【医学课件】 良性前列腺增生症

良性前列腺增生症 文兆峰 Before the 6th decade man tries hard to make good money; after the 6th decade he tries even harder to make good urine! To gentlemen: 简称前列腺增生简称前列腺增生 老年男性常见病老年男性常见病 发病率随年龄递增发病率随年龄递增 一、良性前列腺增生的基本 知识 （一） 定义 良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia， BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见 的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间 质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大 (benign prostatic enlargement，BPE)、下尿路症 状(lower urinary tract symptoms，LUTS)为主的临 床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。 为什么随着为什么随着 老龄化前列腺不老龄化前列腺不 萎缩反而增生？萎缩反而增生？ 目前认为前列腺增生必须具备年龄目前认为前列腺增生必须具备年龄 增长和有功能的睾丸两个重要条件，两增长和有功能的睾丸两个重要条件，两 者缺一不可。者缺一不可。 （二）（二） 、病因、病因 1 1、双氢睾酮学说：、双氢睾酮学说： 雌激素及雄激素具有协同作用雌激素及雄激素具有协同作用 雌二醇使前列腺细胞核内雄激素受体增加雌二醇使前列腺细胞核内雄激素受体增加 随着年龄增长，雌激素浓度不变或增加随着年龄增长，雌激素浓度不变或增加 2 2、雌激素学说：、雌激素学说： 前列腺增生时血浆催乳素水平与前列腺细胞中前列腺增生时血浆催乳素水平与前列腺细胞中 雄激素受体含量呈高度正相关。雄激素受体含量呈高度正相关。 3 3、催乳素也可能与前列腺增生的病因有关、催乳素也可能与前列腺增生的病因有关 4 4、前列腺生长因子、前列腺生长因子 移行带是移行带是 前列腺增生的前列腺增生的 起始部位，起始部位， 原原 占前列腺组织占前列腺组织 仅仅5%5%，其余，其余 95%95%腺体由外腺体由外 周带（占周带（占3/43/4） 、中央带（占、中央带（占 1/41/4）组成。）组成。 ( (四四) )、病理、病理 移行带移行带 中央带中央带 外周带外周带 尿道 膀胱 射精管 Development of BPH : Early Slide 1 of 3 Development of BPH : Intermediate Slide 2 of 3 Development of BPH : Late Slide 3 of 3 根据增生腺体组织所含组织成分不同，根据增生腺体组织所含组织成分不同， 将前列腺增生分为将前列腺增生分为五种病理类型五种病理类型：即基质即基质 增生、纤维肌肉增生、肌肉增生、纤维腺增生、纤维肌肉增生、肌肉增生、纤维腺 瘤增生、纤维肌肉腺瘤增生，其中以纤维瘤增生、纤维肌肉腺瘤增生，其中以纤维 肌肉腺瘤增生为最常见。肌肉腺瘤增生为最常见。 前列腺内尤其是围前列腺内尤其是围 绕膀胱颈的、含有丰富绕膀胱颈的、含有丰富 的的 肾上腺素能受体的肾上腺素能受体的 平滑肌，在膀胱逼尿肌平滑肌，在膀胱逼尿肌 收缩时并不松驰，造成收缩时并不松驰，造成 梗阻。增生的平滑肌，梗阻。增生的平滑肌， 在膀胱颈形成环状结构在膀胱颈形成环状结构 。前列腺可不增大。前列腺可不增大。 良性前列腺增生良性前列腺增生 引起排尿梗阻有以下三方面原因：引起排尿梗阻有以下三方面原因： 1 1平滑肌平滑肌 膀胱 尿道 前列腺 组织 外科包膜 增大的腺增大的腺 体向两侧和向体向两侧和向 膀胱内突出，膀胱内突出， 造成膀胱出口造成膀胱出口 堵塞。增生使堵塞。增生使 前列腺段尿道前列腺段尿道 弯曲、伸长，弯曲、伸长， 尿道受压变窄尿道受压变窄 。 2 2腺瘤腺瘤 在膀胱出口梗阻时，逼尿在膀胱出口梗阻时，逼尿 肌为增强其收缩能力，平滑肌肌为增强其收缩能力，平滑肌 纤维体积和收缩力量增加，成纤维体积和收缩力量增加，成 为粗糙的网状结构即成小梁，为粗糙的网状结构即成小梁， 尿路上皮通过小梁间空隙突出尿路上皮通过小梁间空隙突出 成囊状，严重时形成憩室。逼成囊状，严重时形成憩室。逼 尿肌代偿性肥大，发生不稳定尿肌代偿性肥大，发生不稳定 的逼尿肌收缩，产生膀胱内高的逼尿肌收缩，产生膀胱内高 压，有时出现尿失禁。这种逼压，有时出现尿失禁。这种逼 尿肌的不稳定在去除梗阻原因尿肌的不稳定在去除梗阻原因 后可以消失。后可以消失。 3 3逼尿肌逼尿肌 临床表现（1） v尿频：早期症状，以夜尿明显. 原因：1 早期前列腺充血刺激 2 膀胱残余尿增多 3 膀胱容量减少 4 逼尿肌不稳定 夜尿增多、尿频 v 临床表现（2） v排尿困难-最重的症状，进行性加重 排尿迟缓、淋漓不尽、射程短、尿线细 、无力 v尿潴留 v其他症状：血尿，合并感染时尿急尿痛 严重肾积水 二、 BPH的诊断 vl、病史询问 国际前列腺症状评分(IPSS) I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分) 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 2035分 在过过去一个月，您是 否有以下症状： 没 有 五次中少 于一次 少于半数约约半数多于半数几乎每次症状评评分 1是否经经常有尿不尽 感？ 012345 2是否两次排尿时间时间 经经常小于2小时时？ 012345 3排尿过过程中是否有 中断后又开始的现现象 ？ 012345 4排尿是否不能等待 ？ 012345 5是否经经常有尿线变线变 细现细现 象？ 012345 6是否常需要用力及 使劲劲才能开始排尿？ 012345 7从入睡到早起一般 需要起来排几次尿？ 没 有 一次两次三次四次五次 012345 v生活质量评分(QOL) QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路 症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关 心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及 是否能够忍受，因此又叫困扰评分(bother of score)。 2、体格检查(推荐) v(1)外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形 所致的排尿障碍。 v(2)直肠指诊(digital rectal examination， DRE)：直肠指诊可以了解是否存在前列腺癌 。 可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无 结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛 门括约肌张力情况。 v（3）局部神经系统检查(包括运动和感觉)。 前列腺大小分度及估计 v正常大小3.52.52.5cm， 重1820g 。 v分度：I度 鸽子蛋大小，重2025g II度 鸡蛋大小， 重2550g III度 鸭蛋大小， 重5075g 3 、其他检查 v尿常规 v血清PSA v超声检查 v尿流率检查 v血肌酐 ,尿道膀胱镜(urethrocystoscopy)检 查 等. 正常中年男性膀胱颈的膀胱镜图像 前列腺增生（以中叶和右侧叶为主） 三、治疗 v（一） 观察等待(watchful waiting) 观察等待是一种非药物、非手术的治疗 措施，包括病人教育、生活方式指导、随访 等。对于大多数BPH患者来说，观察等待可 以是一种合适的处理方式，特别是患者生活 质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。 轻度下尿路症状(I-PSS评分7)的患者，以及 中度以上症状(I-PSS评分8)同时生活质量尚 未受到明显影响的患者可以采用观察等待。 （二）药物治疗 vBPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者 的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临 床进展，预防合并症的发生。在减少药物 治疗副作用的同时保持患者较高的生活质 量是BPH药物治疗的总体目标。 1-受体阻滞剂 v-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀 胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛 平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作 用。根据尿路选择性可将-受体阻滞剂分为 非选择性。受体阻滞剂(酚苄明， Phenoxybenzamine)、选择性1受体阻滞剂( 多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特 拉唑嗪Terazosin)和高选择性1受体阻滞剂( 坦索罗辛Tamsulosin-1 A1D， 萘哌地尔 Naftopidil-1D1A)。 v-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的 BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、 阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治 疗。可以选择萘哌地尔应用于BPH的治 疗。不推荐哌唑嗪(Prazosin)以及非选择 性-受体阻滞剂酚苄明治疗BPH。 常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、 体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更 容易发生在老年及高血压患者中。 2、5-还原酶抑制剂： v保列治 5mg/日 v阻止睾酮转化为二氢睾酮，阻断前 列腺增生症的始动因素。因而能使 前列腺体积缩小，改善排尿功能。 3联合治疗 v联合治疗是指联合应用-受体阻滞剂和5-还 原酶抑制剂治疗BPH。 v联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路 症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的 患者更适合联合治疗。 4.植 物 制 剂 至今尚无长期对照研究证实其疗效 各种制剂之间不能相互比较 需要对各种成份分别证实其有效性（目前 缺乏定义及标准） 难以对不同的化合物进行定性 对改善排尿障碍有一定的短期效果 (三) BPH的外科治疗 v外科治疗的适应症 重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者 的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物 治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者， 可以考虑外科治疗。 当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治 疗： v反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两 次尿潴留) v反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效 v反复泌尿系感染 v膀胱结石 v继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害) 外科治疗方式 v(1)一般手术 v经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术 (TURP)、经尿道前列腺切开术(TUIP)以及开 放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治 疗的“金标准” 。 (2)激光治疗 v前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝 固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻 的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前 列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经 尿道前列腺激光凝固术等。 (3)其他治疗 v 经尿道微波热疗(TUMT) 可部分解善 BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物 治疗无效(或不愿意长期服药)而又不愿意接受 手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接 受外科手术的高危患者。各种微波治疗仪的 原理相似。超过45为高温疗法。低温治疗 效果差，不推荐使用。 v 经尿道针刺消融术(Transurethral Needle Ablation, TUNA) 是一种简单安全 的治疗方法。 适用于不能接受外科手术的高 危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方 法。远期疗效有待进一步观察。 v 前列腺支架(Stents) 是通过内窥镜放置 在前列腺部尿道的金属(或聚亚氨脂)装置。可