急危重症病人监护进展课件

四川大学华西医院ICU 田永明 *四川大学华西医院2 重症医学及发展（Critical Care Medicine，CCM） l1952年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰白质炎的流行 l20世纪60年代，专科ICU兴起 l20世纪80年代末90年代初，中国ICU兴起 l南丁格尔时代，战争造就术后恢复室成立 l20世纪90年代，ICU成为三级医院评审的必备 l2005年4月北京召开中华医学会重症医学分会第一届全国会议 l有关重症医学的10个指南 l2009年，重症医学科修成正果，成为独立的二级学科 *四川大学华西医院3 危急重症护理现状 l护理设备、护理管理、护理技术、护理教育、护理科 研、护理理念方面都得到了迅速发展。 l形成以人为本，以质量为核心，以高科技为手段，以教 育为阶梯，以医学发展为导向，向逐步完善的护理专科 发展的局面。 当今危急重症监护的重点课题 呼吸系统功能监护与支持 循环系统功能监护与支持 CNS功能监护与支持 肾功能监护与支持 呼吸监护与支持 Respiratory Care *四川大学华西医院6 1 呼吸频率与节律（Respiratory rate or rhythm） l临床观察法 l多功能心电监护仪监测法 l测温法 l呼吸监测垫法 *四川大学华西医院7 2 脉搏血氧饱和度的监测（SpO2）监测 计算在测量位置的脉动成分对红光和红外光的不 同的吸收量之间的比率来推测出脉搏血氧饱和度 *四川大学华西医院8 影响SpO2的因素 l血红蛋白异常 l静脉内染料 l外周脉搏减弱 l运动伪差 l静脉搏动 l半影效应 *四川大学华西医院9 l 温度、血液pH值及PaCO2、2，3-DPG l 高胆红素血症 l 蓝色指甲油 l 外部光干扰 l 肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比 影响SpO2的因素 *四川大学华西医院10 l一种用来评估组织灌注是否足够的一种临床监护 l一种简单、无创并能提供实时参数的工具 l一种有效的预后的标记物，能够用以协助调整治疗 3 Sublingual CO2 Monitoring *四川大学华西医院11 4 PETCO2监测 PaCO2 PACO2 PETCO2 正常值3045mmHg l肺泡通气功能 l循环功能的变化 l气道通畅情况 l重复吸入情况 评 价 *四川大学华西医院12 异常的呼气末CO2波型 呼气末C02波形突然降到零附近： 呼气末C02波形突然降低至非零浓度 呼气末C02波形指数降低 *四川大学华西医院13 5 呼吸力学监测 指标正常值临床意义护理重点 胸肺顺应性 肺功能正常的患者 通常为50 170ml/cmH2O，机械 通气患者为3550 ml/cmH2O。 评估肺疾患的严重性。 监测病情变化，观察治疗效果。 维持气道通畅。 监测 气道压力。 进行胸部物理治 疗。 尽可能半卧位促 进呼吸。 合理进行气道湿 化补充治疗，防止 痰栓形成。 严密观察患者呼 吸循环等，及时发 现可能出现的气压 伤。 气道阻力 正常为1 3cmH2O/L/sec， 了解气道功能的变化情况。 评估人工气道、加热湿化器和细菌滤网等对气道阻 力的影响。 评估支气管扩张药的疗效和协助制定机械通气策略 。 气道压力 正常人为12 20cmH2O。 气道内压力受潮气量、气道阻力和吸入气流速的影 响。增大潮气量，加快呼吸频率和吸入气流速，以及 使用PEEP时均使平均气道压升高。 监测气道压力变化可以及时了解潮气量、气道阻力 和胸肺顺应性的变化。 *四川大学华西医院14 压力-容积环(P-V loop) l 用PV环去设定最适合的PEEP & PIP l 用来监护肺部顺应性及气道阻 *四川大学华西医院15 6 电阻抗断层成像(Electrical Impedance Tomography) 是根据人体内不同组织具有不同 的电阻抗这一物理原理，通过给人 体注入小的安全电流,测量体表的 电位来重建人体内部的电阻抗分布 图像. *四川大学华西医院16 7 经皮气管切开 *四川大学华西医院17 8 气管内吸引 l是一种具有潜在损害的操作 l不应该把吸引作为一个常规 l吸引的临床指征 l尽量鼓励病人自己把分泌物咳出 *四川大学华西医院18 封闭式气管内吸引 l提高了工作效率 l维持较好的氧合 l相对稳定的血流动力学 l降低交叉污染 *四川大学华西医院19 呼吸机相关性肺炎（VAP）预防 l呼吸机管道更换（建议每周、每人） l口腔护理（物理方法+化学方法） l管喂时抬高床头至少30-45度，至少维持2h l30-45度半卧位促进呼吸，减少返流和误吸 l声门下分泌物吸引影响与有关 l呼吸机序贯治疗 *四川大学华西医院20 10 俯卧位通气(Prone ventilation) 研究证明俯卧位通气能有效提高SpO2, 但对死亡没有改变 *四川大学华西医院21 l不建议吸痰前常规起到内滴入NS l深浅吸引对氧合、循环和粘膜损伤的影响 l采用呼吸机较大PEEP复张肺 l延长颅脑损伤病人吸痰间隔至10分钟以上 l套囊压力监测，避免气管粘膜缺血坏死 11 其它 循环功能监测与支持 *四川大学华西医院23 1 ECG监测(Electrocardiogram) *四川大学华西医院24 2 动脉压监测(Arterial blood pressure) l无创ABP测量（Noninvasive BP)方法 l有创ABP测量（Invasive BP)方法 *四川大学华西医院25 3 中心静脉压（Central venous pressure, CVP） *四川大学华西医院26 4 心输出量监测(CO）-1 l漂浮导管法 lPICCO法 l经食管多普勒超声连续心排量测定 l胸电阻抗无创心输出量监测 *四川大学华西医院27 5 微循环灌注评估 l混合静脉血氧饱和度 (mixed venous oxygensat uration ,SVO2) l血乳酸水平 *四川大学华西医院28 6 心肺复苏CPR(CPR 2005 Guideline) *四川大学华西医院29 CPR 2005 Guideline 主要改变之处 l心搏骤停的判断 l按压：人工呼吸比例30：2 l尽量不中断按压 l防止吹气过多 l除颤- 单次, 除颤后继续CPR 2 min才检查 l小剂量反复使用肾上腺素 *四川大学华西医院30 7 DVT预防 危重病者出现DVT的风险非常高,并 可并发至出现肺栓,并会恶化VAP CNS功能监护与支持Neuro Care *四川大学华西医院32 ICP 监护是处严重头部外伤的标准术后监护 1 颅内压监护 ICP Monitoring 视网膜静脉压 闪光视觉诱发电位flash visual evoked potentials , f -VEP 鼓膜移位法(tympanic membrane displacement , TMD) 经颅多普勒(transcranial doppler , TCD) 近红外光谱技术ICP监测 *四川大学华西医院33 2 连续性床边脑电波监护EEG monitoring 用床邊EEG監測可以預 早發現及治连续性痉挛 *四川大学华西医院34 3 BIS监测 BIS是将EEG的功率和频率经双频分析得出的混合信息 ，用0100分度表示。成人而言，BIS值85100代表正 常状态，6585代表镇静状态，4065代表麻醉状态，低 于40可能呈现爆发抑制。 *四川大学华西医院35 4 颈静脉血氧饱和监护Jugular venous oxygen saturation lSjvO2 监护是用来整体大脑代谢的一种临床工具 l帮助提早监测到大脑缺血，反映全脑氧供需平衡 *四川大学华西医院36 SjvO2 = SaO2 - CEO2 70% : 正常(Keep 50-70%) 75% : 大脑充血或脑死亡 颈静脉血氧饱和监护Jugular venous oxygen saturation 肾功能监护与支持 *四川大学华西医院38 1 关于急性肾衰竭的诊断依据 血清肌酐 血清尿素氮 lCystatin C : 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C lNeutrophil gelatinase-associated lipocalin 中性粒细胞明胶酶相关 脂质运载蛋白(NGAL) lKidney Injury Molecule-1肾损伤分子1(Kim-1) 传统ARF的诊断依据 *四川大学华西医院39 2 肾脏替代治疗 *四川大学华西医院4