【医学课件大全】多器官功能障碍和衰竭 (48p)

多器官功能障碍和衰竭 MODS（MSOF） 定义* l多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)或多系统 器官功能衰竭(multiple organ failure, MSOF)主要是指患者在严重创伤、感染或 休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以 上系统、器官障碍（衰竭）。 历史沿革 l第一次世界大战 急性失血-休克 l第二次世界大战 输血防治休克 l朝鲜战争 复苏成功后 -肾衰 l越南战争 输入晶体+肾透析-休克肺 l1973年 相继发生的系统衰竭 l1975年 “多系统器官衰竭”(MSOF) l九十年代 多器官功能不全（MODS) 第一节 病因和发病经过 一、病因* l感染性病因 败血症和严重感染 l非感染性病因 大手术、严重创伤与休克 有无感染均可 炎症介质大量释放 复苏 病情稳定 MSOF 诱发因素 l输液过多 l吸氧浓度过高 l机体抵抗力明显低下 lMPS功能降低 二、发病经过 分型 （1983年Faist 根据433例紧急手术后创伤 病人分析 ） 1.单相速发型（原发型） 休克和创伤复苏后迅速发生（12-36h） 2.双相迟发型（继发型） 创伤、休克、出血后 1-2d内经处理缓解，3-5d后全 身性感染，病情急剧恶化。 第一次 打 击 组织损伤 全身性 炎症反应 第二次 打击 晚期 MODS 早期MODS恢复 逐级放大 保 护 MODS二次打击学说 第二节 各系统器官的功能代谢变化 一、肺的功能代谢变化 l肺功能不全通常最先出现，最易受累。 l急性肺损伤(acute lung injury, ALI) ：肺部出 现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形 成。 l急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS) 肺易受损的原因： 肺是全身静脉血的滤器。 肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物在这 里被吞噬、灭活和转换。 肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性 物质和炎症介质，损伤肺脏。 肺功能不全对其它脏器的影响 组织缺氧，代谢性酸中毒和ATP缺乏。 很多血管活性物质不能被灭活，引起其它脏器 功能的改变。 伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后 负荷增加和右心衰竭。 二、肝的功能代谢变化 l主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能 力强，肝功能不全不易被发现 l主要机制： 1）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍； 2）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激 活枯否细胞。 三、肾的功能代谢变化 主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性 肾小管坏死。 四、胃肠道的功能代谢变化 l主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急 性胃粘膜病变）和肠缺血。 l主要机制： 胃肠道缺血 粘膜变性、坏死、通透性增加 废用性萎缩 五、心功能障碍 发生机制： l心肌高代谢率、高耗氧率在冠脉供血不足时会出现供 求矛盾 l酸中毒、高血钾 l脂多糖、TNF及IL-1的作用 病理变化： 心肌局灶性坏死，线粒体减少和心内膜下出血 临床表现： 心指数下降 六、免疫系统的变化 l补体变化明显（C4a和C3a升高，C5a降低）， 免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。 l机制： 肝功能障碍，球蛋白合成减少。 蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。 七、其它 l凝血功能障碍 l中枢神经系统功能障碍 l新陈代谢的改变： 主要改变为高分解代谢和高动力循环。 即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨 基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增 加，出现负氮平衡，CO2产生增加。心输出量增 加，外周阻力降低。 第三节 发病机制 1.全身性炎症反应综合征（SIRS） 2.代偿性抗炎反应综合征（CARS） 3.混合性拮抗反应综合征（MARS） 一、失控的全身炎症反应 二、肠屏蔽功能损伤及肠道细菌移位* l细菌移位(bacterial translocation) 肠粘膜机械屏障结构或功能受损 肠内细菌侵入肠外组织 l内源性内毒素血症 正常的肠道屏障 l特异性免疫屏障 分泌型免疫球蛋白A(SIgA) 肠道粘膜免疫 l非特异性免疫屏障 粘液屏障 生物屏障 粘膜屏障 三、器官微循环灌注障碍 器官血液灌注减少能量代谢障碍 缺血再灌注氧自由基损伤 高代谢状态组织缺氧 器 官 功 能 障 碍 四、其他 lDIC l细胞凋亡 l基因多态性 第四节 防治的病理生理基础 1.一般支持疗法 支链氨基酸的使用，保护器官功能 2.及早防治病因，控制感染病灶 3.防治休克及缺血再灌注损伤 4.阻断炎症介质的有害作用 全身性炎症反应综合症（ SIRS） 一、概述 lSIRS：因感染或非感染病因作用于机体，刺激 宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，从而引 起的一种全身性炎症反应临床综合征。 l1991年美国胸科医师协会和危重病医学会 (America college chest physicians/Society of Critical Care Medicine, ACCP/SCCM)提出。 SIRS诊断标准： 符合以下两项或两项以上 T38 HR90次/min 呼吸20次/min或PaCO212109/L或4109/L 二、产生SIRS的病因 l感染性因素 菌血症(bacteremia) 真菌血症(fungemia) 寄生虫血症(parasitemia) 病毒血症(viremia) l非感染性因素 创伤 烧伤 急性胰腺炎 三、 SIRS的发病机制 lSIRS的本质是机体对原发打击因素作出的过度 炎症反应。 l炎症细胞过度激活、炎症介质失控性过量释放 和内源性拮抗剂不足，对机体造成失控性渐进 性损伤。 三、 SIRS的发病机制 l炎症细胞活化与播散 单核巨噬细胞 中性粒细胞 内皮细胞 血小板 l促炎介质的泛滥 l抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症 炎症介质 l内源性炎症介质 细胞因子（IL-1、TNF） 传统炎症介质（补体、激肽、组织胺、内啡肽 、花生酸代谢产物） l外源性炎症介质 病原体毒素 l1996年Bone针对感染或创伤时导致机体免疫 功能降低的内源性抗炎反应，提出代偿性抗 炎反应综合征的概念(compensatory antiinflammatory response syndrome, CARS) 。 2. 代偿性抗炎反应综合征（CARS） CARS的发生机制 l抗炎性介质合成 PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF受体、 转化生长因子等 l抗炎性内分泌激素释放 糖皮质激素、内源性儿茶酚胺物质 l炎症细胞凋亡 粒细胞凋亡加速 CARS的意义 lCARS的意义在于限制炎症，保护宿主免受炎 症损害。 lSIRS超过CARS时，导致自身性破坏。 lCARS过强，可导致免疫功能低下。 CARS的诊断标准 l外周血单核细胞HLA-DR表达量降至正常 30%以下。 l伴有炎症因子释放减少。 1997年Bone提出。 3. 混合性拮抗反应综合征（MARS） lCARS与SIRS并存 提出SIRS的临床意义* l SIRS的提出是对感染、创伤和MODS认识 的重大突破 lMODS的临床和基础研究的重点从感染创伤 本身转移到机体炎症反应。 lMODS的治疗手段从控制感染、创伤，延伸 到调节机体炎症反应上。 存在的问题 l诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异性差 。 l难以区分原发病的病理生理状态，无助于临床 医生明了其潜在问题。 l缺乏明确的临床价值。 相关概念： l感染： 机体的正常无菌组织遭受细菌侵入，但不伴有全身 炎症反应 l菌血症： 血中有活菌存在，以血培养阳性为依据 l全身性感染： 由于感染引起的SIRS，同时有血细菌培养阳性。 相关概念 l败血症(septicemia) 泛指细菌在血液中繁殖，产生毒素，并引起 明显临床中毒症状。 现以摒弃不用。 相关概念 l脓毒症(Sepsis) 由感染引起的全身炎症反应，血培养阳性或存在 感染病灶。 脓毒症和SIRS在性质和临床表现上基本是一致的 ，只是致病因素不尽相同。 当证实SIRS是由感染引起，或感染时出现SIRS表 现，即SIRS与感染重叠，就是脓毒症。 SIRS、感染与脓毒症相关模式图 infectionsepsisSIRS MODS SIRS MSOF SIRS、MODS、MSOF的关系 MODS病程 局限性炎症反应 有限的早期全身炎症反应 重度全身炎症反应或炎症反应失控 过度免疫抑制 免疫失