心血管科 卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案（试行版）

卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案 （试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1 中医诊断：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ 19 （ 1）以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。表现为胸骨后或胸膺 部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止、反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过 30 分钟，休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多，可见相应的舌象、脉象。 （ 2）中年以上人群多见，常因劳累、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素诱发。部分无明显诱因或安静时发病。 2 西医诊断：根据 中华医学会心血管病学分会 不稳定性心绞痛和非 （中华心血管病杂志， 2007， 35（ 4）： 295 304）。 不稳定性心绞痛有以下临床表现：静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在 2O 分钟以上；初发心绞痛： 1 个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在级以上；恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近 1 个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低 （ 心绞痛分级至少增加 1 级，或至少达到级 ） 。 变异性心绞痛也是不稳定性心绞痛的一种，通常是自发性。其特点是一过性抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演 变成心肌梗死。 根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变 （ 新发或一过性 以及心肌损伤标记物 （ 定，可以作出不稳定性心绞痛 /非 抬高心肌梗死诊断。 （二）证候诊断 1气虚血瘀证：胸闷心痛，活动则加重，乏力气短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脉沉细、结代；兼阴虚者可见心悸烦热，口干，手足心热，盗汗，耳鸣腰酸，舌质淡或红，苔少乏津，脉细数或促。 2心血瘀阻证：胸部刺痛，痛引肩背，舌质紫暗或有瘀斑，脉象细涩或结代。 3痰瘀 内阻证：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，痰多，肢体沉重，形体肥胖，舌质暗，舌苔浊腻，脉弦滑。 4瘀热互结证： 胸 部缩窄样疼痛， 胸闷 ， 心悸 ，或伴口干苦，便结， 舌 暗红或有紫气，苔薄黄， 脉 弦数。 5胸阳不振，寒凝血瘀证：胸痛、胸闷较剧，遇寒加重，气短，心悸，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡暗，舌苔薄白或白腻，脉沉无力、迟缓或结代。 二、治疗方案 （一）应急治疗 1 含服速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等 3 4 粒。 2 取膻中透鸠 尾、内关透外关、三阴交、间使、神门、足三里、阴陵泉诸穴，针刺得气后留针 30 分钟，中强刺激，其间可强化手法 1 2 次。 3 取心俞、膈俞，厥阴俞，内关、间使、三阴交、心前区阿是穴，以拇指或手掌掐按，每次 10 分钟。 （二） 辨证选择中药汤剂 或 中成药 1 气虚血瘀证 治法：益气活血。 推荐方药：黄芪、白术、桃仁、红花、水蛭、血竭等；或选用生黄芪、丹参、丹皮、金银花等。兼阴虚者用黄芪、麦冬、石斛、蒲黄、五灵脂等。 中成药：通心络胶囊、参芍片等；兼阴虚者用益心舒胶囊、心元胶囊等。 静脉制剂：黄芪注射液，兼阴虚者用生脉注射 液。 2 心血瘀阻证 治法：活血化瘀。 推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地、红花、桃仁、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎等。 中成药：速效救心丸、麝香保心丸等。 静脉制剂：丹参粉针、川芎嗪注射液等。 3 痰瘀内阻证 治法：理气化痰、活血化瘀。 推荐方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。半夏、薤白、瓜蒌、陈皮、竹茹、枳实、桃仁、红花、川芎等。 中成药：丹蒌片、神香苏合丸等。 4 瘀热互结证 治法：活血化瘀、清热解毒。 推荐方药：丹参、红花、蒲黄、丹皮、虎杖、何首乌等。 中成药：银丹心泰滴丸等。 5 胸阳不振，寒凝血瘀证 治法：温阳宣痹、活血化瘀。 推荐方药：人参、薤白、瓜蒌、桂枝、细辛、川芎、红花、土鳖虫、檀香、 降香、苏合香等。 中成药：参桂胶囊、活心丹、冠心苏合香丸等。 静脉制剂：参附注射液等。 （三）针灸及其他疗法 1 体针 心俞、厥阴俞为主穴，配穴为内关、膻中、通里、间使、足三里等。心血瘀阻加膈俞、阴郗；痰瘀痹阻加膻中、丰隆；心阴虚加三阴交、神门、太溪；心阳虚加关元、气海。 2 灸法 适用于心阳不振，寒凝心脉者。可选关元、气海、心俞、厥阴俞。 3 耳针 主穴为心、皮质下、神门、交感。配穴选用内分泌、肾、胃。埋针 或埋王不留行籽。发作时按压刺激以缓解疼痛。 4 穴位注射 选用具有活血化瘀作用的注射液进行穴位注射，取双侧内关穴。 5 平衡针针刺胸痛穴 胸痛穴定位：前臂背侧尺、桡骨之间，腕关节与肘关节连线的下 1/3 处。 手法：上下提插针刺手法，快速进针、出针， 3 秒内完成。方向：斜刺，进针约 2 寸。针感：局部酸麻胀。主治胸痹心痛、心悸者。 6 腹针 选用薄氏腹针，隔日一次，留针 20 分钟，连续 3 次。处方：君穴：引气归元（中脘，下脘，气海，关元），深刺。臣穴：水分，商曲（左），中刺；佐穴：气旁（左），气穴（双），中刺。加 减：肾虚者，加气旁（双）、关元下。火热偏盛、血压高者，加水道（双）。痰湿偏盛及心悸易惊、心脾两虚者，加大横（双）。 7 外治法 以黄芪、苏合香、冰片、丹参等制成贴膏，贴敷于心俞、膻中、气海、足三里等穴位。 8 推拿按摩 以拇指或手掌按揉心俞、膈俞、厥阴俞、内关、间使、三阴交、心前区阿是穴。 （四）内科基础治疗 参考 中华医学会心血管病学分会 不稳定性心绞痛和非 抬高心肌梗死诊断与治疗指南。主要包括：抗血小板与抗凝、稳定斑块、逆转心肌重构等二级预防原则与方法。 （五）护理调摄 1 保持大便通畅 宜注意大便通畅，如大便不通畅者，可用新清宁片、通便灵或麻子仁丸口服；也可用番泻叶或草决明代茶饮。 2 饮食原则 （ 1）膳食的合理选择和搭配。 （ 2）少食节食，限制膏粱厚味煎炸食物的摄入。 （ 3）限盐。 （ 4）戒烟限酒。 （ 5）提倡饮茶。 3 护理 （ 1）按医嘱定时、定量服药，常备急救药物并介绍服用方法。并按时复诊。 （ 2）注意调养生活起居以与四时相应，如冬季宜早睡晚起，夏季应晚睡早起，春秋要早睡早起，卧室空气流通，温湿度适宜，在气温变化和节气变换时要及时增减衣被，防止外邪内侵。 （ 3）保持情志舒畅，强调 “ 恬淡虚无 ” 、 “ 怡悦开怀 ” ，避免仇怒、恐惧、激动。 （ 4）适量的体力锻炼，如室外散步，打太极拳，练气功等，以活动后感觉轻松、无心慌气短等症状为度，切忌操之过急及操持重活，以防 “ 劳复 ” 。 （ 5）了解急救常识，如发现病情突变时不要惊慌，应就地静卧，及时使用氧气袋及急救用药，并迅速联系救护车。 三、疗效评价 （一）评价标准 1 症状改善：通过症状量表进行客观评价，如心绞痛分级量表、血瘀证分级量表。 2 生活质量：使用国际和国内通用的生活质量量表进行评价，如西雅图心绞痛量表等。 3 客观指标：心肌损伤标记物 管内皮炎症指标高敏 4 终点指标：包括心血管死亡、非致命性心肌梗死、血运重建 （包括介入治疗、冠脉搭桥） 术，次要终点指标包括脑卒中、因冠心病心绞痛再住院、心功能不全和其它血栓并发症等。 （二）评价方法 1 临床症状的评价 症状改善：总结中医改善临床症状方面的最为突出症状，尤其胸痛症状，通过相应的症状量表进行客观评价，如心绞痛分级量表、血瘀证分级量表等，将主观指标客观化，有利于临床疗效的判定和重复验证 。 2 临床疗效的评价 （ 1）心肌缺血损 伤指标：心肌损伤标记物（ 血管内皮炎症指标高敏 C 反应蛋白，进入临床观察 7 天前后各检查一次；心电图依病情变化随时检查。 （ 2）心功能指标：超声心动图