医学]急诊医学病例.ppt

病案 患者，男性，30岁左右，因神志不清30分钟入院。患者于30分钟前被 路人发现倒卧在公园的草丛边，神志不清，发绀，呕吐胃内容物，无 抽搐，呼“120”送院。既往病史不详。 体检:T36摄氏度，P60次/min，R8次/min，BP90/60mmHg，深昏迷， 全身发绀，四肢见多处注射痕迹，未见外伤，双瞳孔呈针尖样大小， 口鼻见污物，呼吸浅慢，不规则，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音， 心率60次/min，律齐，未闻及杂音，生理反射消失，病理反射未引 出。 血液急诊生化：血糖5.5mmol/L 三大常规，无殊 心电图大致正常 头颅CT未见异常 血气分析：pH 7.30，PaO2 51mmHg,PaCO2 58mmHg,SaO2 83%. SBE - 3.2mmol/L 病案 患者，男性，58岁，因头痛、呕吐、视物模糊4小时，昏迷2小时急诊 入院。既往有长期饮酒史，来诊前6小时曾喝酒（量不详）。 查体：体温不升，P60次/min，R40次/min，BP40/20mmHg.深昏迷， 呼吸深大，皮肤、四肢湿冷。两侧瞳孔对称性扩大（直径约6nm）， 光反射消失。双肺满布干湿性啰音，心率60次/min，律齐，四肢腱反 射消失，病理反射未引出。 辅助检查： 三大常规：尿酮体（+），余无殊 血气： pH6.98 PaCO2 60mmHg PaO2 50mmHg BE -3.1 mmol/L 血急诊生化：血糖13.3 mmol/L.K 3.3 mmol/L 血液醇类浓度：尚未出报告 影像学检查：无殊 心电图检查：无殊 考虑诊断 药物中毒?阿片类？ 呼衰（分型） 酸中毒（待定） 需要及时报警，联系家人! 疑点： 酸中毒？严重程度？ 视物模糊？ 光反射消失？ 追问病史 其他人是否有类似症状？发现不同程度有 “视物不适”症状 既往酒量？既往酒量佳，此次也未多喝 请眼科会诊，发现“眼底视乳头水肿”， 患者有喝酒病史+明显的酸中毒（ pH=6.9838， WBC12.0*109/L,来院后查体表现为口唇发绀 ，此为严重缺氧表现。同时呼吸频速，但与体 位无关，且血压并非很高，不符合心源性哮喘 的临床表现。在FiO2为50%的情况下，PaO2 52mmHg，同时，PaCO2 下降，存在呼吸性碱 中毒。换算氧和指数为100，显著低于正常。 胸片存在双肺浸润性阴影，且与心源性肺水肿 以肺门为中心的肺水肿不同。综上所述，符合 ARDS诊断标准。可以诊断为ARDS。 。 处理 为进一步确诊和治疗，需要做如下检查： 病原微生物检查 血生化检查 定期复查血气，血常规，胸片 凝血功能检查 CT（必要时） 治疗（前述） 此病人的发病过程为典型的严重感 染引起SIRS，进而导致全身免疫系 统紊乱发展为ARDS。 那么，什么是SIRS呢？ 患者，女，24岁，1周前坐车回家，从车上跳下后突然觉 得呼吸困难、心悸、气促，家人发现其面色苍白、口唇发 绀，立即送往医院。患者无发热、无关节肌肉疼痛，无咳 嗽咯血，无恶心呕吐。就近治疗，立即做心电图、胸片、 肝胆超声、心肌酶谱轻度升高，胸片未见异常。留院观察 中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。治疗观察一周 ，病情未见好转转我院。 既往史，个人史，家族史无殊。 婚育史：16 5/（28-30） 2008.9.25；未婚 0-0-1-0，2年前 人流，恢复良好 查体：T 37，P 110次/L，BP 90/60mmHg，R 30次/分。 面色苍白、冷汗、口唇发绀。双肺叩诊清音，未闻及干湿 罗音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣第二心音亢进伴分 裂。 检查 1、心电图：、aVF导联的ST段下移，T波低平，呈广泛心肌缺 血的表现； 2、胸片：上腔静脉略宽； 3、心超：无殊 4、CT：急诊CT未发现异常 5、血气分析：pH 7.42，PaO2，58mmHg，PaCO2，23mmHg SBE - 3.0mmol/L 6、血生化：AST:40U/L；ALT 35U/L；LDH 533U/L 7、血心肌酶谱：CK 385U/L,CK-MB 35U/L 8、血常规：WBC 8.5*109/L,N 70%,Hb 121g/L,PLT 98*109/L 急性左心衰竭？ 患者无上感征象，既往无高血压、心脏病史，无夜间阵发 性呼吸困难，查体心界不大，胸片无肺淤血或肺水肿改 变。患者虽有心悸，气短，心电图和心肌酶谱有改变，其 呼吸困难也难以用心肌炎及其他心脏病所致的左心衰竭来 解释 BNP（血浆B型脑钠肽）80pg/ml （目前在急诊用于判断呼吸困难是否为心力衰竭的指标） 上呼吸道梗阻？ 患者呼吸困难并非发生在进食时，查体无 “三凹症”不支持 感染？过敏？阻塞性？气胸 患者无发热，无咳嗽咳痰，双肺无干湿罗 音，血常规，胸片无异常，既往无肺部疾 病，不支持 病情发展 患者住院后两天，反复两次发作呼吸困难 ，右侧季肋部针刺样疼痛，深呼吸加重， 相继出现小量咯血，闻及胸膜摩擦音，查 体肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂 肺栓塞？ 发作性呼吸困难、胸痛、咯血、发绀 血压偏低、肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂 ，提示有肺动脉高压 辅助检查：低氧血症，广泛心肌缺血，胸 片提示上腔静脉宽，提示右心压力增大。 D-二聚体：800ug/L（特异性低） 追问病史： 患者未婚，有男友，有性生活史，长期服 用避孕药 立即予以： 1、核素扫描（无介入治疗医疗机构） 2、肺动脉造影（有介入治疗） 发现右侧后页肺栓塞 明确诊断 急性肺栓塞 型呼衰 代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定） 治疗 一般治疗：绝对卧床，吸氧，止痛（相对 措施），抗休克（多巴胺，洋地黄） 抗凝治疗：肝素，低分子肝素，华法林 溶栓治疗 保守疗法 介入疗法 其他，外科等 患者，女性，52岁，因“发热2周，加重3天伴呼吸困难” 来院。患者2周前无明显诱因下出现发热，体温最高达 40伴寒战。咳嗽，咯少量白痰。外院血常规示：WBC 13.5*109/L,N 82%,Hb 121g/L,PLT 128*109/L。予常规青霉 素抗炎、对症处理效果不佳。2周来间断发热，症状时轻 时重。近3天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体 位无关。 入院查体 T 40，R 40次/min，BP 160/95mmHg。喘息状，口唇发 绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律 齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。 辅助检查 血常规：WBC 10.2*109/L,，N 82%，Hb 112g/L，PLT 78*109/L。 血气分析：PaO2 52mmHg, PaCO2 28mmHg, SaO2 88%,HCO3-,22mmol/L, SBE -3.5mmol/L. 面罩吸氧，FiO2 50% 胸片：双肺浸润性斑片影，外周为重。 病情进展 患者入院后予面罩持续吸氧，氧浓度50%。但呼吸困难进 行性加重，于入院后第2天进行气管插管，机械通气治 疗。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最 高时肌酐为822umol/L，在未使用血管活性药物情况下， 血压维持在80/50mmHg左右。入院后第5天，患者胃管内 吸引大量咖啡色样内容物，潜血试验为阳性。复查血常规 ：WBC 6.7*109/L，HGB 93g/L，PLT 59*109/L凝血功能： AT50%，INR 2.3。痰细菌学培养结果为“耐甲氧西林的金 黄色葡萄球菌”。 患者临床发展为什么? 应如何处理？ 此患者入院诊断为“ARDS”，前章已述，患者入院后肾功 能进行性下降，符合急性肾功能不全诊断标准。随后出现 上消化道出血，且既往无消化道溃疡病史，可诊断为“应 激性溃疡”。根据复查血常规和凝血功能结果，PLT进行 性降低，凝血功能指标明显异常，患者有发生DIC的可 能。此患者有明确的感染细菌学证据，血压低于正常，可 诊断为“感染性休克”，同时有肺及泌尿、消化、血液系 统器官功能障碍，可明确诊断MODS，此患者发病过程为 典型SIRS导致MODS，肺为首发器官损伤，随即出现序贯 性多器官功能障碍。 完整诊断 MODS 3期？(ARDS,肾功能不全，上消化道 出血) 感染性休克 型呼衰 代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定） DIC待排 治疗措施 1、控制原发病：抗感染，防治休克 2、器官功能支持 急诊实例1： 73 M 剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊 ER :BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6 肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音 肢体：脉搏好、无浮肿 心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降 低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿 高血压史，不规则治疗 大致诊断： 急性心肌缺血，心功不全（左心） 严重高血压 思维 心内 心肌缺血和高 血压谁原发谁 继发？ 推去超声，造 影？CKMB 急诊 心脏高后负荷与心 缩性下降是需立即 纠正的危害 高血压是否已引起 的各靶脏损害？ CKMB、ECG动态 立即治疗！ 思维 措施 急诊实例2 65 F 夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊 既往高血压、DM史，均在治疗和控制中 ER：BP 190/110，心律不规则 室率105，RR 32 ，T 37.7 意识：昏迷，GCS 6 肺: 双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声 心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG 房颤 肾：Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 发病后尿 失禁1次 肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动 大致诊断：脑卒中 思维 神内 卒中性质：出血？ 血栓？栓塞？ 定位？ 措施 神经系统检查 CT 脱水限液 急诊 呼吸？呼吸道？氧合？ 组织灌注？体温？ 卒中性质与大致部位 措施 导气管、氧气 血气、尿管、监测BP 、HR、SpO2、GCS、凝 血 CT 脱水、限液，讲程度 头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml 看两专科异同和关系 急诊实例3 56 M 进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天 农民，既往无特殊病史记录 110/65 HR 115规则 RR 22 T 38 导尿500 色深 意识：昏迷，GCS 8 肢体：双侧均有运动，皮肤干燥 心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常 Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg% Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27万 Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮体微量，尿酮体（-） 大致诊断：高渗非酮昏迷 专业基础与治疗措施 内分泌 高糖高渗，兼ECF 不足 措施 RI皮下 输液：高糖不能用 糖水，高钠不能用 盐水，胃管滴白水 监测血糖、渗透压 急诊 当务之急是严重脱水 ：ICF、ECF，缺体液 8-10L 病因有三：DM，肾不 全，诱因（感染？） 措施 大量快速NS、RL、 KCl？ RI负荷0.3u/kg后小 量泵入+液体稀释， 降糖速度镇咳 6、纠正酸中毒 支气管扩张剂 1、糖皮质激素 2、2激动剂（怎么给？ ） 3、茶碱 4、抗胆碱能药（怎么给？ ） 辅助机械通气（无创呼吸机，PEEP） 其他 病案 患者，男性，32岁，农民，因突发神志不清伴15min入 院。患者15分钟前突发头晕、恶心、呕吐，继而神志不 清、口吐白沫、四肢抽搐，持续约3分钟，自行苏醒，事 后不能回忆，有大小便失禁，伴心悸腹痛，无偏瘫，由邻 居送本院急诊。送院过程中再次发作抽搐2次，性质同前 ，既往史不详。 查体：T 36.8 BP 132/76mmHg，P 110次/min，R 26次 /min,双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈软，心肺腹 查体无异常，四肢肌张力增高，腱反射稍亢进，病理征未 引出。 检查 头颅CT或MRI 脑电图，脑血管检查（超声） 实验室检查 1、三大常规 2、生化全套（肝肾功能，血糖，电解质，心 肌酶谱） 3、脑脊液检查 心电图 检查同时的处理 急诊处置 头侧向；吸氧；防咬舌；固定；监测生命 体征 控制抽搐发作 地西泮，氯硝西泮等