重症ARDS患者的通气策略ppt演示课件VIP

ARDS的有创正压通气治疗 1. 病例 o 患者，男，60岁，体重70千克 o 呼吸困难3天，呼吸急促，大汗。 o 既往无心肺疾病 o 入院后间断发热，最高体温达39.5 o 经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染” o 为进一步治疗于2014年1月19日入ICU 2. o 查体：T 38.5 P 104 次/分 R 40次/分 BP 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促 ，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺 可闻及少许湿罗音。血气分析：pH 7.446, PaCO2 31.9 mmHg, PaO2 72.4 mmHg，氧合指数 90 3. 呼吸力学测定 o 肺顺应性 20ml/H2O o 气道阻力10 4. o 给予插管上机，充分镇静肌松， V-A/C VT 420ml, PEEP12 cmH2O, FiO2 0.8，Ti 1.0S PP 35 cmH2O， PP 25 cmH2O 5. ARDS的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤， 通透性增加 型肺泡上皮细胞损伤， 表面活性物质缺失 肺泡水肿 肺泡萎缩 透明膜的形成，氧弥散障碍 通气血流比例失调 微肺不张 肺内分流 肺顺应性 功能残气量 呼吸窘迫 难治性低氧血症 广泛肺损伤和微循环障碍 内科学，第五版 6. ARDS影像学改变 7. ARDS肺组织病变特点 A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区 肺过度充气 （肺容积伤） 肺组织周期性扩张和陷闭 （肺萎陷伤） Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270. 8. 9. ARDS诊断标准的转变 1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准： 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2300mmHg The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994 10. 29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常 的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。 Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. 11. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 15;176(8):795-804. 对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3 方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点 给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO20.5 PEEP 10 3. FiO2=1 PEEP 5 4. FiO2=1 PEEP 10 氧合指数（PaO2/FiO2）的判定 12. 氧合指数（PaO2/FiO2）的判定 13. 在（day1）时间点FiO20.5 PEEP 10 30min条件下 分辨出的ARDS, ALI, ARF PaO2/FiO2的改善也截然不同 。（p10L/min 可能作为重度ARDS诊断的附加标准 15. The Berlin Definition（最新标准） 急性呼吸窘迫综合征 发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 胸部影像学双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释 肺水肿起因 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿 氧合指数 轻度200 mmHg 20 cmH2O 33. RM对哪些患者疗效好? o 尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好 o 肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著 o 随着ARDS的进展, 肺进入纤维增殖期 n 肺复张就无法有效改善氧合 n 气压伤的危险反而增加 34. RM对哪些患者疗效好? o ARDS的病因 n 继发性ARDS (全身性感染, 创伤等)比原发性ARDS (肺炎)更容易复张 o 目前的推荐意见 n 在ARDS/ALI病程早期进行肺复张 n 无论ARDS的病因如何 35. 肺复张操作的频率 o 尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率 o 以下情况应进行肺复张操作 n 病程早期 n 当肺泡塌陷时 o 例如呼吸机脱开 36. 肺复张操作的频率 o 对于ARDS患者 o 脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷, 从而发生严重的低氧 血症 o 为避免呼吸机脱开, 建议采用 n 密闭吸痰装置 n 特殊雾化装置 37. 肺复张操作的频率 o 肺复张操作 n 当观察到SpO2持续降低( 5 min)时 o 如果没有观察到氧合下降, 则需要每日进行一次或 两次肺复张 n 未知 38. 1月27日 o PSV PS 15cmH2O, PEEP 8cmH2O, FiO2 0.5，PP 20 cmH2O。 o 血气分析：pH 7.38, PaCO2 48 mmHg, PaO2 155 mmHg，氧合指数 310 o 2天后，患者转出ICU病房 39. 1月27日 40. 自主呼吸的影响 Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242255 41. 自主呼吸对VALI的影响？ o 改善肺组织通气，通气更均匀 o 保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭 42. 其他机械通气辅助治疗 o 肺泡复张手法（RM） o 高频振荡通气（HFOV） o 气道压力释放通气（APRV） o 保留自主呼吸 o 俯卧位通气（Pron