专科护理-压力性损伤（压疮）.pptx

压力性损伤（压疮）的 5 大问题 骨 科 肖珊珊 p压疮的定义及分期 p压力性损伤的5个问题 p收获分享 p使用新型敷料的护理经验 更新项目更新项目以以 前前 2016 2016年年4 4月月6 6日以后日以后意意 义义 术语名压力性溃疡压力性损伤更加准确的描述了完整或皮肤处的 压力性损伤，特别是I期和可疑深部 组织受损 分期数字罗马数字 (、) 阿拉伯数字（ 1.2.3.4） 分期名可疑深部组织损伤深部组织损伤更加确切 将 医疗设备相关压力损伤 和 黏膜压力性损伤 纳入 压力性损伤 的范畴。 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）在芝加哥的专家会议上 对压疮的定义及分期进行了重新的界定： 二、压力性损伤的5个问题 问题 1：压疮为何更名压力性损伤？ 问题 2：可疑深部组织损伤 为何去掉可疑？ 问题 3：压力性损伤如何分期？ 问题 4：各期压力性损伤如何选择敷料？ 问题 5：何时需要更换治疗方案？ 问题 1：压疮为何更名压力性损伤？ 将压疮改为压力性损伤，能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。 以往:期压疮 和 深部组织损伤-局部组织损伤，表皮完整 其他分期中却描述为开放性溃疡。 2016年最新压疮指南- 压力性损伤 指 发生在皮肤和（或）潜在皮下软组 织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。 压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有 疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出 现。 问题 2：可疑深部组织损伤为何去掉可疑？ 当出现局部皮肤完整、颜色改变如紫 色或褐红色，或出现导致充血的水疱 ，与周围组织比较，这些受损区域的 软组织可有疼痛、硬块、黏糊状的渗 出、潮湿、发热或冰冷的症状，必须 要在完成清创后才能准确分期。 紫色 硬块 与周围组织比较，感觉、温度和硬 度发生变化，当淤血损伤进一步加 重，颜色变深，出现紫色或褐红色 时表明为- 深部组织损伤 温度、硬度 红 斑 深部组织损伤 问题 3：压力性损伤如何分期？ 一共分为 6 期 14期压力性损伤、不明确分期、深部组织压力性损伤 1 期压力性损伤： 指压时红斑不会消失，表皮完整，局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度 变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些 颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。 （1期 深部组织损伤） 2 期压力性损伤： 部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂 的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦 痂。与潮湿相关性皮肤损伤（尿失禁性、医用胶粘剂相关损伤）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤 ）鉴别。 2017.3.4 骨科 女、80岁 股骨粗隆间骨折、脊柱畸形 2 期压力性损伤（驼峰处） 3 期压力性损伤： 皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈现较深的 创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的创面 ；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。 2016.10.9 骨科 王*珍 女.79岁 带入压疮 4 期压力性损伤： 全层皮肤和组织的损失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口 床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。如果腐肉或坏死组织掩 盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤（4期 不明确分期） 不明确分期的压力性损伤： 全层组织被掩盖和组织缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐 肉和坏死组织去除后，将呈现 3 或 4 期压力性损伤。（不明确分期 3 / 4 期） 在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的 压力和剪切力会致使该损伤的出现 深部组织压力性损伤： 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗 红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。 伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损 伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构， 表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。 皮肤局部出现持久性非苍白性发 红、褐红色或紫色， 伤口经过处理后无组织损伤 表皮分离后出现充血性水疱 问题 4：各期压力性损伤如何选择敷料？ 1 期压力性损伤： 该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，及时去除致病 因素可以阻止压疮进一步发展恶化。 敷贴选择：可以使用水胶体敷料进行外贴。粘贴在发红和容易受到摩擦的 部位，以减轻摩擦力。 2 期压力性损伤： 如不及时治疗与护理，将快速发展为 34 期压疮。 敷料选择：采用水胶体类、水凝胶类及半渗透性湿性敷料。 提示：水胶体敷料主要应用于表浅和部分皮层损伤的伤口。 使用中，敷料与渗液形成凝胶，揭开敷料时可观察到伤口创面有凝胶样物质 存在，此凝胶不会粘着伤口，且有良好的透气性，使创面不易结痂。 1) 水疱的处理 小水疱：避免刺破，水胶体敷料保护； 大水疱：注射 器抽出疱内液体，早期保留疱皮，水胶体敷料外敷。 2) 创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成 时可使用水胶体敷料； 3) 创面渗液多：藻酸盐/护肤粉+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。 4) 创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水凝胶类敷 料或者透明贴保护。 3、4 期压力性损伤： 一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。认为 联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。 提示：现已明确并不是所有压疮都能治愈，终末期疾病和肿瘤晚期患者的深 度压疮，建议采取姑息治疗，即采取积极的保守处理方法控制伤口感染和异 味及渗液，增加患者的舒适度。 问题 5：何时需要更换治疗方案？ 1. 创面加深或变大； 2. 创面上渗出液变多； 3. 伤口在 24 周内没有明显改善迹象； 4. 伤口出现感染迹象； 5. 治疗方案执行有困难。 三、收获分享 1、临床思维的习惯性： 老年人？！可以坐起的病人不会发生压疮？卧位？ 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮 2、压疮的发生 摩擦力、潮湿 摩擦力 皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 潮 湿 可增加皮肤的摩擦力，过度潮湿可见出汗、伤口引流、 大小便失禁 摩擦力与剪切力结合 加速骶骨溃烂 3、预防摩擦力的误区： 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 4、预防潮湿的误区 烤灯等使皮肤干燥 - 细胞缺血、甚至坏死 涂抹凡士林等油性剂 - 无透气性，亦无呼吸功能，导致皮肤浸渍 5、要特别关注： 肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织 外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变，6小时后 肌肉完全变性（文献） 电极片、血压计袖带 - 皮肤破损 引流管、导连线 压迫性溃疡 气管插管 压疮性口炎 约束装置 皮肤损伤 四、使用新型敷料的护理经验 随着湿性愈合理论的建立，一系列新型敷料和换药方式在这一理论的 指导下诞生。使用新型敷料，伤口不结痂，浅表伤口的上皮形成更快，湿 性愈合环境还可提高生长因子的活性、加快细胞的增殖；新型敷料还存在 其它机制，如：减轻伤口疼痛等作用。 结痂 每天更换 粘连伤口 疼痛 传统伤口处理方法： 保持伤口干燥，促进伤口结痂 减少更换次数 缓解创面疼痛 减少瘢痕形成 湿 性 环 境 加 速 伤 口 愈 合 湿性界面 有利于纤维蛋白及坏死组织 的溶解 不粘连新生成的 肉芽组织，更换无痛 防止痂皮形成 2 期压力性损伤的处理经验 患者，男性，61 岁，拟肺癌多发转移于 2016 年 12 月 21 日入院。评估: 压力性损伤 1 期，Braden 压疮危险因素评分为 15 分，如下图。 根据伤口评估三角 评估该患者压疮部位情况： 皮肤完整，尾骶部 6 4 cm 呈深色，伴有部分胼胝（皮肤 异常变硬、增厚）。 伤口周围皮肤：干燥脱皮且部分色素沉着 评估方法见图。 入院第 5 天 评估： 伤口床：尾骶部伤口 5 cm 3 cm，红色肉芽组织 100 % ，无潜行，有少量血性渗液情况，无异 味，疼痛感不明显。 伤口边缘：无浸渍，无卷边，无脱水。 伤口周围皮肤：23 cm 比较干燥，无浸渍，无胼胝。 处理：加强评估，班班床边交接，营养支持，尾骶部予泡沫贴保护。 处理：创面用生理盐水棉球清洗（注