教学查房 王慧.ppt

胸心外科 王慧 姓名：陶金菊 性别：女 年龄：50岁 住院号：930563 诊断：右肺中叶肿瘤 发现右肺中叶占位2年余，患者2年 余前行胸部CT（2014-05-25）检查 ，提示：考虑右肺中下叶感染病变 建议结合临床治疗复查排除占位病 变。患者无临床表现，后每6个月行 胸部CT检查，观察病变变化，016- 05-18行纤维支气管镜检查：右肺中 叶支气管外侧段远端亚段见肿物堵 塞；肺泡灌洗液离心涂片（ C20161774）：较多纤毛柱状上皮 细胞，偶见异型细胞团，腺癌可能 性大；为求进一步诊疗，于2016-6- 6以“右肺中叶结节”收住我科.完善相 关检查，排除手术禁忌。患者于 2016-06-09 在全麻下行胸腔镜下右 肺中叶切除+淋巴结清扫术。 气体交换受损 与术后疼痛咳嗽无力 有关 疼痛 与术后刀口及引流管刺激有关 营养失调 低于机体需要量 活动无耐力 与术后刀口疼痛有关 焦虑 与担心疾病预后有关 潜在并发症-支气管残端瘘 1.气体交换受损 与术后疼痛咳嗽无力有关 鼓励并协助病人进行有效的咳嗽、咯痰 给予雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出。 协助病人翻身、拍背、咯痰，必要时行鼻导管吸痰。 2.疼痛 与术后刀口及引流管刺激有关 手术后2472h内，间断给予或用微量泵泵入止痛剂观察有无呼吸抑制。 病人进行深呼吸和咳嗽时，固定病人胸部，减轻对伤口的震动，减疼痛。 移动病人或更换体位时，应支托胸腔引流管，避免牵拉而造成的不适。有 效的胸带外固定，以减轻刀口疼痛。 3.营养失调 低于机体需要量 肠蠕动恢复后，给予高蛋白、高热量、富含维 生素、易消化的饮食，以保证营养，提高机体 抵抗力，促进伤口愈合。 4活动无耐力 与术后刀口疼痛有关 早期下床活动：开胸术后病人需要早期下床活 动使用止疼剂，床上肢体活动 5.焦虑 与担心疾病预后有关 结合各种癌症的治疗方法增强病人自身战胜疾 病的信心，用成功案例激励患者。 6.潜在并发症-支气管残端瘘 指导病人有效的咳嗽咳痰，避免剧烈的咳嗽。 保持引流管通畅严格无菌操作，预防胸腔感染 。 遵医嘱应用抗生素。 指导病人进高蛋白饮食，必要是遵医嘱静脉高 营养，提高机体修复能力及抵抗力。 严密观察病人的呼吸咳嗽咳痰体温胸痛的变化 ，如突然出现胸痛呼吸急促剧烈咳嗽吐脓血痰 发热等症状及时通知医师，协助处理。 肺癌的病因尚未完全明确，公认的肺 癌危险因素有 吸烟 职业致癌因子 空气污染 电离辐射 肺部慢性疾病 肺癌的病因（危险因素） 按组织病理学分类 非小细胞肺癌：鳞癌时肺癌中最 常见的类型，约占原发性肺癌的 ，以中央型肺癌多见。 小细胞肺癌：是肺癌中恶性程度 最高的一种，占原发性肺癌的 。一般起源于较大支气 管，大多数为中央型肺癌，较早出 现淋巴和血行转移，在各型肺癌中 ，预后最差。 肺癌的病理及分类 按解剖学部位分类 中央型肺癌：指发生在段支气管至主支 气管的癌肿。以鳞状上皮细胞和小细胞未分 化癌较多见，约占. 周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌肿 ，以腺癌较为多见，约占. 1.早期 特别是周围型肺癌多无症状， 癌肿增大后常出现： 刺激性咳嗽 血性痰，痰中可带血点、血丝或断 续的少量咳血；大量咯血很少见 部分病人因肿瘤较大造成的堵塞， 可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和 胸痛等症状 2.晚期 除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力全 身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、 组织或发生远处转移的征象： 支气管镜检查的注意事项： 本项检查前至少需禁食四小时以上， 以避免操作时误呛导致肺炎。将卫生 纸撕成手帕大小对折，大约一卷。检 查前会吸入麻醉剂，有相关药物过敏 史要告知医护人员，操作过程中会从 鼻腔提供氧气，以确保氧气的充足； 操作时患者不可说话，以免声带受伤 ，但是操作过程中如有不舒服或是胸 痛可以举手表示，有痰液用舌头轻轻 顶出，家属用纸巾快速擦净（捏）。 检查后两个小时内，因为局部麻醉药效未退， 应避免进食(包括喝水)，以免造成误呛，如两 小时后喝水不会呛到才可进食，如有接受切片 检查者，术后可能会有短暂少量的血痰或咳血 ，属正常的现象。如有下列情形： (1)咳血量 较大，持续不停； (2)有剧烈胸痛； (3)呼吸困 难，请立即到本院急诊部就诊，住院病人请立 即告知医师或护理人员。 肺癌治疗方法：外科治疗、放射治疗、化 学治疗、靶向治疗（基因）、生物免疫治 疗、中医中药治疗 肺癌主要采取综合治疗，以手术治疗为主 ，结合放射、化学药物、中医中药以及免 疫治疗等方法。 1.手术治疗 目的是彻底切除肺部原发癌肿病 灶和局部及纵膈淋巴结，尽可能保留健康 的肺组织。 2放射治疗 是局部消除肺癌病灶的一种手 段，主要用于手术后残留病灶的处理和配 合化疗；小细胞癌对放射疗法敏感性较高 ，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低 。 3.化学治疗 对于分化程度低的肺癌，特别是 小细胞癌病疗效好。 4.中医中药治疗 按病人临床症状、脉 象、舌苔等辩证论治，一部分病人的 症状可得到改善并延长生存期。 5.免疫治疗 （1）特异性免疫疗法： 用经过处理 的自体肿瘤细胞或加用佐剂后做皮下 接种治疗。 （2）肺特异性免疫疗法：用卡介苗、 短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、 胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等药 物激发和增强人体免疫功能。 所有肺癌术后化疗患者化疗前须查：血 常规、肝肾功、及心电图，评估身体状 况是否可耐受化疗 非小细胞癌： 1）培美曲塞（非鳞）+顺铂化疗方案： 化疗前七天口服叶酸一直持续到最后一 次化疗结束后21天，第一次前一周内用 维生素B12肌注。第2、3、4次前一天或 当天应用。后连用3天顺铂（40mg）若 减量（20mg）可用6天，辅助应用止吐 、利尿药物。（对腺癌效果好） 2)吉西他滨+顺铂化疗方案：吉西他 滨，第1天，第8天应用，期间连用3 天顺铂。（吉西他滨易导致骨髓抑 制，关注血小板小于40万即处理） （对鳞癌效果好） 3）多西他赛（紫杉淳）第一天，连 用3天顺铂（卡铂）（鳞、腺癌效果 均可） 小细胞癌： 1）卡铂（顺铂）足叶乙甙：连用 五天。 2）（PI方案）依立替康+顺铂：依 立替康第1、8天用，期间连用3天顺 铂。 化疗前 如果饮食差则副反应较大，因此要求 增强体质，加强营养 化疗期间 化疗期间注意水化、利尿、输液量 超过1500mL,24h尿量大于2000mL，同时注 意心功能较差病人可因输液量较大或输液速度 过快引发心功能不全。 化疗后 多吃蔬菜水果。忌吃腌、熏、炸、烤 的食品，不吃酶变食物。 教育：术前绝对戒烟1呼吸功能锻炼周，。 指导患者学会深呼吸法，分别坐位练习胸式深呼吸和平卧位联系 腹式呼吸，每日2、3次，每次15min左右。术前1周开始进行， 并进行适当的体育锻炼，以增加肺活量。 学习有效的咳嗽方法，指导患者深吸气后，用胸腹部的力量作最 大咳嗽，咳嗽的声音应以胸部振动而发出，每日练习3次，每次 20次左右。向患者解释通过有效咳嗽，可预防肺不张、肺部感 染。 对合并有慢性支气管炎、肺气肿或肺部感染的患者，按医嘱进行 解痉抗炎、雾化吸入。 术前练习床上肢体功能锻炼，双下肢屈曲动作，上足踝泵运动： 患侧上肢上举经头摸对侧耳 体位 允许半卧位和平卧，呼吸功能 差时，避免健侧卧位 呼吸道的管理 镇痛 体液平衡及营养 胸腔闭式引流的护理 皮肤护理 肢体功能锻炼 1卧床休息一周，做好下肢的主动活 动，预防下肢深静脉血栓形成。 2.胸引管夹闭，根据气管位置间断 开放。 3.控制液体总量在2000ml左右，滴 速控制在30-40ml每滴。 4.卧床时避免过度侧卧位，保持四 分之一侧卧位。 出血 肺不张 感染 心率失常 哮喘发作 肺水肿 支气管胸膜瘘 是术后最严重的并 发症 支气管胸膜瘘为肺切除术后严重并发症，发生 原因有：（1）支气管缝合不严密 （2）支气管残端血运不好 （3）支气管缝合处感染，破裂 （4）余肺的表面肺 式小支气管破裂，多发生 在术后1周，术后3-14天病人发热，刺激性咳嗽 ，呼吸困难，胸腔闭式引流仍有气体逸出应怀 疑支气管胸膜瘘，可借助胸片或CT诊断，一旦 出现上述情况应立即拔管，行胸腔闭式引流。 保持管道的密闭 严格无菌操作，防止逆 行感染 保持引流管的通畅 观察和记录 l两肺呼吸音清，无漏气。引流量24h小于50100 ml 。 l胸内积液、积气，但胸引流管已阻塞，经各种处 理无法恢复其引流功能。 l气胸病人引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音恢复， 夹管24h以上无呼吸急促者。 过敏反应 感染 呼吸困难 缺氧及二氧化碳潴留 呃逆 无效吸氧 气道粘膜干燥 氧中毒 晶体后纤维组织增生（仅见于新生 儿，以早产儿多见） 腹胀 肺组织损伤 二氧化碳麻醉 饮食上增加蔬菜、水果的摄入量， 尤其富含胡萝卜素和维生素的食物 ； 戒烟，不吸二手烟。 降低周围环境所产生的致癌物质对 人身体的影响，如空气污染、装修 污染以及职业环境、烹调所产生的 污染； 保持良好的生活习惯和精神状态， 锻炼身体，增强抵抗力； 定期体检如肺癌早期筛查，早发现 早诊断早治疗。 督促病人坚持化疗或放疗，并告诉 病人出现呼吸困难、疼痛等症状加 重或不缓解时应及时随访。对晚期 癌肿转移病人，要知道家