级传染病院创建迎评.ppt

1 享受国务院特殊津贴专家 姜 国 和 教授 1 “创建” 需要悉心打造 “迎评” 必须院科合力 频频备战、屡屡受检，堪称经验丰富的医院管理 者面对本周期评审不少人感叹： v评价标准何其高 v评审方法何其严 v创建项目何其多 v迎评整改何其难？！ 事实上，并不是这个标准有多么高深，而是因为 该标准设计的思维方式与传统评审不尽相同； 本周期评审借鉴了JCI认证的理念和方法，以病 人的视角来考评整个医院。 追踪检查方法 领导决策事项 基层科室工作 医者做到服务 病人就医体验 信息评价 社会评价 职能部门措施 传统检查方法 医者认知职责 病人得到服务 一、JCI评价理论的基本观点 及本周期评审的特点 1.1.要端正对医院评审的认识要端正对医院评审的认识 某些老某些老“三甲三甲”医院指望这次坐享其成医院指望这次坐享其成 混淆混淆“省标评审省标评审”“”“国标评审国标评审”的概念的概念 国家评审办法规定：医院每四年一评审国家评审办法规定：医院每四年一评审 某些新定级的三级医院打算某些新定级的三级医院打算“要级不要等要级不要等” 医疗机构执业登记规定：不参加评审或评医疗机构执业登记规定：不参加评审或评 审没通过的医院不予效验登记。审没通过的医院不予效验登记。 uu有的医院：冲关意识强烈，指望有的医院：冲关意识强烈，指望“临阵磨临阵磨 枪枪”、“粉饰包装粉饰包装”，通过突击达到等级通过突击达到等级 晋升目标晋升目标 uu有的医院：创评工作停留在资料准备有的医院：创评工作停留在资料准备 工作不落实、整改不到位工作不落实、整改不到位 本期评审要求：病人得到，才算做到本期评审要求：病人得到，才算做到 2.要明确本周期评审的刚性规定 国颁标准和细则。本周期评审的评审办法评审 标准细则及评审手册都由卫生部统一制定。 省级卫生行政部门只能遵循“标准只升不降，内容只 增不减”的原则，对细则调整、作为附则，并报 卫生部备案后施行。 国家评审办法规定：复评无甲等。一次现场评审为不 合格的，应限期整改后申请复评，复评合格只能评乙 等；复评不合格的，当予以降等、降级。 实行责任追究制度 评审办法第五十条： 医院评审结论为不合 格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其 上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负 责人行政处分或者纪律处分。 责任追究可以延伸到科室 3.要转变评审及医院管理的观念 观念不变 观念转变 事理难辨 真知灼见 原地打转 创新路线 顺变者兴 逆变者衰 早变者得先机 晚变者落被动 评审不是选优、评先， 而是达标、过关。是起码的要求，是必须做到的 评审检查不是总结经验 而是查找、发现质量、安全系统的裂缝和漏洞 本周期评审就是针对以往对过错隐瞒、掩饰的实情 追踪检查，注重缺失、错误的发现、整改，并持续 改进。 防错纠错 基本理论： 意外事件不意外，偶然其中有必然 v 恶性事件看起来是偶然的，实则有其必然性 v 小差错视而不见，大事故让人触目惊心 v 预防纠正小差错， 不只是减少小事故 v 还能防范大错发生。 v 防错屏障多有设置 v 防错屏障常出漏洞 v 没出问题，主要是若干漏洞没有贯穿起来 v 漏洞一贯穿事故就发生了 风险控制理念 防护护措施 漏洞 事故发发生 危害因素 上级监级监 管 制度控制 基本资资源 知识识技能 瑞士奶酪 v“零缺陷” 是永远追求，永难实现的管理理念 人不是神，工作中出错难免 报告的问题，不见得都是医者的问题 妄说工作中没问题才是最大的问题 说没问题，必须自证清白 证据就是 严密防错系统和敏感发现问题机制。 过程可以预示结果 结果是过程的必然 过程好、结果好是必然 过程不好、结果“好” 不可信 瞒小错，致大错 瞒错过关，危险！ 孕育侥幸心理 默许作假行为 导致以后的过程和结果更加不好。 灾难难性事故 检讨工作不能停留于“改正” 而应关注“改进” 结果只求“更好” 结果没有“最好” 4.掌控专科医院评审要点 v专科医院，本质是医院，特质是专科 v专科医院的机构属性、功能定位、办医理念、服务 品质与同等级综合医院无差异。 v专科医院评审办法等同于综合医院，评审标准、实 施细则与综合医院大同小异。 v专科医院的特质主要方面表现在：重点疾病监控、 单病种管理的病种不同。 5.要强化科室“自管”功能 有的医院：科室不积极有的医院：科室不积极 职工无所谓职工无所谓 创评工作上热、中温、下凉创评工作上热、中温、下凉 医院实行院科两级负责制 科室不能坐等医院管理，而应自我管理 职能部门管理主要是指导、督查、监管 科主任当然是科室管理责任人 v科室应组建质量管理组。科主任为组长、护士长为 副组长。其成员对应医院职能部门分工，从事各项 管理工作。 v 科室质量管理组员职责 有五： 应熟悉所分管工作的政策法规、制度规章、评审细则； 应对应收集医院职能科室的管理信息与工作指令； 应负责本科该项工作的督导； 应负责本科该项工作记录、数据收集和上报； 应就所分管工作提出计划或建议 创建迎评： 不是对现有工作进行汇总、包装 而是要经历一个改造、打造过程。 创建迎评：尤其要精读细则，熟透“高新”条款 重点突破，提升“打造”效能 医院通过评审促进： 办医理念与管理模式加速度转变！ 医疗服务能力和水平跨越式发展！ 二、临床科室规范诊疗 评审评价要点 1.科室设置与专业能力 符合医疗机构基本标准及卫生行政许可批准 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符 合省级卫生行政部门评审标准，至少保持在上周期 评审时的层次。 规范疾病诊断及ICD编码： 原类目、亚目（3、4位数码）9507个 现扩增码（ 6位数码） 22542个 要求临床：选准主要诊断，尽量精准诊断 规范诊断病名，关注其他诊断 2.住院服务： 患者病情评估 患者一般评估（医、护） 重点病情评估：包括但不限于： v APACHE -评分 vv 格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS） v 各学科规定的特定器官功能障碍评分 v 手术、麻醉相关评估 v 急性创伤危重程度病情评估 v 特定单病种病情评估 医院应明文规定：患者病情评估的重点范围、评估人及资质 、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 临床诊疗指南、疾病诊疗规范、护理常规、临床路 径和药物临床应用指南等 应符合标准化文本要求 应具备权威性、严肃性 A制订依据 B制订单位 C批准单位 D执行时间 E红头文件下发 诊疗计划经高级医师批准 指南、常规、路径和诊疗计划得到有效执行 规范使用和管理药物：特别关注抗菌药物、肠 外营养、激素类、血液制剂、肿瘤化疗药物 临床路径：有临床路径工作组织体系，实施了 临床路径诊疗行为。有协调机制、监管办法和满 意度测评。 二、三类技术报批 新技术、新项目立项、论证、审批等。 高风险病人诊疗管理（高风险名录、管理措施见 实务P94） 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的卫生技术人员 授权管理 危急值确认、报告、接获与处理 多学科诊疗： 肿瘤、疑难病症等 7个单病种过程质量： 重度乙型病毒性肝炎（住院） 乙肝HBV孕妇母婴阻断 肺叶切除术 腰椎结核病灶清除术 髋关节结核病灶清除术 关注：诊疗措施的 顺序 时限 问责要点 主动说明 内审评价用表参考实务253-272 围术期预防感染：12 项手术 （见实务P196-199） A 手术预防性抗菌用药选择。 B 预防性抗菌药物使用时间、剂量 C 未按要求用药应在病历中说明理由。 D 手术野皮肤准备与手术切口愈合 选择适宜的手术野，如果不涉及手术区， 毛发可 以不去除; 如果要去除毛发，去除时间距手术时间越近越好 最好使用剪毛的去毛方式。 3. 患者安全 就诊患者唯一标识（编码） 诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两个以 上项目核对患者身份 使用“腕带”。重点是重症监护病房、新生儿科 ，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言 交流障碍患者等 住院患者跌倒、坠床风险评估，并根据病情、 用药变化再评估。医院环境防止跌倒措施适宜有 效。 科室不良事件主动报告、分析、整改，同类事 件重复发生概率 患者在就医任何环节和场所发生病情突变或意 外事件能得到及时、有效救治。 4手术管理 医院对手术科室下达质量与安全指标 手术分级管理（手术、医师、审定三分级） 手术、麻醉风险评估， 对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有 统一标记（油性笔），实施者与患者共同核定。 手术三核查：麻前、术前、离室前核查 麻醉（特别关注麻醉苏醒室）配备、管理。 医院与麻醉科及相关科室定期评价麻醉质量 关注新增项目： 麻醉中发生未预期的意识障碍 麻醉中出现氧饱和度重度降低 全身麻醉结束时使用催醒药物 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻 5. 重症救治 重症医学科床位数，医、护配备、房屋面积、 设备（及管理）。 重症监护患者入住、出科符合指征（见实 务91） 实行“危重程度评分”。 管道滑脱登记 呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导 尿管所致泌尿系感染发生、报告，预防与监控 指标、措施，并执行到位 重症监护病房医院感染目标性监测结果及处理。手 （医、护、陪）、空气、物表 多重耐药菌感染控制 医护知晓前五位的医院感染耐药病原微生物名称及 控制措施 6. 门诊服务： 预约诊疗 布局、诊室设置、服务条件（候诊、挂号、收 费、取药、开水）。传染病、危急症分诊。 病人流量实时监测措施，医疗资源调配方案 门诊与辅助科室间的协调机制 首诊负责制 发现、处理危急病人的机制（门诊前、侯诊中、 检查过程、转科入院办手续中） 开展多学科综合门诊 信息系统故障应对办法 7. 急诊服务 急诊标识、急诊设置与布局符合指南要求 急诊科主任、护士长、医师、护士符合资 质、经规范化培训合格 仪器设备： 9件+2件（床旁机）加一般器械+15类药品 医师诊疗能力、医师护士急救操作技术考 核合格。 急诊患者病情分级（频危、危重、急症、 非危急）、分诊，有记录，区分缓急处理 应急救援服务 医院设有应急指挥系统， 有突发传染病应急救治预案，并落实责任； 设置独立的急诊筛查机构；发热、肠道、结 核等门诊有独立的预检分诊区域，有急危重 症患者优先处置的制度与程序。 危急重症落实首诊负责制 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心 肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危 孕产妇、高危新生儿等重点病种应有专病的 急诊服务规程。 确保患者获得连贯、及时、有效的救治。不 允许出现“院内耽搁”，不允许无陪护、无床 车，任凭患者自己寻医求救。 院、科两级定期对符合住院指征的 外伤性脑血肿 外伤性胸、腹腔内出血 开放性骨关节损伤 急性心肌梗死 急性脑梗死 脑出血等（至少7个） 在“绿色通道”停留时间进行分析评价， 并持续改进。 8.护理服务 v优质护理规划、目标及方案的实施。 v“以病人为中心”的整体护理工作模式及心理护 理实施。 v跌倒、坠床、压疮发生、报告、处理及效果 v危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应 急预案。 v护理人员具备的技术能力，尤其是危重患者护 理抢救技能、生命支持设备操作、紧急处置能 力等。 三、职能管理和医技支撑的 临床一线评价 1. 药物管理: 医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的 使用 被抽查门急诊处方、出院病历的处方点评情况。 抗菌药物临床应用和抗菌药物分级的知晓与执行 临床药师配备、参与用药相关临床工作 药物不良反应、用药错误按规定报告、处理 医院“麻、精、毒”药、高渗透压药、化疗药、易混 淆药管理在临床科室的落实。 病房备用药品的有效管理。 v实行专人、专账 v严管数量、效期（ “麻、精、毒”批号管理） v落实领用、补充、报损、退换、结算的规范流程 v科室执行用药医嘱的护士经药剂专业培训 v特殊药品保管、调剂符合规范 2.医技管理 检验、病理标本采集、传输、交接、检验回报规 范，所有床旁检测、检查项目的质控 医学影像诊断报告及时、规范，经审核。 疑难病例分析报告、集体读片，重点病例随访与 反馈。 临床实验、病理、医学影像、电生理检查与内窥 镜(血药浓度监测等）“危急值”项目检测质控与 准确报告（实务76） 3.临床输血 v临床用血计划，用血申请分级，科室和医师用血评 价及公示。 v采集血标本的流程，领血与输血核对和检查，明确 从发血到输血结束最长时限 v输血过程监护，识别潜在的输血反应。及时发现正 确处理 4. 院感控制 手卫生规范及手卫生设备（包括危陪人员的 手） 千患者住院日医院感染发病率（住院患者、 医务人员） 目标性监测：重症监护病房、新生儿病房、手 术部位感染监测、对下呼吸道、手术部位、 导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组 等部位感染规范实施预防控制措施。 每千住院日某抗菌药物的DDD频数 预防使用抗菌药物构成比 门诊处方抗菌药物使用率 多重耐药菌医院感染控制规范 多重耐药菌感染例数（ICU、呼吸科、新生儿室） 、 报告、监测） 多部门协调控制多重耐药菌医院感染措施 5.设备管理 医学设备临床使用的安全控制与风险管理。 关注应急管理，装备故障时的紧急替代 保障设备质量，计（剂）量准确、防护安全、性能 指标合格。计量设备有计量检测合格标志 用于急救、生命支持设备始终保持在待用状态 包括但不限于：吸氧设备、负压吸引设备、呼吸 机、麻醉机、除颤器、电动洗胃机、主动脉反博 泵、体外循环机等 6.突发发事件应对应对 社会公共事件紧紧急救援 公共卫卫生事件及时处时处 理 医院突发发事件积积极应对应对 开展脆弱性分析，经风险委员会确定应急预案 对照医院制度，制订应对方案或处置流程 患者意外情况： 患者病情突变或患者猝死 患者有自杀倾向或自杀 患者坠床、摔倒 患者外出或不归 患者输血或输液反应 患者发生静脉空气栓塞 输液中出现肺水肿 患者发生化疗药外渗 患者发生误吸 患者发生躁动 患者发生精神症状 住院患者消化道大出血 病房发现传染病患者 等 病房意外事件： 突然停水、泛水 突然停电 失窃 遭遇暴徒 火灾 地震 化学药剂泄漏 有毒气体泄漏 等 医院、部门、科室职责不同，预案上下衔接； 科室、班组、个人要求有异，处事各有流程； 节假日及夜间有应急资源保证（人员、物资、 通讯工具等。 编制应急预案手册，方便员工遵照执行 组织应急模拟演练，持续改进流程 7.后勤与保安 建筑布局符合患者就诊流程和院感管理需要 水、电、气、物资供应保障 医疗废物和污水处理 消防安全管理 医院环境整洁、宁静、无烟，面积能满足诊疗 卫生洗浴设施清洁、防滑，配备应急呼叫。 有适宜危重患者使用的可移动病床。 有保护患者隐私的设施和管理措施。 医院危险品管理：包括： v放射性物品； v化学性物品、易爆炸性物品； v压缩气体、液化气体和溶解气体； v易燃液体；易燃固体； v自燃物品； v遇湿易燃物品； v氧化剂和有机过氧化物； v毒害物品； v腐蚀物品等。 v危险品安全管理规定： 1.库房值守、安全巡查、定期盘库，并做好相应记录。 2.全院危险品实行专人、专柜、专账、“双人双锁”集中存 放管理。统一安装视频监控。实验室不得存放。 3.各使用单位领取使用前，须填写使用申请表，严格限定 数量，并需两人领取。 4.各相关科室、实验室要有副主任以上人员负责、要设安 全员专人管理危险品。 5.发现危险品丢失、被盗时，应立即采取有效措施，并及 时向上级有关部门报告。 四、周密安排，全院全员紧张有序 协调创建迎评 评审不是搞运动 创建，不能靠打突击 改进，有起点，没终点，须与日俱进 每一项整改都得“成效巩固”，并“持续改进” 1.修订医院制度、职责等管理规范 依据：A.2010年卫生部颁发的全国医院工作 制度与人员岗位职责 B.2008年以后卫生部和省卫生厅下发的 规范性文件 C.评审标准及细则的内容 将评审细则与管理规范的条款分解到职能科室和业务科室 ；重复、交叉条款指定牵头科室； 并明确执行责任人；明确考核时限和奖罚措施； v以评审细则及修订后的管理规范为评审整改工作 的依据。 v建议：先按“C”标准逐条改造、打造， 在“C”标准满足基础上，PDCA，持续改 进，部分提升到“B”标准、“A”标准 注意处理好管理规范与规范管理的关系：注意处理好管理规范与规范管理的关系： 要要“ “循证循证” ”，做事有依据做事有依据 要要“ “寻证寻证” ”，事过留痕迹事过留痕迹 2. 用“标准”统一全院“信、知、行” 通读、精读、反复读细则，评审细则 不仅适用于这次评审，也是今后医院管理指 南。职能管理者受用长久。 v 各部门、各科室至少应有一人“精通”细则 v “真知才有灼见” “以其昏昏使人昭昭”，是行不通的 “知信行”三者： “知”才可能“信”， “知”而又“信”才可能“行”， “行”又強化“知”。 改变个人行为不易，改变组织、群体行为更难。 医院诊疗服务属于组织、群体行为， 这就预示着迎评创建需要艰辛的努力。 3.完善临床过程质量的实现形式（每项工作必须 做到）： A建立标准作业程序（SOP文件） 制定工作计划及月程表、周程表 B培训SOP文件（足够培训） C贯彻、执行SOP文件（同步、原始记录） D检查、督促、考核（自管与监管） E持续改进、完善提高（同比与环比） 4. 学会使用现代管理方法和工具 v医院至少开展灾害脆弱性分析。 v职能科室至少开展根因分析、失效模型与影响因 素分析。 v业务科室至少开展根因分析、品管圈活动。 v医院提供若干PDCA持续改进案例分享。 v医院领导及各级管理人员每年至少接受管理培训 12小时，至少能运用一种现代管理方法。 5.完善医疗文书和管理台账 应将评审细则作为常规工作标准，实施常态管理 日常病历核查：一查病历规范 二查病历内涵 三查评审实证（见实务296- 305） 坚持做好：各项工作记录（18种） 切实做到：处事有依据，做事有证据