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胸腔穿刺术 1 1 胸腔穿刺术 概述 胸腔穿刺术（thoracentesis）是经皮 肤穿过胸壁，穿入胸膜腔，用于抽取胸 膜腔内积液、积气、积血，或钳取胸膜 组织、胸膜腔内给药等，用于呼吸系统 疾病的诊断与治疗技术。胸腔穿刺术是 临床医生的基本功。 2 2 胸腔穿刺术 应用解剖 胸膜腔是由脏层胸膜与壁层胸膜于肺 门部返折后构成的密闭的浆膜腔，正常 情况下呈负压状态，内有少量浆液起润 滑作用。 3 3 胸腔穿刺术 应用解剖 胸膜炎、胸膜肿瘤及某些全身性疾病 ，可致胸膜腔内液体大量渗出，形成胸 腔积液；胸部外伤时，胸膜腔与外界或 支气管、肺相通，大量气体进入胸膜腔 ，导致气胸；外伤时血液流入胸膜腔可 出现血胸或血气胸。胸腔内大量积液、 积气，限制患侧呼吸运动（肺组织被压 缩），可致严重呼吸困难，急性起病甚 至可危及生命。 4 4 胸腔穿刺术 适应证 1.诊断性穿刺：胸膜炎、胸膜肿瘤等胸腔 疾病，穿刺抽取胸腔积液或钳取胸膜组 织，用于病因诊断与病理诊断。 5 5 胸腔穿刺术 适应证 2. 治疗性穿刺： 2.1 减压性穿刺：大量胸腔积液、胸腔内大量 积血、气胸时，药物治疗液体、气体、积血难 以吸收时，穿刺抽取积液、积气、积血，降低 胸膜腔内压力，缓解临床症状。 2.2 化脓性胸膜炎，经药物治疗病情不易控制 ，穿刺抽取积脓，并可胸腔内用药辅助治疗。 2.3 张力性气胸时，紧急穿刺排气，为重要的 急救措施。 6 6 胸腔穿刺术 术前准备 1.操作者：手术前明确患者全身状况，通过体格检 查、影像学检查或超声检查，明确胸腔积液、积 气量，从而确定穿刺进针部位，并进行标记。 2.患者准备：手术前向患者交待手术特点、目的、 大体过程，取得患者的合作，以免患者紧张、恐 惧。精神紧张的患者，应于术前30min肌内注射 地西泮10mg或可待因0.03g镇静止痛。 7 7 3.手术器械准备： 无菌手套、消毒液、2%利多卡因； 5ml、50ml空针与针头； 胸腔穿刺包：无菌洞巾、止血钳、 91216穿刺针(带橡胶管)、试管、无菌纱 布、无菌消毒碗、弯盘，胶带等。 4.适当的急救药品与器械：注射器、肾上腺素、吸 氧设备等。 8 8 操作方法 1. 操作环境：择期手术应在无菌室内进行 ；紧急穿刺可在病床边进行。 2. 体位：患者取坐位，面向椅背，双上肢 平放于椅背上缘；不能取坐位的患者，可 取半卧位，患侧上肢上举于头部抱枕，充 分暴露穿刺部位。 9 9 3. 确定穿刺进针点：抽取胸腔积液，常规 选点于患侧肩胛线或腋后线第78肋间；腋 中线第6肋间；腋前线第5肋间。包裹性积 液结合影像学或超声检查确定穿刺部位。 穿刺抽取胸腔积气，常规于患侧锁骨中线 第2肋间进针。确定穿刺部位后，用龙胆紫 做标记（无龙胆紫以指甲印做标记，简单 方便）。 1010 4. 常规消毒穿刺部位皮肤，戴无菌手套，铺洞 巾。 5. 用2%利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上缘自 皮肤至壁层胸膜进行局部浸润麻醉。 6. 明确穿刺针通畅后将穿刺针后胶皮管用止血 钳夹住，右手持穿刺针，左手示指与中指固定 穿刺部位，缓慢进针，当针锋抵抗感突然消失 ，提示穿入胸膜腔，用止血钳固定穿刺针，放 开胶皮管进行抽液。 1111 7. 抽液结束缓慢拔出穿刺针，覆以无菌纱 布并稍压迫片刻，用胶带固定。 8.术后嘱患者静卧休息。 1212 胸膜活检术 1313 胸膜活检术 术者用左食指和中指固定穿刺处皮肤，右 手持套管连同穿刺针垂直沿下一肋骨上缘 自麻醉处剌入，当针锋抵抗感突然消失时 表示已穿过胸膜壁层。拔出穿刺针，用拇 指堵住套管针的外孔，接上50ml注射器， 抽出胸腔积液证明位于胸膜腔。移开注射 器，放开拇指，迅速将胸膜采活检针（或 钝头钩针）插入。 1414 胸膜活检术 将整个针从 垂直位变成与胸壁呈45度的位 置。将套管连同钝头钩针缓慢后退，遇阻 力进即表示已达壁层胸膜，此时稍用力， 将钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管 推入1cm左右，使壁层胸膜切入在套管内， 然后将钩针拉出，即可获得活检标本。同 时用拇指堵住外套管口，防止进气。 1515 胸膜活检术 为提高活检阳性率，可分别在类似时钟3、 6、9点外各重复操作12次，以获得足够 的标本送检。12点处可不取材，以免损伤 肋间血管和神经。胸膜为白色组织，通常 先漂浮在标本瓶的表面，稍后再缓慢下沉 。如果取出组织为红色则可能为骨骼肌组 织，应重复再取。 1616 胸腔穿刺术注意事项 1. 操作应轻柔，麻醉后12分钟再行穿刺。 胸膜活检时迅速熟练操作，减少套管针漏气。 2. 操作过程中密切注意患者反应，如出现头 晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、剧痛、晕 厥等，提示发生胸膜反应；或出现连续咳嗽、 咯痰等情况时，应立即停止抽取积液，并根据 情况皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml（1ml ：1mg），同时给予其他对症处理。 1717 3. 一次抽液不应过多过快。诊断性穿刺 50100ml；减压性穿刺，首次抽液不超过 600ml，以后每次抽液不超过1000ml。脓胸患 者可抽尽积脓。 4. 严格无菌操作，防止空气进入胸膜腔。 5. 进针点应选在肋骨上缘。尽量避免在第9肋 间以下穿刺，防止穿透膈肌损伤腹腔脏器。 6. 疑为化脓性感染时，应用无菌试管留取标本 ；查找肿瘤细胞时，留取积液不应少于100ml ，并应立即送检。 1818 胸腔穿刺术禁忌证 1. 胸腔内积液或积气量过少。 2. 精神状态异常不能合作或病情限制不能选 择与保持正确体位的患者。 3. 较理想的穿刺部位皮肤病变，不宜进行穿 刺而无适合穿刺部位的患者。 4. 患有出血性疾病或正接受抗凝治疗，估计有 严重出血倾向的患者。 1919 并发症 1. 气胸、血胸、血气胸； 2. 胸膜反应包括休克； 3. 膈肌及腹