但向家属交待 时沟通不好，告诉家属今晚不做手术就的死亡，做了就能 好，结果二次手术后由于感染性休克死亡。 有效沟通 实践证明：只要医务人员善待患者 ，加强沟通，提供细心和耐心的服 务，就会赢得患者的尊重和认同， 就可避免纠纷。 七是尊重患者选择 患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系的核心， 在法律和伦理上，只有患方才有权决定是否建立这种医患关 系，也只有患方才可以随时随意地、合法地去终止这种关系 。对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属进行 交待，征得同意方可实施，同时必须履行监护人签字手续， 这是医疗管理的法律规程，不可或缺。 如：医保患者用自费要没有告知患者家属案例 八是强化医德医风建设 1、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩； 2、不准开单提成； 3、不准违规收费； 4、不准参与推销活动和违规发布医疗广告； 5、不准违规接受社会捐赠资助； 6、不准为商业目的统方； 7、不准违规私自采购使用医药产品； 8、不准收受回扣； 9、不准收受患者“红包” 九、加强病历管理和病历书写 病历是患者病情变化、转归及诊疗过程的客观反映 是医院临床医疗过程的法律文书，是医疗纠纷成败的重要 法律凭证 （法宝、财富） 1、病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 。及时的记录病情变化和诊疗过程，是询证医学的基本要 求，更是医疗机构在纷繁的医疗纠纷中立于不败之地根本 法宝 要坚决避免和杜绝只说不干、只干不记或说的多、干的差 、记录少的不良习惯 左右不分 男女不分 老少不分 死活不分 规范病历书写问题 存在问题：项目不全、字迹潦草、处置不记录、不写病历等。 特别是门诊病历问题尤为严重。 案例1：肿瘤门诊患者骨肉瘤6年术后复查，投诉医生乱检查及没写病 志。检查正确，但没写病历。 案例2：手外科患者右手拇指感染急诊就诊，对医生只排X光片，没写 病志，没及时处理病指，不满而投诉。 案例3：先心病患者心脏手术后当天死亡，抢救时开胸直视下心脏按摩 ，病历中未作记录。 警示：只看病，不处置，出现后果就是事故； 只处置，不记录，出现后果同样是事故。 客观记录 存在问题：客观记录 例1：口腔医生备洞中伤到舌头，患者要求医生在病例中记 录，医生再三斟酌，记录如下：备洞过程中不慎碰破病人 左侧舌缘，伤口长0.3cm，深0.2cm，有少量渗血处理：感 染三项检查;（乙肝、梅毒、艾滋） 结果：患者凭此记录告赢医院 败诉原因： 1、医生无过错的概念： 不慎：过失也 医生认为不是故意就不用承担责任， 错！ 过错包括故意和过失 2、医生无证据意识，没有客观记录，应该记录为 ： 备洞后发现左舌缘有伤口，长0.3cm，深0.2cm，有少量渗 血。 类似案例 （健康报6.28病历首页填写规范） 1、患者在医院摔倒的记录： 错：患者来医院就诊过程中摔倒在地上 正：患者被发现躺在地上 2、患者擅自外出的记录： 错：患者非要外出，已劝告外面冷，尽量不外出，但病人 坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。 正：病人要求外出，值班护士表示不同意，于xx时查房发 现病人已离开病房，于xx时返回。 2、病历管理问题 院科两级：病案室归档管理、科室运行管理 。 非医务人 员不得院内传递；非相关人员不得随意查看；复印病案室 负责。 门诊并保存15年 ；住院病历保存30年以上 ，销毁要审批 存在问题：纠纷后完善病历，病历真是性丧失。 案例1：患者陈某，2006年1月因骨折行内固定术，术后出 现肺栓塞，抢救无效死亡。当时，患者无法接受，复印病 历带回。2006年12月，家属再次来到医院要求复印病历。 后起诉医院，患方以前后两次复印件不一致，对病历原件 的真实性不认可。 沟通告知 构建和谐医患关系 生物目的：通过医生的治 疗解除症状； 心理目的：病人的不安与 焦虑在医务人员的理解与 保证下得到缓解与释放。 治疗疾病的技术行为； 安慰病人的情感行为。对 病人所感受的焦虑表现出 设身处地的同理心。 患者就诊两个目的： 医生应诊两种行为： 一、医 患 沟 通 医患沟通的主体 全体医务人员 -主管医生 -其他医生护士 医方的相关人员； 患者方面 -患者本人 -患者亲属 患者行使知情同意权应具备的条件 民事行为能力 18岁以上或16岁以上靠自己劳动生活； 神志思维正常； 有一定判断能力； 具有上述三条件的患者，知情同意权由其本人行使方可有具有上述三条件的患者，知情同意权由其本人行使方可有 效，但表示放弃的应履行法定手续。效，但表示放弃的应履行法定手续。 二、告知内容： 什么病 为什么得此病 怎么治 为什么这么治 成功的把握 风险概率 治疗过程 其它治疗选择（替代方案） 帮助病人权衡利弊 病人作出决定 三、特殊检查和特殊治疗的告知 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和 治疗； 由于患者体制特殊或病情重笃，可能对患者 产生不了后果的检查和治疗； 临床试验性检查和治疗； 对涉及患者个人生活方式或观念的告知； 收费可能对患者造成较大 经济负担的检查和治疗； 本人原则 克服父权主义 避免“好心办错事”； 严格当面确认-避免“歧义生事端”； 充分言语交流 - 避免“做到说不到”； 重视告知形式 - 避免“事倍而功半”； 把握哲学原理- 避免“顾此而失彼”； 走出告知误区 利弊失衡利弊失衡- -真实告知真实告知- -所有风险？所有风险？ 专业术语专业术语- -通俗告知通俗告知- -患患方接受？方接受？ 擅变方案擅变方案- -自主告知自主告知 忽略公示告知忽略公示告知- -影响公平效率影响公平效率 遗漏重要项目遗漏重要项目- -缺少逆行思维缺少逆行思维 随意修补格式文本随意修补格式文本- -不经对方确认不经对方确认 忽视费用忽视费用