《呼吸治疗技术》PPT课件.ppt

呼吸治疗技术 呼吸与危重症医学科（西区）ICU 杨 磊 2010-9 氧疗装置的临床应用 低流量吸氧装置 lNasal cannulas（鼻导管） l氧流量1-6L/min lFiO2=21+4氧流量 l适用于轻度缺氧的患者 不同吸氧方法的效果对比 A 组 单侧鼻塞,大小以能塞严鼻孔为宜,插入到鼻前庭,约 1cm 深 B 组 单侧鼻导管,导管插入到鼻咽部,约为鼻尖到耳垂的2/ 3 长度(离鼻孔810cm) 无呛咳 C 组 采用双孔吸氧管,插入到鼻前庭约1cm 唐志敏 黄善三 郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂 志2002 年5 月第17 卷第5 期。 不同吸氧方法的效果对比 唐志敏 黄善三 郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效 果的探讨，护士进修杂志2002 年5 月第17 卷第5 期。 不同吸氧方法的效果对比 唐志敏 黄善三 郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效 果的探讨，护士进修杂志2002 年5 月第17 卷第5 期。 存在问题 吸氧氧浓度不精确 导管移位 压疮 不能满足高流量吸氧 n供氧浓度：0.21-0.50 1-2L/min，FIO20.24-0.30 3-4L/min，FIO20.3-0.35 5L/min，FIO20.35%-0.50 Simple masks（简单面罩） 适用于缺氧无CO2潴留的患者 缺氧不伴有CO2潴留 n Non-rebreathing mask （非重复呼吸型储气囊罩） 氧流量4-10L/min FiO2 0.6-1 储气囊面罩 缺氧并伴有CO2潴留 VENTURI mask 文丘里面罩 VENTURI结构 空气卷入口 喷口 Venturi 原理 氧气高速气流 空气被卷入 高流量空氧 混合气体 Venturi Mask oxygen flow to the appropriate level FIO2Air:O2Recommended O2Liter Flow Total gas flow To patient 0.2425.3/13 LPM79 LPM 0.2614.8/13 LPM47 LPM 0.2810.3/16 LPM68 LPM 0.307.8/16 LPM53 LPM 0.354.6/19 LPM50 LPM 0.403.2/112 LPM50 LPM 0.501.7/115 LPM41 LPM Venturi面罩适用于需严格 控制的持续低浓度吸氧 气体流量 （L/min） FiO2 简易呼吸器 简易呼吸器的组成 单向阀 安全阀气囊/球体 储气阀 氧 气 连 接 管 储气袋 面罩 面罩固定手法 “EC”手法 紧急气道管理与人工气道建立 基本气道工具-口咽通气道 n防止舌后坠阻塞呼吸道 n预防病人咬伤舌头 使用方法 n不能完全保证气道通畅 n可能使气道阻塞加重 n患者清醒时难以耐受 n不能防止误吸 n不能保证正压通气 n鼻出血 n粘膜损伤引起溃疡、感染 口、鼻咽气道工具缺点 基本气道工具-喉罩导气管（LMA) 第一代 第二代 第三代 高级气道工具-气管内导管 级只见软腭； 级软腭也见不到 气管插管-Mallampati分级 级见咽峡弓、软 腭和悬雍垂 级见咽峡弓、软腭，悬雍垂被舌挡住 气管插管-直接喉镜（DL）评价 n级能看到声带 n级仅能看到部分声带 n级：仅能看到会厌 n级看不到会厌 n病人 n体位：仰卧位，小枕 垫于枕下，头后仰 n适当镇静 n预充氧 n知情同意 n医务人员准备 n用物准备 n喉镜、合适型号气管内 导管 n压垫、导引内芯 n10ml注射器、润滑剂 n负压吸引装置、简易呼 气器 气管插管方法-准备 病 人 插管者 配合2配合1 抢救车 配合3 监护仪 n配合1 -协助建立人工气道 n配合2 -其他工作 n配合3 -治疗护士 气管插管方法-人员位置 气管插管方法 n检查准备情况 n清除口鼻腔分泌物 n喉镜直视下放置气管内导管 环状软骨压迫法 n确定导管位置 n妥善固定 n再次确定气管插管合适位置 气管插管方法-程序 经口气管插管 气道吸引技术 气道吸引技术用物准备 n负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。 n简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、 生理盐水、吸引连接管。 n吸痰管 规格型号外径有效长度 吸痰管 6F1.67500mm 8F2.70500mm 10F3.30500mm 12F4.00500mm 14F4.60500mm 16F5.30500mm 18F6.00500mm 气道吸引技术非人工气道 n目的 吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物 n禁忌症： 急性头面部或口鼻腔严重损伤 鼻腔梗阻 会厌炎或义膜性喉炎 喉痉挛 严重气道痉挛 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭 机械性损伤 鼻撕裂伤 咽穿通伤 鼻刺激/出血 气管炎 黏膜出血 缺氧/低氧血症 心律失常/心跳骤停 高/低血压 呼吸停止 危险性/并发症 难以控制的咳嗽 恶心/呕吐 喉痉挛 支气管收缩/痉挛 疼痛 肺不张 颅内压升高 颅内出血 脑水肿加重 Nasotracheal Suctioning2004 Revision 55(6):758 764. 人工气道固定 n妥善固定 保持气管内导管的合适位置 过紧： 鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡 过松：脱管 n常用的固定方法 胶布固定法、绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法 弹力固定带固定 43 21 支架固定法 1 4 3 2 n固定方法的选择 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法 人工气道气囊管理 气囊作用 使用哪些气囊管理技术？ MOV MLT CPM 感触法 气囊管理频次？ 24h 6-8h 12h 气囊漏气试验？ 拔管时 定时测压？ 24h 6-8h 12h 人工气道气囊管理 n气囊种类 低容量高压力气囊 高容量低压力气囊 等压气囊 人工气道管理气管插管气囊管理 Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8 n气囊管理技术 气囊压力 气囊充气量 气囊放气 气囊上滞留物清除 人工气道管理气管插管气囊管理 n气囊压力要求 气管的毛细血管压力在2030mmHg 达22mmHg时对气管血流具有损伤作用 在37mmHg时可完全阻断血流 n气囊的压力不可超过2030mmHg n气囊压力测量 n指触法、压力表测量法 n推荐用压力表测量气囊压力 Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8 Estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation. J Laryngol Otol. 2007 Sep;121(9):869- 71. Epub 2007 Jan 9 气囊充气 指触法 MOV、MLT CPM方法测量压力受患者体位、导管位置、头部位置、 咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔内压力的影响 没有研究确认CPM方法比MOV或MLT更好。 人工气道管理气管插管气囊管理 气囊放气 n不推荐常规放气 n定时检测气囊压力 n每4-6小时 n保持适当的压力水平 n简易方法 n气流冲击法 n声门下滞留物的吸引 n纤维气管镜吸引 人工气道管理气囊上滞留物清除 ETT气囊与气囊上滞留物 Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Microcuff endotracheal Tube. Intensive Care Med (2003) 29:18491853 Microcuff tube microthin polyurethane cuff 预防气囊上滞留物下移 实验室研究 Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Microcuff endotracheal Tube. Intensive Care Med (2003) 29:18491853 ETT气囊与气囊上滞留物 n不同气囊上滞留物清除方法效果 n国内外研究：SSD，在病人机械通气时间、住 ICU时间、住院时间和死亡率发现没有显著性 差异,仅一项Meta分析发明能降低机械通气时 间2d和住ICU时间3d n可预防VAP 人工气道管理气囊上滞留物清除 n可冲洗型气管内导管 人工气道管理气囊上滞留物清除 n正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生 n每12小时口腔护理一次（推荐） n口腔冲洗 n口腔擦拭 参考文献： Abidia RF. Oral Care in the Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January;(8)1:076-082. 人工气道管理口腔护理 气道湿化 气道正常温湿化功能 去尘 加温 加湿 纤毛 毛细血管粘液腺 丢失近1470J热量/天 250mL水份/天 气道正常温湿化功能 气道正常温湿化功能 inspired gases are at 29 32and nearly 100% relative humidity at the carina gases are at 3234 and nearly 100% relative humidity. n湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度 n绝对湿度（AH）：每单位容积的气体所含水分的重量（mg/L） 37 =22mg/L 相关概念： n饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量 37 =44mg/L n相对湿度（RH）：一定温度下气体实际含水量与饱和湿度含水 量的比值 相关概念： 人工气道温湿化 人工气道建立对气道的影响 人工气道建立对气道的影响 吸入气体的绝对湿度低于30 mg/ L 时 出现纤毛运动障碍; 导致分泌物排出减慢,分泌物淤滞将增加细菌在气道内繁殖的机 会,感染又会造成大量黏蛋白、黏多糖分泌,增加痰液黏稠度,进 一步加重痰液排出障碍 如此便形成了恶性循环 大量分泌物积聚 造成通气/ 血流比例失调,甚至堵塞气道造成肺不张,引起或加重 缺氧 合适的温度与适度 提供温度为3235 ,绝对湿度为33 mg/ L的吸入气即可 美国国家标准研究所(ANSI) 规定 对气管插管或气管切开的病人,所有湿化器的输出功率 至少需达到30mg/L湿度 防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求 n气泡式湿化器（bubbler humidifier） n适用于经鼻导管或面罩给氧（40%） n不能用于机械通气时湿化 n湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数 目、湿化瓶高度）、气流速度有关 气道温湿化 n加热湿化器（heated humidifier，HH） 以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度 ，适用于机械通气时 输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30时100%的相 对湿度） AARC规定加热湿化器应该能够传送332的吸气气流，并 提供至少30mg/L的水蒸气（1992） 目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为44mg/L（37 RH 100%） 人工气道温湿化 MR410 MR730 MR850 MR730 n热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME） 又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以 温热和湿化吸入的气体 主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主 呼吸时可应用HME nAARC规定在下列情况时禁用HME： 病人气道分泌物浓稠、量大、血性时 病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸 膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊） 病人体温低于32 自主每分钟通气量10L/min 在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器 必须从病人回路中取下 COPD、呼吸肌无力患者慎用 nHH与HME的比较 HH HME 1.可控制温度，提供充分的温 1.安全 优点 湿化 2.保持呼吸管道干燥，过滤细 菌，减少VAP? 1.电烫伤 1.温度不可控制，湿化不足 缺点 2.易产生冷凝水，导致气道