浅谈《伤寒论》的学习方法及临床应.pps

浅谈伤寒论的学习方法及 临床应用体会 丁香园传统医学版版主 zhangdog 伤寒论其书 我国第一部理、法、方、药俱备的医学典 籍 既有理论，又有实践 辨病与辨证相结合：六经分病、八纲辨证 从方剂学教材误读伤寒论谈起 普通高等教育中医药类规划教材方剂学 （第六版）在谈到白虎汤的用法时指出 ：“本方清热力强，应以身大热、汗大 出、口大渴、脉洪大为证治要点” 是这样吗？ 从方剂学教材误读伤寒论谈起（续） 伤寒，脉浮滑者，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 176 三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵 语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷， 若自汗出者，白虎汤主之。219 伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。350 伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。 渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。170 伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人 参汤主之。169 伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热 ，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白 虎加人参汤主之。168 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。222 从方剂学教材误读伤寒论谈起（续） 结论： 在白虎汤证中，热、渴、汗、脉滑都是有的，此 为阳明热炽所致。 在热、汗、渴前加以“大”字，是描述热、汗 、渴的程度之严重，但证见大汗、大渴、脉洪大 ，则已非白虎汤所能及了，属白虎加人参汤证的 范围。 后世注家及当今教科书把大热、大汗、大渴、脉 洪大所谓“四大证”指称为白虎汤证的主症是缺 乏根据的，混淆了白虎汤证与白虎加人参汤的应 用指征。 一.选择合适的参考用书 张仲景写作参考书：素问、九卷、八十 一难、胎胪用药。其他可能的参考书本草经 张仲景的其他书籍：金匮要略 后世注家：宋金以前伤寒八家、明清伤寒三派 、当代 有冉雪峰、刘渡舟、李克绍等名家 后世本草：本草思辨录、药征 二.多种版本与传本相互参看 仲景书流传之变革 *晋代王叔和撰次整理 *唐代孙思邈倡“方证同条” *宋代林亿等校注治平本沿袭唐代“方证同条” 最接近于王叔和撰次整理的是金匮玉涵经 （ 伤寒论之古本） 二多种版本与传本相互参看(续) 目前流传的版本 *金代成无已注解伤寒论 *宋代治平本伤寒论 *唐代孙思邈千金要方本、千金翼方本 *唐代王焘外名秘要本 *宋代高继冲本太平圣惠方 *其他：日本康平本、康治本；敦煌殘卷 二.多种版本与传本相互参看(续) 176条：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有 寒，白虎汤主之。 1）林亿等认为，“此云脉浮滑，表有热，里寒，必表里字 差矣” 2）某些伤寒论讲义“本条有寒当作里热解为是” 3）康平本则无此“此以表有热，里有寒”八字 对厥阴病认识的纷争 （明赵开美翻刻宋本伤寒论卷六“辨厥阴病脉证并治第 十二”标题下有“厥利呕哕附”） 三.与临床相结合 63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出 而喘，无大热者，麻黄杏仁甘草石膏汤 主之” 柯琴改为“无汗而喘，大热者”； 清代名医王旭高也赞同此说，理由“汗出何可用麻黄 ，无大热何可更用石膏？” 是也？非也？ l 本方是仲景学说中代表性很强的一个方剂。宣、清、 肃、和四法并用，故后世加减发挥空间极大。 l 以本方加清热、养阴、宣肺、肃肺等药物治疗各种肺 热证型，如哮喘、大叶性肺炎、小儿肺炎、慢性支气 管炎痰热壅、喉炎、喉头水肿、鼻腔炎、流行性腮腺 炎等。 l 衍生方：定喘汤 三.与临床相结合（续） 237条：阳明症，其人喜忘者，必有蓄血，所 以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大 便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 讨论： l 为什么喜忘？ l 贫血！引起贫血的原因？ l 慢性失血！什么部位的慢性失血？ l 以“屎虽硬，大便反易，其色必黑”推测，上消 化道出血的可能性最大！ 治疗原则有问题？！ 四.重视辨证眼目的条文 265条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属 少阳” 李克绍教授认为“这已把少阳伤寒的主脉 主症简单扼要地点了出来。根据这一原 则来运用小柴胡汤，就不必口苦、咽干 、目眩，不必寒热往来，不必具有所谓 柴胡四大主症，只要发热却脉不浮紧、 浮缓而弦细，就属于少阳的范畴，就应 以小柴胡汤主治” 四.重视辨证眼目的条文(续) 小柴胡汤临床应用： l 各种感染性疾病发热症状 ，如胆道感染等； l 肝胆脾胃气机不畅、功能紊乱，如胆汁反流性胃炎 ； l 少阳经脉分布部位的疾病，如中耳炎 、胸膜炎、偏头痛等 特别是：感冒之高热、恶寒、身痛、咽痛 本人常以小柴胡银、翘、白虎汤羌活（解表 、清热力强，得金元“辛凉、甘寒解表”法之余绪 ） 比较： l 银翘散：对表证明显而见身痛、恶寒、无汗者，解表之 力不足；对里热证明显而见高热、心烦、口渴、咽痛者 ，清热之力不足 l 桑菊饮：辛凉轻剂，“但咳，身不甚热，微渴者” 四.重视辨证眼目的条文(续) 222条：若渴欲饮水，口干舌燥者， 白虎加人参汤主之。 l 点明白虎汤之所以加人参的重要原则。可以悟 出人参的作用。 l 白虎加人参汤的主证是“渴欲饮水，口干舌燥 ” 所以169条“伤寒，无大热，口燥渴，心 烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”就 很容易理解，为什么没有“大热、大汗、脉洪 大”却要用白虎加人参汤了。 四.重视有方证的条文(续) 174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体痛烦， 不能自转侧，不呕，不渴，脉虚而涩者，桂枝 附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去 桂加白术汤主之。” 白术之临床应用 l 便秘：生白术入药 ，重用3060g，可配枳实、生地 、升麻等。 l 痹痛：本经“主风寒湿痹，死肌”；医学实在 易“白术能利腰脐之死血，凡腰痛诸药罔效者，用两 许少佐它药，一服如神” ；本论云“附子术并走皮内 ，逐水气” 四.重视有方证的条文(续) 31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风 ，葛根汤主之。 l主药为葛根：神农本草经言其“主消 渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解 诸毒” l临床应用：1)本人以大剂量葛根治疗高 血压病、颈椎病之“项背紧痛”，取其“解 肌 ”之功。2)葛根汤合阳和汤治疗椎基底 动脉供血不足之头晕。 四.重视有方证的条文(续) 82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热、心下悸 、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便 不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人 或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之 临床应用：肺心功能失代偿期 l 病机：本虚标实，本虚为心肾阳虚；标实为饮停、瘀 血。 l 主法：温阳强心，真武汤 l 配法： 1）开鬼门：宣肺法也，麻黄配杏仁；荆芥、防风 配杏仁等 2）法净府：利水法也，车前子、苡仁等 3）去宛陈莝：活血法也，益母草、苏木等 五.前后条文相互参看 维护旧论派：张志聪、张锡驹 、陈修园 等为代表，认 为王叔和编次伤寒论是有功千古的 ，主张维护世 传伤寒论旧本内容的完整性和权威性 。 错简重订派 ：以方有执、喻嘉言、张璐玉、程郊倩、 黄元御为代表，认为因年代久远，经王叔和编次，原文 次序有改变，再经成无己注释，又多更窜，错简益多， 扦格难读。须重新整理编排，恢复伤寒论原貌。 辨证论治派：以柯琴、徐大椿、尤怡为代表认为不必在 孰为仲景原著、孰为叔和所增这一问题上争论不休，而 应当在发扬仲景心法上下功夫 ，强调以方类证、以法 类证等。 事实上：条文虽然在形式上是逐条分列，节段分明，实 际上是相互联系、对照、启发、补充的，所以必须有机 地相互联系在一起，才能领会地全面而深透。 五.前后条文相互参看(续） 如：伤寒论太阳病的顺序为纲要，本证 ，兼变证，类似证，虚寒证。 而兼变证内分热证、阴阳两虚证、蓄水 、蓄血证、结胸证、脏结、痞证、上寒下 热、火逆、欲愈侯。 五、前后条文相互参看(续） 思考：为什么有关小柴胡汤证散见于太阳病 篇、少阳病篇、阳明病篇、阴阳易差后劳 复篇？ l 方有执：指责王叔和编次错误 l 喻嘉言：重新编次 l 医宗金鉴：将有关柴胡汤的条文均列在少阳病篇内 前后通看实则：“太阳有柴胡证、柴胡方，阳明 亦有柴胡证、柴胡方”（冉雪峰） 五.前后条文相互参看(续） 32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根 汤主之” 34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止 ，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连 汤主之” 问题：同为发热下利，其本质有何不同？ 证名不同症病机治疗要点 葛根汤 证 恶寒无汗太阳表邪内 迫大肠 重要解表 葛根芩 连汤证 汗出而喘阳明里热迫 肠干肺 重在清里 六.注意方剂加减法及方后注(续) 小柴胡汤加减法 胸中烦不呕，去半夏、人参加栝蒌实；渴去 半夏，加人参；腹中痛去黄芩，加芍药；胁下 痞坚去大枣，加牡蛎；心下悸，小便不利者， 去黄芩加茯苓；不渴外有热，去人参加桂；咳 者去人