中国慢性便秘诊治课件

中国慢性便秘诊治指南中国慢性便秘诊治指南 定义定义 便秘便秘（constipation)constipation)表现为排便次数减少表现为排便次数减少 、粪便干硬和（或、粪便干硬和（或) )排便困难。排便次数减排便困难。排便次数减 少指每周排便少于少指每周排便少于3 3次。排便困难包括排便次。排便困难包括排便 费力、排出困难、排便不尽感、排便费时费力、排出困难、排便不尽感、排便费时 及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少 为为6 6个月。个月。 随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会 心理因素影响，慢性便秘患病率有上升趋心理因素影响，慢性便秘患病率有上升趋 势。不同研究之间患病率有差异，除与地势。不同研究之间患病率有差异，除与地 域有关外，抽样方法及应用的诊断标准不域有关外，抽样方法及应用的诊断标准不 统一亦有影响。统一亦有影响。 慢性便秘患病率农村高于城市，与工作压慢性便秘患病率农村高于城市，与工作压 力、精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良力、精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良 生活事件等）有关。女性、低生活事件等）有关。女性、低BMIBMI、文化程文化程 度低、生活在人口密集区者更易发生便秘度低、生活在人口密集区者更易发生便秘 。低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢。低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢 性便秘发生的可能性，滥用泻药可加重便性便秘发生的可能性，滥用泻药可加重便 秘。秘。 对社区人群进行的流行病学研究显示，我对社区人群进行的流行病学研究显示，我 国成人慢性便秘患病率为国成人慢性便秘患病率为4%-6%4%-6%，并随年龄，并随年龄 增长而升高，增长而升高，6060岁以上人群慢性便秘患病岁以上人群慢性便秘患病 率可高达率可高达22%22%。女性患病率高于男性，男女。女性患病率高于男性，男女 患病率之比为患病率之比为1: 1: 1.22-1:4.1.22-1:4.5656。国内目前。国内目前 有关慢性便秘发病率的报道尚少。有关慢性便秘发病率的报道尚少。 便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直肠脱垂便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直肠脱垂 等等) ) 关系密切。慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、关系密切。慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、 乳腺乳腺 疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作 用。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度 用力排便甚至可导致死亡。便秘影响患者的生存质用力排便甚至可导致死亡。便秘影响患者的生存质 量，部分患者滥用泻药或反复就医，增加了医疗费量，部分患者滥用泻药或反复就医，增加了医疗费 用。用。 慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾 病，不少药物也可引起便秘（表病，不少药物也可引起便秘（表1)1)。 在慢性便秘的病因在慢性便秘的病因 中，大部分为功能性疾病，包括功能性便秘（中，大部分为功能性疾病，包括功能性便秘（functional functional constipation)constipation)、功能性排便障碍（、功能性排便障碍（functional functional defecation disorder)defecation disorder)和便秘型肠易激综合征和便秘型肠易激综合征(irritable (irritable bowel syndrome with constipation, IBS-C)bowel syndrome with constipation, IBS-C)。 一、病因及病理生理一、病因及病理生理 vv表表1 1慢性便秘常见病因与相关因素慢性便秘常见病因与相关因素 vv病因病因 相关因素相关因素 vv功能性疾病功能性疾病 功能性便秘、功能性排便功能性便秘、功能性排便 障碍、便秘型肠易激综合征障碍、便秘型肠易激综合征 vv器质性疾病肠道疾病器质性疾病肠道疾病 （结肠肿瘤、憩室、肠腔（结肠肿瘤、憩室、肠腔 狭窄或梗阻、巨结狭窄或梗阻、巨结 肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨 出、直肠脱垂、涛、出、直肠脱垂、涛、 肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌 综合征、痉挛性肛综合征、痉挛性肛 门直肠痛门直肠痛）；）；内分泌和代谢性疾病内分泌和代谢性疾病 （严重脱水、糖尿（严重脱水、糖尿 病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功 能亢进、多发内能亢进、多发内 分泌腺瘤、重金属中毒、髙钙血症、分泌腺瘤、重金属中毒、髙钙血症、 髙或低镁血症、髙或低镁血症、 低钾血症、口卜啉病、慢性肾病、尿低钾血症、口卜啉病、慢性肾病、尿 毒症毒症）；）；神经系统神经系统 疾病疾病（自主神经病变、脑血管疾病自主神经病变、脑血管疾病 、认知障碍或痴、认知障碍或痴 呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损 伤伤）；）；肌肉疾病肌肉疾病 ( (淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系 统性硬化统性硬化） vv药物药物 抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻癖抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻癖 药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺 氧化酶氧化酶 抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙 的抗的抗 酸药、钙剂、铁剂、止泻药、非留体抗炎药酸药、钙剂、铁剂、止泻药、非留体抗炎药 便秘的便秘的病理生理病理生理 功能性疾病所致便秘的病理生理学机制尚未完全阐明，可能与结肠传功能性疾病所致便秘的病理生理学机制尚未完全阐明，可能与结肠传 输和排便功能紊乱有关。目前按病理生理学机制，将功能性疾病所致输和排便功能紊乱有关。目前按病理生理学机制，将功能性疾病所致 便秘分为慢传输型便秘（便秘分为慢传输型便秘（slow transit constipation, STTC)slow transit constipation, STTC)、排便、排便 障碍型便秘（障碍型便秘（defecatory disorder)defecatory disorder)、混合型便秘、混合型便秘、 正常传输型便正常传输型便 秘（秘（normal transit constipationnormal transit constipation， NTC)NTC)。STCSTC的特点为结肠传输的特点为结肠传输 时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩减少，这可能与时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩减少，这可能与STCSTC患者肠患者肠 神经元及神经递质异常、神经元及神经递质异常、CajalCajal间质细胞和肠神经胶质细胞减少有关间质细胞和肠神经胶质细胞减少有关 ，还与结肠黏膜氯离子通道功能障碍有关，氯离子通道与跨上皮细胞，还与结肠黏膜氯离子通道功能障碍有关，氯离子通道与跨上皮细胞 膜的氯离子和液体转运有关。排便障碍型便秘患者在排便过程中腹肌膜的氯离子和液体转运有关。排便障碍型便秘患者在排便过程中腹肌 、直肠、肛门括约肌和、直肠、肛门括约肌和 盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力 不足，不足， 感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。NTC NTC 多见于多见于IBS-CIBS-C， 发病与精神心理异常等有关。发病与精神心理异常等有关。 二、诊断和鉴别诊断二、诊断和鉴别诊断 慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴罗慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴罗 马标准中功能性便秘诊断标准所述的症状马标准中功能性便秘诊断标准所述的症状 和病程（表和病程（表2 2）。）。 慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏 便意、想排便而排不出（空排）、排便费便意、想排便而排不出（空排）、排便费 时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、 肛门直肠疼痛等不适。肛门直肠疼痛等不适。IBS-CIBS-C患者的腹痛、患者的腹痛、 腹部不适常在排便后获改善。腹部不适常在排便后获改善。 vv表表2 2罗马罗马标准中功能性便秘的诊断标准标准中功能性便秘的诊断标准 vv疾病名称疾病名称诊断标准诊断标准 vv功能性便秘功能性便秘 1.1.必须包括下列必须包括下列2 2项或项或2 2项以项以 上：至少上：至少25%25%的排便感到费力，至少的排便感到费力，至少25%25%的排便为干球的排便为干球 粪或硬粪，至少粪或硬粪，至少25%25%的排便有不尽感，至少的排便有不尽感，至少25%25%的排便的排便 有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感，至少有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感，至少25%25%的排便需的排便需 手法辅助（如用手指协助排便、盆手法辅助（如用手指协助排便、盆 底支持），每周排底支持），每周排 便少于便少于3 3次次 vv2.2.不用泻药时很少出现稀便不用泻药时很少出现稀便 vv3.3.不符合肠易激综合征的诊断标准不符合肠易激综合征的诊断标准 vv 注：诊断前症状出现至少注：诊断前症状出现至少6 6个月，且近个月，且近3 3个月症状符合个月症状符合 以上诊以上诊 断标准断标准 详细询问病史和进行体格检查可为慢性便秘的进详细询问病史和进行体格检查可为慢性便秘的进 一步诊断提供重要的信息。应特别注意全面询问一步诊断提供重要的信息。应特别注意全面询问 便秘的症状、严重程度以及患者对便秘症状的感便秘的症状、严重程度以及患者对便秘症状的感 受、便秘对患者生活质量的影响。不同的便秘症受、便秘对患者生活质量的影响。不同的便秘症 状群可提示可能的病理生理机制，便秘状群可提示可能的病理生理机制，便秘 伴随症状伴随症状 可为鉴别诊断提供线索。患者合并的慢性基础疾可为鉴别诊断提供线索。患者合并的慢性基础疾 病和用药史可能是导致和加重便秘的主要原因。病和用药史可能是导致和加重便秘的主要原因。 同时要注意收集患者饮食结构、对疾病的认知程同时要注意收集患者饮食结构、对疾病的认知程 度和精神心理状态等情况。度和精神心理状态等情况。 体格检查体格检查 对慢性便秘患者的体格检查包括全身检查、腹部对慢性便秘患者的体格检查包括全身检查、腹部 检查和肛门直肠指检。腹部检查时要特别注意有检查和肛门直肠指检。腹部检查时要特别注意有 无腹部压痛、腹部包块等。肛门直肠指检简便、无腹部压痛、腹部包块等。肛门直肠指检简便、 易行，通过指检可了解有无肛门直肠肿物等器质易行，通过指检可了解有无肛门直肠肿物等器质 性疾病、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能。当性疾病、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能。当 患者用力排便（模仿排便动作，试图排出直肠内患者用力排便（模仿排便动作，试图排出直肠内 的手指）时，正常情况下肛门口松弛的手指）时，正常情况下肛门口松弛, ,手指被夹紧手指被夹紧 ，提示可能存在肛门括约肌不协调收缩。对肛门，提示可能存在肛门括约肌不协调收缩。对肛门 直肠疼痛的患者，还要检查耻骨直肠肌有否触痛直肠疼痛的患者，还要检查耻骨直肠肌有否触痛 以区别是肛提肌综合征还是非特异性功能性肛门以区别是肛提肌综合征还是非特异性功能性肛门 直肠疼痛。直肠疼痛。 常规检查项目常规检查项目 粪常规和隐血试验应作为慢性便秘患者的粪常规和隐血试验应作为慢性便秘患者的 常规检查和定期随访项目。常规检查和定期随访项目。 鉴别诊断鉴别诊断 慢性便秘的鉴别诊断：对近期内出现便秘慢性便秘的鉴别诊断：对近期内出现便秘 、便秘或伴随症状发生变化的患者，鉴别、便秘或伴随症状发生变化的患者，鉴别 诊断尤为重要。对年龄诊断尤为重要。对年龄4040岁、有报警征象岁、有报警征象 者，应进行必要的实验室、影像学和结肠者，应进行必要的实验室、影像学和结肠 镜检查，以明确便秘是否为器质性疾病所镜检查，以明确便秘是否为器质性疾病所 致、是否伴有结直肠的形态学改变。报警致、是否伴有结直肠的形态学改变。报警 征象包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、征象包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、 消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息 肉史和结直肠肿瘤家族史。肉史和结直肠肿瘤家族史。 功能性便秘的诊断功能性便秘的诊断 功能性便秘的诊断：功能性便秘的诊断首功能性便秘的诊断：功能性便秘的诊断首 先应排除器质性疾病和药物因素导致的便先应排除器质性疾病和药物因素导致的便 秘，且符合罗马标准中功能性便秘的诊断秘，且符合罗马标准中功能性便秘的诊断 标准（表标准（表 2)2)。IBS-CIBS-C也属于功能性疾病引也属于功能性疾病引 起的便秘，其诊起的便秘，其诊 断需符合断需符合IBSIBS的诊断标准的诊断标准 和分型标准。和分型标准。 功能性便秘的分型功能性便秘的分型 功能性便秘的分型：根据功能性便秘患者肠道动力和肛门功能性便秘的分型：根据功能性便秘患者肠道动力和肛门 直肠功能改变特点将功能性便秘分为直肠功能改变特点将功能性便秘分为4 4型，可根据临床特型，可根据临床特 点进行初步判断。点进行初步判断。 STC:STC:结肠传输延缓，主要症状为排便结肠传输延缓，主要症状为排便 次数减少、粪便干硬、排便费力。排便障碍型便秘：即功次数减少、粪便干硬、排便费力。排便障碍型便秘：即功 能性排便障碍，既往称之为出口梗阻型便秘，主要表现为能性排便障碍，既往称之为出口梗阻型便秘，主要表现为 排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费 时、需要手法辅助排便等。诊断应在符合功能性便秘的基时、需要手法辅助排便等。诊断应在符合功能性便秘的基 础上有肛门直肠排便功能异常的客观证据（表础上有肛门直肠排便功能异常的客观证据（表3)3)，分为不，分为不 协调性排便和直肠推进力不足协调性排便和直肠推进力不足2 2个亚型。个亚型。 混合型便秘：患混合型便秘：患 者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。 NTGNTG ：IBS-CIBS-C多属于这一型，患者的腹痛、腹部不适与便秘相多属于这一型，患者的腹痛、腹部不适与便秘相 关。关。 表表3 3罗马罗马标准中功能性排便障标准中功能性排便障 碍的诊断标准碍的诊断标准 vv疾病名称疾病名称诊断标准诊断标准 vv功能性排便障碍功能性排便障碍 1.1.必须符合功能性便秘的诊断标准必须符合功能性便秘的诊断标准 vv 2.2.在反复尝试排便过程中，至少包括以下在反复尝试排便过程中，至少包括以下3 3项中项中 的的2 2 项：球囊逼出试验或影像学检查证实有排项：球囊逼出试验或影像学检查证实有排 出功能减弱出功能减弱 ，压力测定、影像学或肌电图检查证，压力测定、影像学或肌电图检查证 实盆底肌肉（如实盆底肌肉（如 肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调性收缩或括约肌基肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调性收缩或括约肌基 础静息压松弛率础静息压松弛率4040岁、有报警征象、对疾病过度担心者，岁、有报警征象、对疾病过度担心者， 可进行辅助检查以明确器质性疾病，并作相应处可进行辅助检查以明确器质性疾病，并作相应处 理，否则可选择经验治疗。强调生活方式调整、理，否则可选择经验治疗。强调生活方式调整、 认知治疗，慎用引起便秘的药物，根据患者便秘认知治疗，慎用引起便秘的药物，根据患者便秘 特点选用容积性泻药、渗透性泻药、促动力药，特点选用容积性泻药、渗透性泻药、促动力药， 疗程为疗程为2 2至至4 4周。若治疗无效，可考虑加大剂量或周。若治疗无效