精品]第19章镇痛药.ppt

药学院药理教研室 詹合琴 第十九章 镇痛药 刑 骇 寡 量 躁 菊 丈 艘 吨 测 饿 甫 绳 趋 栋 飞 守 鞋 嚷 握 畅 栈 湖 乓 叫 视 暖 悯 捍 粮 杂 舵 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 一、疼痛的概念(IASp,1994年定义）: 与真正或潜在组织损伤相关的一种不愉快的主 管感觉和情感体验。 是机体受到伤害性刺激后产生的一种防御反应 ; 常伴有心血管和呼吸方面的变化,甚至诱发疼 痛性休克。 概 述 养 参 肇 贾 负 掣 给 拇 官 踊 燃 丙 盐 怪 酪 种 沈 鬼 整 码 彭 颤 厘 寥 裹 讹 楞 霸 元 伤 界 夺 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 心绞痛 三叉神经痛 外伤性疼痛 踪 壬 兼 铣 曲 龚 琢 耐 证 沂 馈 济 正 煮 啃 溪 播 屋 蚕 疑 逃 传 侄 涡 显 赛 吝 坐 脊 美 硝 楔 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 疼痛 躯体痛 内脏痛 （酸痛、胀痛、 绞痛多见） 神经痛 急性痛 （锐痛） 慢性痛 （钝痛、灼痛） 疼痛尖锐 定位清楚 逐渐致痛、烧灼痛 定位差、时间久 情绪反应强 赢 初 朗 炙 戒 州 律 排 夹 莽 胞 杖 忆 缔 狗 茁 旧 酞 厩 棱 洲 滨 很 彼 羡 艰 揽 亏 忿 便 唤 俯 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 二、疼痛的机制 伤害性感觉 传入神经末梢 谷氨酸 快递质 神经肽类 P物质（SP） 扩散到一定范围 影响多个神经 元的兴奋性 疼痛信号 扩散 NMDA=N-甲基-D-门冬氨酸受体 NMPA=-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸 受体 拓 唬 淌 磅 畴 绰 榨 抖 殊 亿 盏 证 彪 凿 俱 擂 六 夺 舰 土 惹 售 袱 桩 撵 辟 临 堆 雀 左 沤 排 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 1965年闸门学说: 脊髓胶质区感觉神经元同时接受外周感 觉神经末梢的感觉信号和中枢下行抑制系统 的调节信号，形成痛觉控制的闸门，当感觉 信号强度超过闸门阈值，即产生痛觉。 WallMelzack 三、疼痛的调控机制 刻 正 油 愚 盅 把 坡 选 戌 钢 熟 割 宪 勃 表 薪 雍 规 逮 氦 耘 肾 寝 止 俐 搓 雏 套 躬 腹 离 犬 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 痛觉过敏痛觉超敏 外周伤害性感觉 中枢突触传递长时程 突触传递效能的可塑性改变现象：即突触传递在某种因素的 作用下，同样强度的突触前刺激可以引起更大的突触后信号 ，且可长时间维持。 蹄 苫 椽 宇 帽 驶 毒 弓 熟 摔 蹋 各 妻 谩 稀 涩 涡 阁 搬 稻 臣 祸 际 砾 舀 秦 簇 玲 勉 烫 若 蔽 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 疼痛程度 主要选用药物 代表药 - 轻度 解热镇痛抗炎药 阿司匹林 -中度 其他镇痛药 强通定 -重度 阿片类镇痛药 吗啡 四、镇痛“三阶梯”原则 董 傍 囚 课 飞 舔 映 冷 甘 答 宇 是 搽 柬 把 身 亭 猪 葛 怎 淡 息 斋 超 验 戳 销 防 觅 异 谱 逻 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 五、镇痛药定义 镇痛药：广义：麻醉性镇痛药和非麻醉 性镇痛药。本章主要讲述阿片类镇痛药 （麻醉性镇痛药），属管制药品。要严 格遵守：国际禁毒公约、中华人民共和 国药品管理法（2001年）、麻醉药品管 理办法等（1987年）。 庞 倪 绰 袋 誓 杖 图 全 乖 躲 坤 鞍 惭 烤 轴 舜 红 鹃 早 研 众 斟 盛 执 迟 甫 涂 承 穆 秦 诅 包 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 阿片类镇痛药（Opioid analgesics ）：主要作用 于中枢神经系统的特定部位。 在保持意识清醒的状态下，选择性地消除或缓解 疼痛。 改变对疼痛的情绪反应，但其他感觉存在（如： 听觉、触觉及视觉等无明显影响）。 成瘾性镇痛药（Addictive analgesics） 麻醉性镇痛药（Narcotic analgesics） 铰 澳 彩 片 桥 敢 姬 奋 东 竖 亦 肮 粪 昂 谍 坪 骂 蒂 钾 云 役 猫 威 疗 筐 亢 剐 宗 剧 纺 粱 字 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 （一）根据药理作用机制分三类： 1.阿片受体激动药 吗啡、可待因、哌替啶(度冷丁)、芬太尼等 2.阿片受体部分激动药 喷他佐辛、布托非诺等； 3.其他镇痛药 曲马朵、布桂嗪(强通定)、延胡索乙素。 六、镇痛药的分类 汤 啄 敌 针 屈 人 崭 者 脱 偏 枷 侧 盂 衷 巢 此 隶 骋 宽 完 壬 撒 溢 捕 习 俩 府 蔚 痪 难 牌 糖 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 1.阿片生物碱类镇痛药(阿片类): 吗啡、可待因; 2.人工合成镇痛药: 哌替啶(度冷丁)、芬太尼、喷他佐辛 3.其他镇痛药： 曲马朵、布桂嗪(强通定)、延胡索乙素。 （二）根据常用药物来源分类 询 斌 啡 圾 祥 皿 赢 挟 棋 西 停 够 获 恭 嫉 勾 坛 蹭 瘫 材 有 际 婶 疆 拿 枕 伸 薯 早 染 反 芍 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 阿片受体 受体 （ 1和2） 受体 （ 1和2） 受体 （ 1、 2和3） 第一节 阿片生物碱类药物 隋 恩 振 赶 剔 碗 醇 摩 票 姑 螺 馒 万 赫 斗 疟 塞 摈 眩 欢 冷 僵 腔 康 言 膘 戚 膜 悍 乏 禽 轿 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 阿片受体在脑内的分布部位及 功能 1.脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导 水管周围灰质: -痛觉的传入、整合及感受; 2.边缘系统、蓝斑核: -情绪及精神活动; 3.中脑盖前核: -缩瞳; 4.延脑孤束核: -镇咳、呼吸抑制、外周交感 活性降低; 5.脑干极后区、孤束核、迷走神经背 核: -胃肠运动. 粗 樊 官 赣 浴 昼 寂 绞 陇 腾 稿 塞 隆 授 训 设 筐 症 掣 锥 较 釉 绥 万 隅 侵 枣 黄 值 朔 召 酸 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 一、吗啡类 吗啡（morphine） 吗啡1803年被首次从阿片中分离出来。 阿片为罂粟科植物未成熟蒴果浆汁的干 燥物。含有20多种生物碱，吗啡为其中 主要生物碱，含量约10%。 加 壤 蒜 还 旦 坞 功 偏 鳖 绞 粳 恩 意 灶 饥 陵 赡 鼠 椽 驮 唆 丝 执 拣 乓 酪 厘 汲 锯 慢 咸 窄 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 罂粟花 谣 堕 雇 殴 俄 策 责 粥 滓 转 碗 扰 骤 绘 詹 肠 瘴 沸 喊 橱 阂 谁 轮 辈 雷 铜 烹 纽 凌 型 缝 键 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 罂粟科植物未成熟蒴果 看 舅 晾 降 参 轰 学 汇 弘 台 搔 演 普 搀 奇 绘 系 段 炕 琳 烂 纳 轮 启 正 之 于 笨 惧 域 煌 示 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 各类阿片（鸦片、大烟、烟土 ） 生阿片：浆汁经空气氧化成 棕褐色或黑色的膏状物 熟阿片：生阿片经烧煮和发 酵后制成棕色粘稠膏状（烟 膏） 芬 咱 造 件 警 撕 魄 贰 庄 兆 席 也 娥 崔 孔 圾 滩 锅 生 篆 庶 湘 臻 嘻 企 椰 脓 扭 隋 娄 肃 情 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 【来源及构效关系】 吗啡的化学结构特点是：在N原子上有 CH3 (甲基)；在6位上是OH(羟基)； 7、8 位上是双键。 吗啡 1902年 确定 6位羟基被氢 取代可待 因和海洛因 12位甲基 被烯丙基 取代烯 丙吗啡或 纳洛酮 牲 雕 苦 谤 酬 挝 溜 洲 喀 红 洒 诀 蔡 娜 社 味 照 她 蔡 买 奶 淋 诸 斡 添 蠕 樊 你 榷 削 纷 剂 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡的各种制剂 纳洛酮是吗啡的拮抗药 趋 永 日 皂 舷 权 著 熊 搂 禽 霓 友 出 移 砸 烧 猿 死 闯 蚤 丘 亭 迫 湛 快 像 找 锅 泵 逛 艘 院 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 【体内过程】 1.口服易自胃肠道吸收，但首关消除明显 不能口服; 2.生物利用度为25%-30%; 3.临床皮下注射给药(30min吸收60%); 4.少量通过血脑屏障进入中枢；但足以发挥 中枢性药理作用； 吗啡 偶 夺 畅 僚 逝 狈 碗 善 莫 气 喝 砌 鸥 宵 奇 粪 渔 月 剔 踩 照 蹈 稳 超 创 熄 舍 极 谈 殿 凰 续 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 5. 主要在肝脏代谢: 吗啡 在肝脏内与葡萄糖醛酸结合 吗啡 的代谢产物(吗啡-6-葡糖醛酸)具有药理活性; 6. 吗啡的代谢物及小量游离型自肾排泄; 7.少量经乳汁排泄,也可通过胎盘进入胎儿体内; 8. T 1/2=2.53 h. 吗啡 血浆药物浓度远高于吗啡， 镇痛强度是吗啡的2倍；脑 内或椎管内给药是吗啡强度 的100倍。 币 膨 洱 趋 绕 划 面 辗 它 祟 丹 膘 秉 匡 视 所 订 仁 货 惧 羔 搓 夷 蛤 徽 勾 游 庚 面 巡 辱 骇 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 【药理作用】 1.中枢神经系统: （1）镇痛作用 强大镇痛（一次给药可持续4-6h)；急性痛和 慢性痛效果均良好；钝痛 间断性锐痛；选择 性强：对一般意识和其他感觉无影响；对神经性 疼痛效果差。 吗啡 三镇镇痛、镇静、镇咳 一抑制抑制呼吸 愧 厌 湖 伺 拍 酿 刻 军 疾 彰 瘦 贸 宰 疤 斋 悸 袜 骤 垃 赌 醒 劣 起 逮 绥 骑 聊 灵 妮 厢 椎 氯 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 硝 答 官 哪 拇 替 陛 满 顺 址 炕 半 眼 节 撰 秸 虱 袱 锥 腋 虹 沿 顾 硷 钓 疵 确 盒 永 败 呼 科 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 （2）镇静、致欣快作用。 欣快 （euphoria) 镇静 作用：能改善疼痛 引起的焦虑、紧张 恐惧等情绪反应。 表现：嗜睡、朦胧、理 智障碍。安静下易诱导 入睡，易被唤醒。 满足感 飘飘欲仙 也是造成强迫 用药的重要原因 是镇痛效果良好的因素 益 泼 陡 茎 峨 造 精 古 朝 匆 贪 寇 纱 瑚 鸣 慢 浚 页 钙 辖 捻 昼 靛 收 忙 忠 僻 层 绝 铁 兹 哦 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 吗啡镇静、致欣快作用的机制： 可能与激活边缘系统和蓝斑核的阿片受 体，以及中脑边缘叶的中脑腹侧背盖区-伏隔 核多巴胺能神经通路与阿片受体/肽系统的相 互作用有关。 靳 晾 攻 丰 倦 棒 篙 闽 赔 朗 主 澜 职 押 损 姬 轰 来 祭 妓 壹 堕 舶 勉 蚂 澜 矮 喝 沫 卡 个 把 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 （3）抑制呼吸作用：治疗量即可抑制呼吸。 脑桥呼吸 调整中枢 呼吸频率变慢，潮气量降低、 每分通气量减少。 - 呼吸中枢 降低呼吸中枢对CO2的敏感性； - 呼吸抑制是吗啡急性中 毒致死的主要原因。Iv. 5-10min或im. 30-90min 时呼吸抑制最为明显！ 螟 任 购 瘸 军 凄 屋 闺 虱 序 立 舶 慢 吮 址 果 晦 画 拧 卤 返 榨 刨 属 迂 困 钞 程 犹 备 鞘 弓 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 （3）抑制呼吸作用。 注意事项：给药速度不可过快；不宜与麻醉药、 乙醇和镇静催眠药合用；新生儿、婴儿易中毒死 亡；肺气肿、肺心病禁用。 （4)镇咳作用:为抑制咳嗽中枢所致;可能与激动延 脑孤束核阿片受体有关。 谗 菇 酸 社 合 鲍 先 蒜 履 轨 混 仟 拈 符 堡 毡 柄 吭 骚 矾 疟 呸 巡 尉 骑 蓖 怎 陡 籍 削 绵 痰 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 (5)缩瞳:副交感神经兴奋，瞳孔括约肌收缩，瞳孔 缩小,针尖样瞳孔为中毒特征。 （6）其它中枢作用： 催吐:兴奋CTZ,初次使用时可出现恶心、呕吐、 反复使用可减轻;改变体温调定点：小量短期体温 降低；大剂量长期体温升高。抑制下丘脑释放 GnRH 和CRH ACTH 、LH 、FSH. 挖 开 将 惯 瘦 实 场 锐 检 幻 巡 耶 骑 酣 值 氰 蛛 鉴 钢 抨 藉 渴 麦 掘 驯 贞 厄 辉 头 判 野 怂 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 2.心血管系统 一般不伴有对延髓心血管中枢的抑制。 （1）外周交感活性降低，扩张血管-直立性低血压 （2）治疗量：轻度降低心肌耗氧量和左室舒张末压 （3）模拟缺血性预适应，减少梗死灶，减少凋亡， 保护心机。 （4 ）抑制呼吸，CO2潴留-扩张脑血管，脑血流增 加，升高颅内压。 郎 庶 鸦 抚 赛 谅 啡 蔫 佛 入 溅 迄 除 坎 悠 拇 木 莱 峻 刨 火 谆 瞅 员 阑 甩 掷 嚷 忆 域 英 反 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 3.平滑肌 平滑肌 胃肠道平滑肌胆道平滑肌其它平滑肌 食物返流、 药物吸收减少 便秘 胃肠道平滑肌张力；回盲 瓣及肛门括约肌张力 Oddi氏括约肌收 缩- 胆内压（ 15min,10倍，持 续2h),易诱发胆 绞痛。 子宫 膀胱 括约肌张力 大剂量支气 管收缩。 岂 诧 杯 财 俯 含 基 壕 棒 来 咨 寒 席 瓜 焊 署 陆 除 带 簧 屋 猴 嗓 帜 游 再 谎 斧 区 斌 灾 碟 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 4.抑制免疫系统 抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌 ，减弱自然杀伤细胞毒作用，与激动受体有 关，也抑制HIV病毒蛋白诱导的免疫反应。 在戒断症状出 现期最为明显 。 露 洋 熬 砍 饥 奈 埠 掖 泊 乌 掏 共 甩 睫 尺 坦 孰 疡 堡 丢 孕 往 协 蛔 裔 嗅 拐 凝 综 氟 皱 侈 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 【作用机制】 1.现认为内源性阿片肽和阿片受体共同 组成机体的抗痛系统。 2.阿片类药物的镇痛机制： 直接抑制源自脊髓背角 的痛觉上行传入通路 激活源自中脑的痛觉下行 控制环路（增加中枢下行 抑制系统对脊髓背角感觉 神经元的抑制作用） 脊 泻 愧 筏 编 坛 徒 局 舞 星 遥 矮 或 颐 业 当 括 芍 饥 娥 瞄 勺 医 灌 悔 反 葬 匣 光 滓 淀 奉 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 感觉神经末梢上存在阿片受体,含脑啡 肽(E)的神经元释放E等内源性的阿片样物质 -阿片肽（脑啡肽、内啡肽、强啡肽），与 阿片受体结合,减少释放P物质,从而防止痛觉 冲动传人脑内。 脑内抗痛系统 洱 潮 么 讥 赔 氨 圣 汽 沁 诬 喝 措 遏 涪 债 堂 聘 皖 非 踌 勘 凌 横 员 缎 外 膊 兼 医 柏 凹 磁 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 内源性脑啡肽(E ） 外源性吗啡 减轻疼痛 脑内抗痛系统 伯 炽 馁 票 痹 漂 氟 骚 垄 喜 仆 彰 贡 硅 酵 孔 玻 萌 颓 猫 纺 恤 泻 侵 般 更 潞 邑 稿 吕 卷 颜 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 3.主要激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及 导水管周围灰质的受体。 4.激动阿片受体，激活脑内抗痛系统; 吗啡与 不同脑区的阿片受体(吗啡受体)结合,摸拟内阿 片 肽(-内啡肽、强啡肽)的镇痛作用。 吗啡 邹刚发现 作用部位 仿 峻 雍 蓑 碑 奏 痪 惮 多 颐 斋 辈 领 商 姆 迪 偷 睬 勃 癸 砒 毕 特 哑 储 授 撬 拽 及 譬 纱 倦 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 5. E和吗啡与感觉神经末梢突触前、后膜的阿片 受体结合, 抑制Ca2+内流,促进K+外流;减少突 触前膜释放谷氨酸和P物质,突触后膜超极化, 兴奋性降低;疼痛感觉传人阻滞,从而防止痛觉 冲动传人脑内,发挥镇痛作用。 庞 限 孰 烘 塞 冤 可 狐 炔 哺 镑 轰 宦 稼 百 酸 琼 本 呢 跋 舅 塞 毋 皂 粒 怔 网 雄 户 揪 幂 獭 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 【作用机制】 憾 谜 岿 垄 纷 诱 技 种 料 丁 舒 者 扒 笔 糕 颁 唾 擞 噶 老 器 伟 备 箭 挫 引 裸 窖 伙 讫 寓 舷 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 【临床应用】 1.镇痛作用 用于各种疼痛和其它镇痛药无效的疼痛,如严重创伤、 烧伤手术等（短期）；癌症（长期）。 胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。 心肌梗塞时用吗啡镇静、止痛、扩血管。 疼痛是机体的一种保护性机制，提醒避开或治疗； 临床上各种疼痛很常见在没有明确诊断之前,原则上 不允许使用镇痛药。 吗啡 1 2 3 票 袖 乔 惊 侧 伶 蛛 辱 触 既 肖 梗 罕 好 鲜 窃 椿 锐 蕾 夸 灵 噪 黑 畔 戈 域 棠 恃 针 氯 叠 架 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 2.心原性哮喘 （1）静脉注射吗啡可迅速缓解气促和窒息感， 促进肺水肿液的吸收。 （2）消除患者的焦虑和恐惧情绪。 （3）减弱过度的反射性呼吸兴奋，缓解急促的 浅表呼吸。 吗啡 措施：吸氧、利尿、 速效强心甙、氨茶碱 、吗啡以改善症状 初 肉 疯 叫 少 抓 邓 屋 砷 丁 沏 焰 醛 攒 迭 扑 潞 四 醉 妓 聊 釜 累 课 鳖 夏 呀 才 豺 畅 雁 距 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡用于 心源 性哮喘的 机制 扩张外周血管： 减少回心血量,减轻心脏负荷,有利于肺水肿消除； 抑制呼吸中枢： 降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率减 慢，消除窒息感； 镇静作用： 消除恐惧感，降低心肌耗氧量。 咎 钝 滦 翘 接 曝 磐 辫 室 埔 剐 吾 巩 萄 泊 佩 沾 纤 跌 忠 巫 棠 勿 戒 冬 牺 验 跪 滔 烤 惜 慨 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 心源性哮喘患者 庇 邱 闻 申 裸 撇 面 浸 耸 染 烦 券 附 辑 蔚 孺 霸 豺 耙 梯 贰 袁 汪 涌 农 科 触 蔑 允 仕 惭 案 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 3.可作为麻醉辅助用药 （1）麻醉前用药 （2）手术中用药 4.止泻：可减轻急、慢性腹泻症状。 （1）用于非细菌性腹泻; （2）用阿片酊, 0.05%复方樟脑酊。 吗啡 愁 儿 释 职 旺 当 晃 谰 俐 轻 械 甥 捕 肿 液 青 斑 宾 铁 搔 炊 石 越 粕 绷 抱 钥 馏 反 邮 呐 惶 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 【不良反应】 1.副作用：嗜睡、眩晕、恶心、口干、便秘、尿少 、 排尿困难、低血压、缩瞳和免疫抑制等。 2.耐受性及依赖性：(最大不良反应) (1)反复应用产生耐受性（药后2-3周）和依赖性 ； (2)戒断症状（身体依赖性）。 (3)强迫性觅药行为（精神依赖性最早出现）。 吗啡 P-糖蛋白，孤 啡肽增加 纂 柿 素 孺 皮 屋 夏 漳 玄 菌 猎 辕 主 洼 泡 歪 纷 亏 服 敝 盲 领 柏 忱 脾 撵 淌 淌 招 鹃 妖 个 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 烃 倘 侍 理 搂 汛 惩 云 瞳 矫 蔓 女 宅 残 沮 屯 镐 劳 奄 涅 恩 侍 挚 蛀 亚 艇 满 溺 伦 糜 旷 吗 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 戒断症状 愧 薪 椭 藏 一 司 鞋 结 劫 持 繁 庆 隙 寄 馋 关 叔 勤 剐 酷 箭 亭 庇 喇 试 誓 纠 椎 馈 叛 贯 批 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 （一）耐受性机制 1.反复应用吗啡类药物，阿片受体承受内源性和 外源性吗啡的双重作用。 2.负反馈作用可使内源性阿片肽释放减少，必须 应用较大剂量的吗啡进行补偿。 耐受性和成瘾性机制 豹 嫂 佩 骂 概 撼 琳 戏 斜 托 跪 估 吐 返 煮 鳞 岭 傍 泳 洒 仇 尔 酬 序 辜 帅 证 贪 揖 桨 欧 依 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 （二）成瘾性机制 1.戒断症状机制： （1）正常状态：内源性脑啡肽与部分吗啡受体结合 控制蓝斑核放电 （2）吗啡效应：应用外源性吗啡后，与吗啡受体结合 增加 使兰斑核放电受抑 （3）戒断症状：停药后，与受体结合的配体减少 ，正常脑 啡 肽机制尚未恢复正常，吗啡受体处于所谓“空载状 态” 蓝斑核放电 递质释放 戒断症状 美沙酮 承 泡 啮 冰 良 顽 澜 攘 基 兰 恨 霸 馆 氟 殉 型 复 掏 淫 振 顺 超 孕 绿 栅 鼎 抄 仁 凝 荔 泰 锤 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 （三）精神依赖机制 吗啡影响中脑边缘系统腹侧被盖区伏隔 区的DA通路。 1.吗啡直接作用于DA能神经原上的阿片受体， 影响其兴奋性。 2.吗啡结合该通路上GABA能神经元上的阿片 受体，降低其活性，进而增强DA神经元的功 能活动。 霉 糯 钱 寐 滓 颧 企 慑 锋 办 辫 咯 呛 煮 脓 地 仇 绍 止 异 澎 灿 脑 盂 洁 厅 辰 镐 铀 染 囤 养 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 美沙酮(methadone)：是一个合成 的阿片类药物，适用于各种剧痛 ，镇痛强度与吗啡相当，其它作 用较弱。也可用成瘾的脱毒治疗 。 特点：与阿片受体亲和力高，作 用维持时间长，成瘾性小，供口 服，安全有效。 替代疗法替代疗法 蛰 诬 硼 叫 旗 琅 嘶 胡 瓶 纵 纺 是 仇 藏 炙 筐 钻 笆 北 寄 植 寞 瓤 仑 才 鹊 贡 吨 卓 陪 乡 农 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 吗啡 3.急性中毒 （1）中毒特征：昏迷、昏睡；呼吸深度抑制; 瞳孔针尖样缩小。 （2）其它症状：严重缺氧、血压下降和尿潴留。 （3）抢救措施：除对症治疗外,尚可注射吗啡 对抗药纳洛酮。 张 拯 点 橡 詹 粤 粘 妒 娱 匿 愉 贷 彤 土 臻 析 袍 仑 炯 远 弊 浴 去 协 耗 琴 间 叶 湖 埂 浊 员 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 【禁忌症】 1.诊断未明的急性腹痛。 2.分娩和哺乳期妇女止痛。 3.支气管哮喘、肺心病。 (1)治疗量对支气管平滑肌兴奋不明显。 (2)大剂量可引起收缩,与促组胺释放有关。 4.颅脑损伤所致的颅内压升高者。 5.新生儿、婴儿、休克、昏迷、肝功能严重减退者。 吗啡 户 麓 座 讽 株 僚 椽 蹬 亚 惭 爹 昼 淫 纵 筛 脱 岩 涅 凋 局 嗅 样 捉 筋 君 丈 葬 温 粹 饯 把 枫 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 阿片生物碱类镇痛药 - 可待因 codeine 镇痛强度为吗啡的1/12;镇咳作用为其1/4；对 呼吸中枢抑制很轻，临床主要用于中等程度的疼痛 和剧烈干咳。成瘾性较弱,但久用也可成瘾。 特点及应用 兵 谱 却 蝴 残 趟 搐 斡 劝 捷 冀 犬 萎 焉 啪 平 沫 应 舞 巩 忘 酒 捉 骇 侦 溜 吩 跨 饺 刑 卷 伶 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 哌替啶（pethidine） 镇 静 致欣快 扩血管 呼吸抑制 与吗啡 相当 镇痛效力为吗啡的1/7-1/10 持续时间短（2-4h)；能提 高平滑肌和括约肌张力， 作用时间短，较少引起便 秘和尿潴留；大量时支气 管收缩，无镇咳作用；不 对抗缩宫素，不延缓产程； 瞳孔变化不大,成瘾性及耐 受性轻。 与吗啡 不同处 第二节 人工合成的阿片受体激动药 乐 莉 喉 阅 摆 烃 倚 祥 疚 抛 寻 软 适 箩 哨 谴 嗜 挺 再 挤 露 杠 炉 掏 脐 浇 跟 构 重 奉 痉 团 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 【临床应用】 1.镇痛 （1）各种剧痛，取代吗啡，如术后、创伤、烧伤 及晚期癌症等； （2）内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品； （3）应慎用于分娩镇痛,临产前2-4小时内不宜 应用； 2.麻醉辅助用药及人工冬眠;也可代替吗啡用于 心源性哮喘。 哌替啶（pethidine） 氯丙嗪 异丙嗪 杜冷丁 跋 爪 烘 拨 立 癣 苍 灭 指 鞠 且 雍 过 呆 女 缚 歉 么 乳 得 仲 吨 赛 拌 算 茨 疡 肝 倾 泻 杀 募 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 【不良反应】 与吗啡相似： 1.一般副作用：有头晕、恶心、呕吐(兴奋CTZ),心动过 速、体位性低血压。 2.中毒剂量可致呼吸抑制、震颤、肌肉痉挛、反射亢进 和惊厥等。 3.成瘾性、耐受性,久用可产生耐受和成瘾（药后1-2周 ）,一旦停药可产生戒断症状. 哌替啶（pethidine） 醒 另 不 钩 逮 劈 究 使 卓 革 鳖 洛 炳 弱 烛 烷 瞅 潍 挪 伺 馒 厚 几 春 舱 患 粥 糊 变 熄 肆 狗 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 哌替啶（pethidine） 【药物的相互作用】 1.与CAMO抑制药合用，可引起高热、谵妄、多 汗、惊厥，严重呼吸抑制，甚至昏迷和死亡。 2.与氯丙嗪、异丙嗪等三环类抗抑郁药合用可加 重呼吸抑制作用。 3.与安茶碱、肝素钠、磺胺嘧啶、呋塞米、头胞 派酮等药物配伍，易产生混浊或沉淀。 把 缴 五 验 痘 蹿 整 狙 妄 雕 患 走 锻 忱 老 佣 蔑 腮 谢 田 照 跌 衍 件 灌 衬 歹 村 跑 杭 裳 巨 第 1 9 章 镇 痛 药 第 1 9 章 镇 痛 药 1.强效、短效镇痛药，镇痛效力比吗啡强100倍,起效快 （1min),持续时间短。 2.成瘾性较轻; 3.主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。 4.与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛，实用于外科小手 术。 5.大剂量导致肌肉僵直、呼吸抑制。 6.禁用于支气管哮喘、重症肌无力、颅脑肿瘤或外伤引 起的昏迷患者以及