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第九章 弥散性血管内凝血 弥 散 性 血 管 内 凝 血 英 语 概 念 DIC： disseminated intravascular coagulation 是在多种病因作用下，以凝血因 子和血小板激活、凝血酶生成增 多为发病共同通路，进而广泛微 血栓形成,导致凝血因子与血小板 过度消耗、继发性纤维蛋白溶解 功能增强和以凝血功能障碍为特 征的病理过程。 表 现 出血、休克、多器官功能 衰竭、溶血性贫血 第一节 DIC的病因学、分期与分类 一 原 因 1、感染性疾病: 细菌感染败血症、内毒素 血症、病毒性肝炎、流行性出血热 2、恶性实质肿瘤: 脑、肺、消化系及泌尿 系癌、转移癌、恶性葡萄胎等 3、产科意外: 胎盘早剥、羊水栓塞、宫内 死胎、妊娠中毒症、流产术 4、血液病：白血病、溶血 、红细胞增 多症等 5、广泛组织损伤: 大面积挫伤或烧伤、挤 压综合症、大手术、器官移植 6、其他疾病: 内毒素休克、严重出血或过 敏性休克、心肌梗死、异型输血、巨大海 棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎 血凝状态的时相性变化 高 凝 状 态纤溶 状 态低 凝 状 态 凝血系统过度激活 ，血液高凝状态， 微血栓形成，临床 表现：休克、急性 肾功能障碍、肢端 紫绀等 凝血因子和血小 板大量消耗，血 液低凝状态，临 床表现：出血、 溶血、器官功能 障碍、休克等 继发性纤维蛋白 溶解，血液凝固 性显著下降，临 床表现：广泛出 血及多器官功能 衰竭等 二 分 期 继发性纤溶亢进期 高 凝 期 消耗性低凝期 凝 血 酶 增 多， 微血栓形成 凝血因子、血小 板消耗，纤溶系 统激活，出血 纤溶酶增多， FDP形成 三 分 类 根据病情速度分类 根据机体代偿分类 1、急性 DIC 2、亚急性 DIC 3、慢性 DIC 1、失代偿型 DIC 2、代偿型 DIC 3、过度代偿型 DIC 各型DIC的特征 急性DIC： 多见于重度感染、急性溶血、严重创伤、羊水栓塞等 ，发病急骤，病情凶险，常在数小时到一、二天内发生， 实验室检查明显，临床表现以休克和出血为主，分期不明 显。 亚急性 DIC： 多见于癌症扩散、急性白血病、死胎滞留等，常在数 日至几周内逐渐发病。 慢性DIC： 多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血，发病缓 慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、 休克少见，常表现为器官功能障碍。 失代偿型 DIC： 多见于重度、急性DIC，凝血因子和血小板消耗占优 势，数量减少。临床表现：出血、休克。 代偿型 DIC： 多见于轻度DIC，凝血因子和血小板的生成和消耗基 本平衡，临床表现不明显或轻微。 过度代偿型 DIC： 多见于慢性或恢复期DIC，凝血因子和血小板生成增 加，甚至超过消耗，临床表现不明显。 第二节 弥散性血管内凝血的发病学 发病环节 凝血作用增强 纤溶系统抑制 凝血与抗凝血的诸多相关因素 （血凝、抗凝、纤维蛋白溶解） 生理性凝血三步骤 1、小血管收缩 2、血小板和凝血系统的激活 3、抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性 凝血三阶段 ： 1、X的激活 2、II（凝血酶原）的激活 3、I（纤维蛋白原）的激活 x200K 血小板 因子3 内源性凝血系统 高分子激肽原 前激肽释放酶 纤维蛋白交联纤维蛋白凝块 a a a a Ca2+ a （非蛋白，加速） Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 凝血酶原激活物 a Ca2+ 血管内皮损伤 接触胶原 Ca2+ 纤维蛋白原 Ca2+a 血小板 1-6 min 表面 复合 物 （磷脂，界面） 外源性凝血系统 组织因子 凝血酶原激活物 凝血酶原凝血酶 a a Ca2+ 组织 损伤 Ca2+ 血小板 磷脂 a Ca2+ 纤维 蛋白原 纤维蛋白 交联纤维 蛋白凝块 a Ca2+ a 15 sec x200K x1000 磷脂蛋白；血管外组织、脑、肺、胎盘 抗凝血系统 1、体液抗凝 （组织因子途径 抑制物，抗凝血酶,蛋白C系 统，纤维蛋白溶解系统） 2、细胞抗凝（单核巨噬细胞， 肝细胞） 组织因子途径抑制物 Ca2+,Xa a,Xa失活 内皮细胞 TFPI 抗凝血酶和肝素 去除凝血酶抗凝血酶 去除 a, a,a,a 抗凝血酶 肝素 x100-1000 Antithrombin : from the liver and the endothelium 抗凝血酶作用机制 IIa、VII、IXa、Xa属 于丝氨酸蛋白酶，抗凝 血酶含精氨酸残基， 肝素可加速其结合！ 肝素的作用机制 肥大细胞产生。抑制凝血 酶原激活；激活脂酶，去 除乳糜微粒，防止血栓。 增强抗凝血酶作用，共 同 蛋白C系统 (Protein C System) 凝血酶原 凝血酶 内皮细胞表面 血栓调节蛋白蛋白S 蛋白C活化 蛋白C a,a失活 纤维蛋白溶解(Fibrinolysis) 组织、血管、XII依赖性 纤维 蛋白原) 纤维蛋白 降解产物（FDP ） 激肽释放酶 尿激酶原尿激酶 组织纤溶酶 原激活物 纤溶酶原 激活物 抑制物 水解,， 凝血酶原 a 前激肽释放酶 纤溶酶原纤溶酶 - 1、FDP的功能：具有抑制纤维蛋白形成，抑制凝血酶活性和 血小板粘附聚集，能增强组胺和激肽提高毛细血管通透性 等多种抗凝作用 2、临床意义：主要反映纤维蛋白溶解功能。增高见于： a)原发性纤维蛋白溶解功能亢进； b)继发性纤维蛋白溶解功能亢进：DIC, 高凝状态、肾脏 疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等； c)血管栓塞性疾病（肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病 、深部静脉血栓）； d)白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、 肝脏疾患或各种肿瘤。 纤维蛋白降解产物 （fibrin degradation products, FDP） 血管内皮细胞的作用 抗凝 抗血小板作用（PGI2, 一氧化氮) 抗凝作用(组织因子途径抑制物, 抗 凝血酶,肝素样分子,血栓调节蛋白 ) 纤溶作用(组织纤溶酶原激活物) 促凝 分泌组织因子、凝血因子和等 分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF） 分泌纤溶酶原激活物抑制物 血小板在凝血中的作用 血小板膜内侧面磷脂:凝血因子和凝血 酶原活化的反应场所. 释放凝血因子,ADP,TXA2等 促进凝血. ADP激活 GP Ib受体，von WilleBrand 因子与胶原结合 血小板黏附； ADP激活 GPb- a受体与纤维蛋白原 结合 血小板聚集. 机体抗凝因素 单核巨噬细胞和肝细胞：清除内毒素、 免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝 血因子。 血流粘滞度：稀释、运走促凝物质和活 化的凝血因子。 内源性抗凝物质 纤维蛋白溶解系统 DIC发病机制总结 DIC形成机制 大量组织 损伤 血管内皮 细胞损伤 血小板 聚集 凝血因子 与血小板 耗竭 纤维蛋白 溶解 纤维蛋白溶酶 激活 凝血因子 水解 纤维蛋白 降解产物 凝血酶 血小板聚集 纤维蛋白交联 广泛微血栓 出血 血管栓塞 微血管病 性溶血性 贫血 组织缺血 损伤 释放组织 因子 - 问题： 1、DIC的概念、分期与特点? 2、血液的凝血与抗凝因素? 3、DIC的发病机制？ 产科并发症: 胎盘释放组织因子 急性早幼粒白血病:胞浆颗粒释放组织因 子 癌细胞:一些癌细胞胞膜表达组织因子 感染性疾病:内毒素外毒素激活单核细胞 IL-1,TNF 内皮细胞组织因子表达 组织损伤:脑、肺、胎盘等组织因子最丰 富 组织因子大量释放的常见疾病 组织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000 不同组织组织因子活性比较 1、重度感染和内毒素血症 2、大量抗原-抗体复合物生成 3、持续广泛的组织缺血缺氧 4、重度酸中毒等 广泛血管内皮细胞损伤原因 1、单核细胞吞噬系统功能封闭或受损 2、肝功能障碍(激活的凝血因子灭活减弱,抗凝物 质减少：抗凝血酶,蛋白C,蛋白S 3、血液高凝状态(3周始 妊娠后期:凝血因子、 血小板含量； 酸中毒:肝素活性凝血因子 活性,血小板聚集性) 4、微循环障碍 (血液淤滞,血小板聚集,酸中毒: 内皮细胞损伤 5、纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后 期，体内的纤溶功能常明显降低 影响DIC发生发展的因素第三节 凝血过程中主要的调节蛋白 1、蛋白C：肝脏合成，在内皮细胞发挥作用： 灭活Va、Xa；增强抗凝。 2、蛋白S:存在于内皮细胞或血小板膜，协同激 活的蛋白C（APC） 3、血栓调节蛋白：存在内皮细胞，凝血酶受体 ，降低凝血酶活性，加强APC作用 第四节 弥散性血管内凝血 对机体的影响及临床表现 1、凝血功能障碍诱发出血（bleeding ） 1、DIC的早期表现 2、出血程度不同：重-多部位； 轻-局部渗血：伤口、注射处 3、多部位出血倾向：皮肤、消化 系统、泌尿生殖、牙龈、鼻等 出血的特 点 1、凝血因子、血小板过度消耗 2、继发性纤溶亢进 3、纤维蛋白降解产物形成 （ FDP） 4、微血管损伤 机 制 2、循环功能紊乱导致休克 机 制 1、微循环淤滞，回心血量减少 2、舒血管物质增多 3、微血栓导致缺血性器官损伤(器官功能障碍) 华-佛综合征（Waterhouse syndrome） 席-汉综合征（Sheehan syndrome） 华-佛综合征（Waterhouse syndrome) 微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的 肾上腺皮质功能障碍。 席-汉综合征（Sheehan syndrome） 微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。 4、微血管病性溶血性贫血（microangiopthic hemolytic anemia）仅见于DIC 特 征 表 现 裂体细胞（schistocyte ）：红细胞 碎片，呈：盔形、星形、新月形 溶血性尿毒症综合征 血栓性血小板减少性紫癜 弥散性血管内凝血及 纤溶 时某些指标的变化 1、血小板的评价指标 数量10010 4 /L或进 行性减少 2、血浆凝血因子的评价指标 1）凝血时间 2）纤维蛋白原含量 1.5g/L或进行性下降 3、纤维蛋白溶解活性的评价指标 FDP检查 鱼精蛋白副凝试验 （3P试验）阳性 D-二聚体试验 目的：检测X片段 原理：结合FDP,游离纤 维蛋白单体，不需酶参 与 目的：检测纤溶功能 原理：纤维蛋白多聚体 被纤溶酶分解的产物 D-二聚体含量为什么反映FDP变化？ 1、纤维蛋白原-纤维蛋白（需要凝血酶作用） 2、纤溶酶分解纤维蛋白的能力强于分解纤维蛋白原 3、FDP增加说明纤维蛋白增多 4、 D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物 DIC治疗的病理生理基础 1. 积极防治原发病 2. 早期发现、及时治疗 1）抗凝治疗 2）保护重要脏器功能 3）补充凝血物质 4）适当的抗纤溶治疗 第五节 Key words disseminated intravascular coagulation (DIC;弥散性血管内凝血) tissue factor pathway inhibitor (组织 因子途径抑制物) protein C system (蛋白C系统) thrombinmodulin (血栓调节蛋白) antithrombin (抗凝血酶) Key words fibrin degradation products(FDP, 纤维蛋 白降解产物) Waterhouse syndrome Sheehan syndrome (席-汉综合征) microangiopathic hemolytic anemia ( 微血管病性溶血性贫血) schistocyte (裂体细胞) Thanks! 谢谢！ B9v8#plqhKgNQ1i9oDxS9jZGagANvxw532QX0)s)rnyDea3IBx9frpUrYX3mFDCZXR&NoeES6#t22Quw7PE+kUTGB$1eS+hU(3sl41wO3Yp*#y5)x!CQY4SiZ#Hs*aqmL7n0YBRcAwM#P&b8A-i+%M+C+v5QPo%Rbw()VScoFeBYxRA3293x4DG$90eskD$z(iSQAtPT#nwE)yDsOaugicMweGbs%13k3LtKKPf0Te+Wqnsj!q+5&Ybce$)S+ny8*#I9OLl(%)vLo9RZbasrvY*1349)iN*UW(AV9Xj*m5*EYHB&7rr-CRl$lFSb6ZMla$iF(L0mFuq8pQxKGIuneTOW6*LFwfY21KJn0wYkzpF+!#3VVSafkLW%T6(LZIB0T0K*fMAvad#OvobEhFiZE- XR1X+f)DK9n$pby!#PJ3#ttkwhb5mjxtPf%one#dE9Og)nYlfhq+2z)Lt&a8dZ0dW%lkJ#VOWB&Z4G#E1nLPzl(25OJ%RAcu2W2Z0of-OHKobJf$1ztH!fzuZ#zm#xxf$5x6!QA!MyXF$qB6lw1t&Rj-Wbhg0iFV(+nT+aznHkrvQ>asCspIg- Qhdj1oMm2okYORob88bXS7lYt&(AaLVrEO2gL&h4bdoPZ&cle75X7G#Rj&#&HdM180qqzp)S3NdBpP7IO9wRHC3gK8275Kagh2aVaw9lXNQr6vhwM(#0c1)3BEm5#vRxa0jHHPK!$HYqASNqMs+q9RI1*PHm8m+dQwYGX7dzvg6XITEEuSWVJA1sy)zQFdeLElpP7um$AVmkKAz)nmUXwGKrKL%ga&Ik)Y#oM$bS!423jhttA5wO3)hC&BxOCvjzw3xNu0bLOkUax3%90FOjQGt(f+X0I&qJXPe9z-tqshAZk+KGrWGfLQiT5JRwNo2qBW3DL-S27W8$*i6bdjI#$WLt8IcL!b7nhm1pgrrSC!48pXhgE#Yk$Sl- x0YVl9%9uPm)Wt0XYpXsCBcd!&*oXrNZd0!b1bixrkyjBG8VnrVIZVU75yiwRWq6KNp7i7-c1X!C4VwqbA5GP9DK8K%Iv4eBOwxt-ZRnkm6nWJ*3k*nTE3AjWC0*1*q0(Yv65RqcLgGtrk*q!W0onM4oWdUEIC-Xg0AvH9VzS%eoLL&(t*U!qz%HQAvFo)n#y+oVSnI!%53gHJUTY)&Fn1UM9Sm8l8w*Z6deYHw&cIhda53zDzw48i0)0Wik$KLMCRFo60zkst%b)EPjNyFjGv6b3Eiloyhl7ab$FwHwz8oRZwDPGp4s#oCODE1&UtMBdSXJ5Kulr8uF5fVA7- 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