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/sundae_meng北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：必填申请时间： 必填 年 必填 月 必填 日北京市人力资源和社会保障局印制表1单位名称必填机构代码必填法人代表必填所有制形式必填机构类型必填医院等级必填邮政编码必填单位地址（区县）必填执业许可证号码必填单位开户银行及帐户必填医疗保险办公室主任必填联系电话必填医保办编制人数必填实有人数必填配置计算机数必填主管院长必填联系电话必填卫生技术人员构成情况人员分类总人数高级职称中级职称初级职称医生必填必填必填必填护士必填必填必填必填医技人员必填必填必填必填其它人员必填必填必填必填合计必填必填必填必填表2科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数必填必填必填必填必填必填总计必填编制床位数 张实有床位数 张特需医疗科室必填必填必填必填必填必填总计必填表3医疗机构上一年度有关情况业务总收入 必填万元其中药品收入必填 万元门诊总收入必填 万元其中药品收入 必填 万元累计门诊人次必填平均日门诊人次必填平均门诊人次费用必填 元平均处方额 必填 元住院总收入 必填 万元其中药品收入 必填 元住院总人次必填平均住院人次费用必填 元日均住院医疗费必填 元平均住院日必填 天承担公费医疗人数必填承担大病保险人数必填承担其它劳保医疗人数必填基本医疗保险服务能力可接纳基本医疗保险人数必填为基本医疗保险提供服务床位数必填医疗机构计划费用控制指标门诊人次费用必填住院人次费用必填日均住院费用必填平均住院日必填平均处方额必填表4申请内容 （盖章） 法人代表： 年 月 日上级主管意见 （盖章） 负责人签字： 年 月 日区县人力资源和社会 保障局意见（盖章） 负责人签字：
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