中内噎膈ppt课件.ppt

噎噎 膈膈 1 概述概述 一、概念一、概念 噎膈噎膈: :食管干食管干涩涩涩涩、食管狭窄、食管狭窄导导导导致致 的以吞咽食物梗噎不的以吞咽食物梗噎不顺顺顺顺、甚、甚则则则则食食 物不能下咽入胃、食入即吐物不能下咽入胃、食入即吐为为为为主主 要表要表现现现现的一种病的一种病证证证证。 2 噎噎即噎塞，吞咽之即噎塞，吞咽之时时时时噎塞噎塞 不不顺顺顺顺； 膈膈为为为为格拒，食管阻塞，格拒，食管阻塞，饮饮饮饮 食不能下咽入胃，食入即吐。食不能下咽入胃，食入即吐。 3 噎膈噎膈：痰、气、瘀痰、气、瘀郁 郁结结结结 于食道于食道 食管狭窄食管狭窄 二、发病：二、发病：中、老年中、老年为为为为主主 4 三、源流三、源流 1 1病名病名 膈证膈证: :内内经经经经首首见见见见膈膈证证证证。 又称膈、鬲、鬲中、隔塞、又称膈、鬲、鬲中、隔塞、 膈气。膈气。指食入阻隔，未曾入胃指食入阻隔，未曾入胃 即吐出者。即吐出者。 病因病因：津液与情志；津液与情志； 病位：病位：胃胃 5 素问素问 通评虚实论通评虚实论“ “膈塞膈塞闭绝闭绝闭绝闭绝 ，上下不通，上下不通，则则则则暴暴忧忧忧忧之病也之病也” ”。 灵枢灵枢 四时气四时气“ “饮饮饮饮食不下，膈食不下，膈 塞不通，邪在胃脘塞不通，邪在胃脘” ” 。 6 噎证噎证: :诸病源候论诸病源候论 首首见见见见噎噎证证证证。 气、气、忧忧忧忧、劳劳劳劳、食、思五噎。、食、思五噎。 唐宋以后噎膈并称。唐宋以后噎膈并称。 2 2病因病因 内经内经：津液与情志；津液与情志； 济生方济生方“ “寒温失宜寒温失宜饮饮饮饮食乖度食乖度” ” 景岳全书景岳全书“ “酒色酒色过过过过度度” ”，“ “少年少少年少见见见见 。” ” 7 3.3.病机：病机： 局方发挥局方发挥- -强强调热结调热结调热结调热结 津血津血亏亏 耗耗 “ “血液俱耗，胃脘亦槁血液俱耗，胃脘亦槁” ”，治以，治以“ “润润润润 养津血，降气散养津血，降气散结结结结” ” 。 8 景岳全书景岳全书 - -阳气衰弱阳气衰弱为为为为主主 “ “惟中衰耗惟中衰耗伤伤伤伤者多有之者多有之” ”，“ “下以命下以命 门门门门无火，气不化精，所以凝无火，气不化精，所以凝结结结结于下于下 而治而治节节节节不行不行即噎膈之属是也即噎膈之属是也” ” 。 清代叶天士清代叶天士“ “食管窄隘使然食管窄隘使然” ”，认认认认 识识识识已已趋趋趋趋完善。完善。 9 证候特征证候特征 1 1、单纯单纯单纯单纯 表表现为现为现为现为 噎。噎。 2 2、早期早期: :噎噎证证证证 中期中期: :噎噎 膈膈 晚期晚期: :膈膈证证证证, ,伴有气血虚弱伴有气血虚弱 10 四、范四、范围围围围 食道癌、食道癌、贲门贲门贲门贲门 癌、食道憩室、癌、食道憩室、 食道炎、弥漫性食道炎、弥漫性贲门痉挛贲门痉挛贲门痉挛贲门痉挛 、贲门贲门贲门贲门 失弛失弛缓证缓证缓证缓证 等出等出现现现现吞咽梗阻，吞咽梗阻，饮饮饮饮食食 难难难难下下时时时时，可参照本篇辨，可参照本篇辨证证证证。 11 病因病机病因病机 忧忧忧忧思思伤脾伤脾 郁怒郁怒伤肝伤肝 痰痰 津液不布津液不布 脾气脾气结结结结 肝气肝气结结结结 血瘀血瘀 一、忧思郁怒一、忧思郁怒 痰气痰气 痰气瘀痰气瘀 食道食道 12 叶天仕叶天仕临证指南医案临证指南医案 噎噎 膈膈“ “噎膈之噎膈之证证证证，必有瘀血，必有瘀血 、顽顽顽顽痰、逆气，阻膈胃气。痰、逆气，阻膈胃气。 ” ” 13 嗜酒无度嗜酒无度 过过过过食肥甘食肥甘 痰痰浊浊浊浊 湿湿热热热热内内蕴蕴蕴蕴 二、酒食所伤二、酒食所伤 结结结结食道食道 气气、瘀瘀 + + 噎膈噎膈 14 恣食恣食辛香燥辛香燥热热热热 食管干食管干涩涩涩涩 津津伤伤伤伤血燥血燥 伤伤伤伤津耗液津耗液 噎膈噎膈 二、酒食所伤二、酒食所伤 15 年老体衰年老体衰 阴液阴液亏亏耗耗 纵纵纵纵欲欲过过过过度度 食道干食道干涩涩涩涩 噎膈噎膈 三、年老肾虚三、年老肾虚 16 肾阳虚肾阳虚 脾胃阳虚脾胃阳虚 阴损及阳阴损及阳 运化无力运化无力 痰瘀互结痰瘀互结 17 综上所述综上所述 病因：病因：忧忧忧忧思郁怒、酒食所思郁怒、酒食所伤伤伤伤、年老、年老肾肾肾肾虚虚 ，相关因素相关因素: : 水土、禀水土、禀赋赋赋赋。 相互影响、互相互影响、互为为为为因果因果 病机：病机：气滞、痰阻、血瘀气滞、痰阻、血瘀 病位：病位：食道，属胃气所主。食道，属胃气所主。 与肝脾与肝脾肾肾肾肾关系密切。关系密切。 18 脏腑相关：脏腑相关：食道、胃与肝脾食道、胃与肝脾肾肾肾肾 n n 1 1、经经经经脉相脉相连连连连 n n 2 2、生理上相互促、生理上相互促进进进进 n n 3 3、病理上相互影响、病理上相互影响 19 噎膈噎膈轻证轻证轻证轻证 ： 由于肝脾气由于肝脾气结结结结，痰气交阻；，痰气交阻； 或因胃津或因胃津亏亏虚，食道虚，食道涩涩涩涩滞；滞； 均使食物咽下不均使食物咽下不顺顺顺顺， 噎膈重噎膈重证证证证： 痰气交阻痰气交阻+ +血瘀血瘀 痰瘀互痰瘀互结结结结，阻膈胃气；，阻膈胃气； 胃津胃津亏亏耗而耗而损损损损及胃阴；及胃阴； 食物咽下即食物咽下即发发发发生疼痛，甚至食入即吐，生疼痛，甚至食入即吐， 水水饮饮饮饮亦亦难难难难咽下。咽下。 20 阴阴损损损损及阳，及阳，肾肾肾肾之精气并耗，脾之生之精气并耗，脾之生 化告竭化告竭 形体消疲日甚，或伴肢体浮形体消疲日甚，或伴肢体浮 肿肿肿肿，病情危重。，病情危重。 在此在此阶阶阶阶段，阳竭于上，而水谷不入段，阳竭于上，而水谷不入 ，阴竭于下而二便不通，称，阴竭于下而二便不通，称为为为为关格关格， “ “关关则则则则小便不利，格小便不利，格则则则则吐逆吐逆” ”。是开合是开合 之机已之机已废废废废，阴阳离决的表，阴阳离决的表现现现现。 21 诊断诊断 一、征候特征：一、征候特征： 初起初起为为为为吞咽困吞咽困难难难难，或食道内有异物，或食道内有异物 感，感，虽虽虽虽勉勉强强咽入，亦阻塞不下，随咽入，亦阻塞不下，随 即吐出，甚即吐出，甚则则则则吐出物如赤豆汁吐出物如赤豆汁 胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精 神衰神衰惫惫惫惫。 22 23 24 二、诱因和相关因素：二、诱因和相关因素： 平素嗜酒、嗜食肥甘霉平素嗜酒、嗜食肥甘霉变变变变食物、食物、 情志抑郁者，中年以上。情志抑郁者，中年以上。 三、辅助检查：三、辅助检查： 食道吞食道吞钡钡钡钡、胃、胃镜镜镜镜及活及活检检检检、食管拉、食管拉 网脱落网脱落细细细细胞胞检查检查检查检查 、CTCT等有助等有助诊诊诊诊断断 。 25 贲门贲门贲门贲门 失弛失弛缓缓缓缓症症 26 27 28 食道炎症食道炎症 29 30 31 食道食道溃疡溃疡溃疡溃疡 32 33 34 35 36 37 晚期食道癌症晚期食道癌症 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 鉴别诊断鉴别诊断 反胃：反胃：金金匮匮匮匮要略要略“ “朝食暮吐，朝食暮吐， 暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反” ” 。食物能全部入胃，入胃后从胃食物能全部入胃，入胃后从胃 反出反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特，有朝食暮吐，暮食朝吐特 点。点。 50 呕吐：呕吐：患者患者进进进进食并无困食并无困难难难难，食物从胃，食物从胃 而出。与噎膈而出。与噎膈进进进进食困食困难难难难，食物不曾入，食物不曾入 胃即反出不同。胃即反出不同。 梅核气：梅核气：自自觉觉觉觉咽中如物梗塞不适，咽中如物梗塞不适，进进进进 食并无妨碍。食并无妨碍。 51 辨证论治辨证论治 一、辨证要点：一、辨证要点： 1 1辨虚与实：辨虚与实： 病因病因 忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜 而致气滞血瘀、痰浊内阻而致气滞血瘀、痰浊内阻- -实实。 热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血 燥，气虚阳微燥，气虚阳微- -虚虚。 52 病程：病程： 新病新病多多实实实实或或实实实实多虚少多虚少 久病久病多虚或虚中多虚或虚中夹实夹实夹实夹实 。 症状：症状： 吞咽困吞咽困难难难难、梗塞不、梗塞不顺顺顺顺、胸隔、胸隔胀胀胀胀 痛者痛者为实为实。 食道干食道干涩涩涩涩、饮饮饮饮食食难难难难下或食入即下或食入即 吐者吐者多虚多虚。 53 2 2辨辨别标别标别标别标 本：本： 初起初起标实为标实为标实为标实为 主，可主，可见见见见： 气郁：气郁：梗塞不舒，胸膈梗塞不舒，胸膈胀满胀满胀满胀满 ，嗳嗳嗳嗳气气 频频频频作作 血瘀：血瘀：胸膈疼痛、痛如胸膈疼痛、痛如针针针针刺、痛刺、痛处处处处 不移不移 痰阻：痰阻：胸膈胸膈满闷满闷满闷满闷 ，泛吐痰涎，泛吐痰涎 54 后期后期正虚正虚为为为为主，可主，可见见见见： 津津亏亏血燥：血燥：形体消瘦、皮肤干枯形体消瘦、皮肤干枯 、舌、舌质红质红质红质红 、少津、少津 气虚阳微：气虚阳微：面色面色晄晄白、形寒气短白、形寒气短 、面浮足、面浮足肿肿肿肿 55 治疗原则治疗原则 噎膈本虚噎膈本虚标实标实标实标实 之之证证证证，故当急，故当急则则则则治治 其其标标标标、缓则缓则缓则缓则 治其本。治其本。 初期初期- -标实为标实为标实为标实为 主，气主，气结结结结、痰、痰浊浊浊浊、瘀、瘀 血的不同，确立治血的不同，确立治疗疗疗疗原原则则则则，但均需加，但均需加 入入滋阴养血滋阴养血润润润润燥燥之品，之品， 56 后期后期本虚本虚为为为为主，主，重在扶正重在扶正，宜滋阴，宜滋阴润润润润 燥，温燥，温补补补补脾脾肾肾肾肾，可，可少佐祛邪少佐祛邪之品。之品。 用用药药药药上上 攻伐匆攻伐匆伤伤伤伤正气，正气，补补补补勿塞滞勿塞滞 辛燥之辛燥之药药药药不可多用不可多用 滋滋腻则腻则腻则腻则 有有伤伤伤伤脾胃脾胃 以清以清润润润润和降和降为顺为顺为顺为顺 ，顾护顾护顾护顾护 胃气胃气为为为为先。先。 57 分分证论证论证论证论 治治 一、痰气交阻一、痰气交阻 主症：主症：吞咽吞咽时时时时自自觉觉觉觉梗噎不舒，胸膈痞梗噎不舒，胸膈痞闷闷闷闷， 甚甚则则则则疼痛，情志舒疼痛，情志舒畅时畅时畅时畅时 减减轻轻轻轻 兼次症：兼次症：嗳嗳嗳嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥 ，大便，大便艰涩艰涩艰涩艰涩 舌象：舌象：舌舌红红红红，苔薄，苔薄腻腻腻腻 脉象：脉象：脉弦滑。脉弦滑。 治法：治法：开郁化痰，开郁化痰，润润润润燥降气燥降气 58 方方药药药药：启膈散启膈散为为为为主方。主方。 丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。 沙参、川沙参、川贝贝贝贝、茯苓养阴生津，化痰散、茯苓养阴生津，化痰散结结结结。 荷叶、杵荷叶、杵头头头头糠生津降糠生津降浊浊浊浊，和胃气。，和胃气。 可酌加瓜可酌加瓜蒌蒌蒌蒌、陈陈陈陈皮增理气化痰之力。皮增理气化痰之力。 加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润润润润燥。燥。 59 嗳嗳嗳嗳气气，可加沉香、，可加沉香、陈陈陈陈皮和胃降逆皮和胃降逆 呕吐食物与痰涎的混合物，呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭旋覆代赭 汤汤汤汤降逆消痰。降逆消痰。 痰气郁痰气郁结结结结、痞塞、痞塞满闷满闷满闷满闷 可可选选选选用四七用四七汤汤汤汤、 温胆温胆汤汤汤汤、导导导导痰痰汤汤汤汤、来复丹。、来复丹。 大便不通大便不通，可用增液承气，可用增液承气汤汤汤汤生津生津润润润润下下 ，但中病即止，以免，但中病即止，以免伤伤伤伤津。津。 60 二、津二、津亏亏热结热结热结热结 主症：主症：吞咽梗吞咽梗涩涩涩涩而痛，而痛，汤汤汤汤水可下，固水可下，固 体食物体食物难难难难入，入， 兼次症：兼次症：胸背灼痛，形体胸背灼痛，形体渐渐渐渐疲，肌肤疲，肌肤 枯燥，五心枯燥，五心烦热烦热烦热烦热 ，口干咽燥，渴欲冷，口干咽燥，渴欲冷 饮饮饮饮，大便干，大便干结结结结， 舌象：舌象：舌舌红红红红干，或干，或带带带带裂裂纹纹纹纹 脉象：脉象：脉弦脉弦细细细细数。数。 61 治治则则则则：滋养阴液，清：滋养阴液，清热热热热散散结结结结 方方药药药药：五汁安中加味。五汁安中加味。 方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。 生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。 可加沙参、石斛、生地、熟地等双可加沙参、石斛、生地、熟地等双补补补补 胃胃肾肾肾肾之阴，以增之阴，以增疗疗疗疗效。效。 62 若若肠肠肠肠中燥中燥结结结结，大便不通，大便不通，可用大黄可用大黄 甘草甘草汤汤汤汤泻泻热热热热存阴，但宜中病即止。存阴，但宜中病即止。 胃火盛，格拒不入，胃火盛，格拒不入，黄芩、黄黄芩、黄连连连连、 栀栀栀栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等 降火止吐。降火止吐。 火灼津火灼津伤伤伤伤，可用滋阴清隔可用滋阴清隔饮饮饮饮。 63 三、瘀血内三、瘀血内结结结结 主症：主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得 下，甚下，甚则则则则滴水滴水难进难进难进难进 。 兼次症：兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体面色暗黑，肌肤枯燥，形体 消疲，大便消疲，大便坚坚坚坚如羊屎，或吐出物如赤如羊屎，或吐出物如赤 豆汁，或便血豆汁，或便血 舌象：舌象：舌舌红红红红少苔，或少苔，或带带带带青紫青紫 脉象：脉象：脉脉细涩细涩细涩细涩 。 64 治法：治法：滋阴养血、破滋阴养血、破结结结结行瘀行瘀 方方药药药药：通幽通幽汤为汤为汤为汤为 主方。主方。 地黄、当地黄、当归归归归滋阴养血；桃仁、滋阴养血；桃仁、红红红红 花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升 清降清降浊浊浊浊。 酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀 通通络络络络； 65 海藻、昆布、海藻、昆布、贝贝贝贝母、栝楼、黄母、栝楼、黄药药药药子子 软坚软坚软坚软坚 化痰。化痰。 牛乳汁牛乳汁润润润润其燥。其燥。 呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁；呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁； 气虚加党参、黄芪；气虚加党参、黄芪； 气滞血瘀，胸隔气滞血瘀，胸隔胀胀胀胀痛者，或用血府痛者，或用血府 逐瘀逐瘀汤汤汤汤； 服服药药药药即吐，即吐，难难难难于下咽可先服玉枢丹于下咽可先服玉枢丹 。 66 四、气虚阳微四、气虚阳微 主症：主症：长长长长期吞咽受阻，期吞咽受阻，纳纳纳纳食下不，面食下不，面 色晄白，精神疲色晄白，精神疲惫惫惫惫，形寒气短，形寒气短 兼次症：兼次症：面足浮面足浮肿肿肿肿，泛吐清涎，腹，泛吐清涎，腹胀胀胀胀 便溏。便溏。 舌象：舌象：舌淡，苔白舌淡，苔白 脉象：脉象：脉脉细细细细弦。弦。 67 治法：治法：温温补补补补脾脾肾肾肾肾、益气回阳、益气回阳 方方药药药药：温脾用温脾用补补补补气运脾气运脾汤汤汤汤， 温温肾肾肾肾用右用右归归归归丸。丸。 前方：前方：人参、黄芪、白人参、黄芪、白术术术术、茯苓等、茯苓等补补补补 气益脾。半夏、气益脾。半夏、陈陈陈陈皮、生姜等和胃降皮、生姜等和胃降 逆等。可加旋覆花、代赭石增逆等。可加旋覆花、代赭石增强强降逆降逆 止吐。止吐。 68 后方：后方：熟地、山茱萸、当熟地、山茱萸、当归归归归、枸杞子、枸杞子 等滋等滋肾肾肾肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜 仲等温仲等温肾肾肾肾阳，阳，为为为为阴中求阳之法。阴中求阳之法。 中气下陷，少气中气下陷，少气懒懒懒懒言，言，可用可用补补补补中益中益 气气汤汤汤汤 脾虚血脾虚血亏亏，心悸气短，心悸气短，可用十全大，可用十全大 补汤补汤补汤补汤 。 69 转归预转归预转归预转归预 后：后： 预预预预防防调调调调理：理： 1 1养成良好的养成良好的饮饮饮饮食食习惯习惯习惯习惯 ，勿食，勿食过烫过烫过烫过烫 、粗糙、粗糙、发发发发霉、咸腐食物，少霉、咸腐食物，少饮饮饮饮烈酒烈酒 。 2 2保持情志舒保持情志舒畅畅畅畅 3 3早期早期诊诊诊诊断，早期治断，早期治疗疗疗疗。 70 常用中成常用中成药药药药: : 六神丸六神丸 10-1510-15粒粒 4 4次次/ /日日 冬凌草片冬凌草片 5 5片片 3 3次次/ /日日 西黄丸西黄丸 丸丸 2 2次次/ /日日 71 病案病案: : 某男，某男，3131岁岁岁岁，因吞咽困，因吞咽困难难难难2 2年加年加剧剧剧剧 1 1个月，于个月，于19981998年年2 2月月1515日初日初诊诊诊诊。 患者于患者于19961996年年2 2月份因吃冷月份因吃冷饭饭饭饭而致而致 食下梗塞，胸脘不舒，并食下梗塞，胸脘不舒，并阵发阵发阵发阵发 性呕吐性呕吐 ，吐出大量粘痰，吐出大量粘痰，经经经经某医院某医院钡钡钡钡餐餐检查检查检查检查 ，示食道下端，示食道下端贲门处贲门处贲门处贲门处 有有6CM6CM长长长长的狭窄的狭窄 段，段，钡剂钡剂钡剂钡剂 不易通不易通过过过过，边缘边缘边缘边缘 光滑，考光滑，考 虑为虑为虑为虑为 食道下食道下贲门痉挛贲门痉挛贲门痉挛贲门痉挛 。 72 病人先后服中西病人先后服中西药药药药治治疗疗疗疗后症状后症状时时时时 好好时发时发时发时发 ，最近，最近