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卵巢良性肿瘤临床路径 （2015年版）一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）行经腹/腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.29/65.51 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.妇科检查提示。2.盆腔超声提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.手术方式：卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。2.手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为11天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10:D27卵巢良性肿瘤疾病编码。2.符合手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血清肿瘤标记物；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超声、心电图、胸部X片。2.根据患者病情可选择的项目：腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。3.输血：视术中情况而定。4.病理：术中冰冻切片。（九）术后住院恢复7天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平衡治疗。3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。4.术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗3二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单（A）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.29/65.51）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10天时间住院第1-3天金额住院第1-3天金额住院第1-3天金额主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 开始术前准备，连续3天实施各项实验室检查和影像学检查上级医师查房及病程记录继续术前准备三级医师检诊进行术前讨论向家属交待病情和有关手术事项签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱，并提交手术通知单麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结重点医嘱长期医嘱:妇科常规护理级护理 普食阴道擦洗陪客临时医嘱:妇科检查细菌性阴道炎联合化学检测血细胞分析血型尿液分析 大便常规凝血功能 肝功能肾功能血糖电解质输血前检查心电图胸部X光片肝胆胰脾泌尿系+子宫附件彩超宫颈液基细胞学检查6451515468137926320401452784222170长期医嘱:妇科常规护理级护理 普食阴道擦洗陪客6术前医嘱：拟明日在会诊麻醉下行经腹盆腔包块切除术拟明日全麻下行腹腔镜下盆腔包块切除术明晨禁食水备皮保留导尿红细胞2单位 头孢呋辛皮试：生理盐水10ml，皮试用09% NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt 术前30分钟5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5，ivgtt，术前30分钟聚乙二醇电解质散*3盒，po，肠道准备65016.71.3935.7870.21115.23主要护理工作按入院流程做入院介绍入院评估 进行入院健康宣教讲解阴道准备的目的及方法术前阴道冲洗、上药静脉抽血指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的介绍术前准备内容、目的和麻醉方式指导患者正确排痰方法及床上排便法术前备皮、沐浴、更衣术前健康宣教晚餐少量进食后禁食水肠道准备提醒患者术晨禁食水保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡主要收费项目住院诊查费 体检费妇检健康咨询无菌扩张器医用手套腕带小产垫塑具阴道灌洗上药无菌扩张器手术室床单卫生垃圾处置费陪护费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费15294.751.382.490.891.065.04101.382.7621372844健康咨询住院诊查费静脉采血静脉采血每增加一个试管1*5阴道灌洗上药无菌扩张器小产垫医用手套卫生垃圾处置费陪护费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费4.751545101.381.062.4921372844健康咨询住院诊查费皮试静脉输液静脉注射肌肉注射灌肠阴道灌洗上药无菌扩张器小产垫医用手套卫生垃圾处置费陪护费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费4.751526439.5101.381.062.4921372844病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名15时间住院第2-4日（手术当日）金额住院第3-5日（术后第1日）金额住院第4-6日（术后第2日）金额主要诊疗工作完成手术治疗24小时内完成手术记录术后查房并完成术后病程记录向患者家属交待术后注意事项医师查房及病程记录必要时复查血、尿常规及电解质抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药医师查房及病程记录抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药重点医嘱长期医嘱：妇科术后护理常规一级护理 术后镇痛保留导尿注意切口渗血陪客心电监护（24小时）0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 ivgtt tid5%pt 500ml+阿奇霉素0.5 ivgtt qd5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3 ivgtt，qd 禁食水6小时后改流质测血压q1/2h*6次后改q4h甲硝唑 250ml ivgtt，qd（必要时）临时医嘱:硬腰联合麻醉术后护理常规全麻术后护理常规平卧位6小时5%pt 500ml+氨甲环酸 0.5 ivgtt，5%pt 500ml ivgtt，st复方氯化钠 500ml，ivgtt，st12107.3470.215.854.616.672.974.3长期医嘱:妇科术后护理常规二级护理流食陪客0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 ivgtt，tid5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5ivgtt qd5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3 ivgtt,qd临时医嘱:5%pt 500ml+10%氯化钾 10ml，ivgtt，st复方氯化钠 500ml+10%氯化钾，ivgtt，st血细胞分析电解质止血药物5%pt 500ml+氨甲环酸 0.5，ivgtt，st6107.3470.215.854.375.7104016.67长期医嘱:妇科术后护理常规二级护理半流食陪客0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 ivgtt，tid5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 ivgtt qd5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3 ivgtt qd 临时医嘱:5%pt 500ml+10%氯化钾 10ml，ivgtt，st复方氯化钠 500ml+10%氯化钾，ivgtt，st血细胞分析尿液分析切口中换药6107.3470.215.854.375.71546主要护理工作嘱患者术晨禁食水协助患者做好术前准备术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况术后6小时翻身手术后心理与生活护理晨晚间护理、夜间巡视保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录会阴擦洗保持外阴清洁取半卧位并告知患者半卧位的好处指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动术后健康教育及术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视拔除尿管并协助患者排小便叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视主要收费项目超滑导尿管引流袋导尿一次性导尿包小产垫留置导尿一般专项 会阴冲洗一般专项 尿量检测7.5*6备皮包医用手套透气胶布加厚护理垫静脉输液静脉输液自第二瓶起加收动静脉置管护理一次性肝素帽健康咨询一般专项 擦浴一般专项 尿量检测电极片0.9*5心电监护5元/h*24血氧饱和度监测3元/h*24供养鼻塞中心加压吸氧2.5/h*6卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费6.361.279.526.51.0617.5452.332.492.766.89674.53.714.757.57.54.5120721.17152115372844一般专项 会阴冲洗一般专项 尿量检测7.5*6留置导尿引流袋引流袋更换健康咨询静脉输液动静脉置管护理*3静脉输液自第二瓶起加收一次性肝素帽静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料动静脉置管护理一次性肝素帽卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费7.54511.2734.75613.563.7153.6462016.4334.53.712115372844健康咨询静脉输液静脉输液自第二瓶起加收动静脉置管护理*3一次性肝素帽中换药无菌敷贴*4静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料动静脉置管护理一次性肝素帽卫生垃圾处置费陪护费一般专项 擦浴住院诊查费床位费三人间床位费普通间床位费三人间取暖费三人间降温费4.756513.53.71198.0453.6462016.4334.53.71217.515372844病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 时间住院第5-7日（术后第3日）金额住院第9-11日（术后7日）金额主要诊疗工作医师查房停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物必要时切口换药 检查切口愈合情况与拆线 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查日期 通知出院处 开具出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱:妇科术后护理常规二级护理半流食5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3，ivgtt qd 65.85临时医嘱： 今日出院主要护理工作给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视协助患者办理出院手续主要收费项目健康咨询静脉采血静脉采血-每增加一个试管静脉输液动静脉置管护理