神志病科 郁病（强迫症）中医诊疗方案（试行版）

郁病（强迫症）中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1 中医诊断：参照中医内科学（王永炎主编，人民卫生出版社，第二版，2011 年）。 强迫症是由情志失调导致气机不畅， 脏腑功能失调 所引起的一类病证。临床表现主要为 多虑而犹豫不决 ， 因而产生强迫性的盲目多谋虑，但却得不出肯定的决断 ，或有反复的重复行为，伴心情抑郁，情绪不宁，不寐等。 初期不易发觉，病程迁延， 常见病机有 肝郁化火、肝郁脾虚、心脾两虚、肝郁痰阻、气虚血瘀等。属“郁病”范畴。 符合下列任何一条，均可诊断为强迫症： （ 1） 多虑而犹豫不决 ， 多谋虑，难以决断 ； （ 2）重复行为，明知没有必要，但难以控制； （ 3）上述两种状态同时存在。 2 西医诊断：参照 神与行为障碍分类（世界卫生组织编，人民卫生出版社， 1995 年）强迫症的诊断。 迫症 周时间在大多数日子里存在强迫思维和 /或强迫行为。 想、观念或表象）和强迫行为（动作）具有下述共同特征，必须全部符合： （ 1）病人承认它们起源于自已的内心，不是别人或外界影响所强加的。 （ 2）它们反复出现，令人不快，其中至少有一种强迫思维或行为被病人视为毫无意义。 （ 3）病人试图抵制它们（不过，对长期存在的强迫思维或行为的抵制可以是微弱的）。至少存在一种强迫思维或行为，病人未能成功地加以抵制。 （ 4）强迫思维或强迫行为的实施不能给本人带来愉快（应与暂时摆脱紧张和焦虑区分开来）。 干扰病人的社会或个人功能，往往是由于耗费时间。 迫思维或行为不是由其它精神障碍所致，如精神分裂症及相关障碍（ 心境 情感 障碍（ （二）证候诊断 1 肝郁化火证：情志抑郁或易怒，善太息，胸胁或少腹胀痛，或咽有梗塞感，或胁下痞块，妇人见乳房胀痛，痛经，月经不调；舌质紫或边有瘀斑苔薄黄，脉沉弦涩。 2 肝郁脾虚证：胸胁胀满，多疑善虑，喜太息，纳呆，消瘦，稍事活动便觉倦怠，脘痞嗳气，大便时溏时干，或咽中不适；舌质 淡红 苔薄白，脉弦细或弦滑。 3 心脾两虚证：善思多虑不解，胸闷心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，易自汗，纳谷不化，便溏；舌质淡苔白，脉细。 4 肝郁痰阻证：体型中等或偏胖，可见胸胁胀闷，或见面色偏暗黄，易惊悸，烦躁，大便偏干，或性情平素急躁，或偏内向，动作迟缓；舌质淡胖，苔白腻偏黄，脉弦偏滑。 5 气虚血瘀证：反复出现强迫观念和强迫动作，少气懒言，记忆力减退，反应迟钝，失眠多梦，胁痛，头痛，食欲不振，面色苍白或晦暗；舌质暗淡苔薄，脉细涩。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 1 肝郁化火证 治法：清热泻火， 平肝安神。 推荐方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、醋柴胡、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、磁石等。 中成药：龙胆泻肝口服液、疏肝解郁胶囊、乌灵胶囊等。 2 肝郁脾虚证 治法：疏肝解郁，健脾化痰。 推荐方药：逍遥散合半夏厚朴汤加减。柴胡、当归、白芍、炙甘草、法半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶等。 中成药：疏肝解郁胶囊、逍遥丸、乌灵胶囊等。 3 心脾两虚证 治法：补益心脾，养心安神。 推荐方药：归脾汤加减。人参叶、白术、黄芪、当归、茯神、木香、远志、龙眼肉、酸枣仁、合欢皮、甘草等。 中成 药：归脾颗粒、疏肝解郁胶囊、乌灵胶囊等等。 4 肝郁痰阻证 治法：疏肝理气，化痰定惊。 推荐方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）、黄芩、生姜、党参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、大枣、磁石（先煎）、栀子、淡豆豉。 中成药：疏肝解郁胶囊、乌灵胶囊等。 5 气虚血瘀证 治法：益气养心，化瘀安神。 推荐方药：四君子汤合血府逐瘀汤加减。黄芪、白术、茯苓、郁金、鸡血藤、桃仁、远志、菖蒲、枣仁。 中成药：血府逐瘀颗粒（胶囊）、疏肝解郁胶囊、乌灵胶囊等。 （二） 针灸治疗 据证候分型采用相应的穴位治疗。 主穴：百会、印堂、四神聪、太阳、神门、内关。 随症加减： 肝郁化火证： 太冲、期门 、 风池、阳陵泉 ； 肝郁脾虚证：太冲、期门、脾俞、公孙； 心脾两虚证：心俞、脾俞、神门、公孙； 肝郁痰阻证： 太冲、期门 、丰隆、膻中； 气虚血瘀证：关元、足三里、血海、三阴交。 隔天 1 次， 10 次为 1 疗程。连续治疗 4 疗程。 （三）中医特色疗法 1 穴位刺激调控法 医生给患者采用 40 50 导电黏胶贴片贴于双侧内关穴，或劳宫穴，刺激强度的设定以患者能耐受的强度为宜。在穴位刺激的同时，采 用暴露 治疗通过想象或者模拟情景的方法诱发患者的强迫症状，当即将出现强迫症状时，阻止患者的强迫症状，诱发患者的焦虑、恐惧情绪，通过穴位刺激的方法快速消除暴露 惧情绪，以达到治愈强迫症的目的。用法：每周 2 次，每次 30 分钟。 2 低阻抗意念导入疗法（参照低阻抗意念导入疗法，汪卫东主编，中国中医药出版社， 2011 年）。 （ 1）首次接待过程； （ 2）“降低阻抗”阶段； （ 3）分析病史阶段； （ 4）治疗过程 针对记忆与病因追溯问题的治疗； 针对“恐惧症状”的治疗 ； 人格矫正过程 在使用 术操作规范过程中，多采用诱导式想象疗法，以一种相反的人格替代法，逐步替代过去成长过程中延续的人格成长和形成过程，实际上第二次重新成长过程。 用法：每周 2 次，每次 40 分钟。 3 导引疗法 （ 1）三线放松法 第一条线：由头顶百会穴面部前颈部胸部腹部两大腿前面两小腿前面两脚的脚背和脚趾放松。 第二条线：头顶百会穴后枕部后颈部背部腰部臀部两大腿后面两小腿后面两脚跟及脚心涌泉穴。 第三条线：头顶百会穴两侧颞 部两侧颈部两肩两上臂两前臂两手，然后意守两手心劳宫穴片刻，再重复做。 用法：每日 1 次，每次 20 30 分钟。 （ 2）分段放松法：头部放松颈部放松肩与上肢放松胸背放松腹腰放松大腿放松小腿放松足放松。一般反复做 3 5 遍即可。 用法：每日 1 次，每次 20 30 分钟。 （ 3）局部加强放松法：在整体放松后，通过意念的调节有侧重地放松身体的某一局部。例如：过于紧张、疼痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加强放松数分钟，乃至半个小时。 用法：每日 1 次，每次 20 30 分钟。 （ 4）默念词句放松法：即通过 默念词句来帮助放松。通过默念良好的词句，不但可以帮助排除杂念，放松入静，而且这些词句对大脑皮质还是一种良性刺激，通过第二信号系统，对操练者能起很好的心理治疗作用。默念的词句可根据具体情况有针对性地选择，如有高血压或兴奋占优势的神经官能症患者，易焦虑紧张，可以默念“松、静”或“松静好”等。默念词句一般与呼吸配合，如吸气时默念“静”，呼气时默念“松”，同时随意念向下放松。 用法：每日 1 次，每次 20 30 分钟。 4 意象对话 （ 1）与来访者初步交待意象对话的概念与相关注意事项。 （ 2）进行躯体放松治疗。（引导者的 语调要轻缓、舒畅、清晰、柔和、稳重）：选一个最舒服的姿势坐好，轻轻的闭上眼睛；先把注意力集中到两个眉心中间，开始进人想象；首先放松你的头部、头皮、额头、眉毛、眼皮、脸颊、鼻子、嘴唇、下巴、脖子；现在请放松你的双肩、胸部、腹部、背部、腰部、双臂、双手、双手指；再放松你的臀部、双大腿、双小腿、双脚、双脚趾；现在你感到你的身体很舒服、很轻松了，接下来我们开始进入想象。 （ 3）意象的导入及纠正：引导来访者浮现自己脑海中的内容，并根据具体内容进行纠正。常用的引导意象与中医理论相结合，中医历来讲究 取类比“象”，中医的阴阳、五行、脏腑，都可以运用“象”来阐释的。例如：五行是以金木水火土五种物品的基本特性来比象说明人身生理病理中生克制化的相互关系，在强迫症的意象导入中，刚开始可以选择“木”来进行修饰沟通，如：“请想象你看到了一颗树，告诉我，那是什么样子的树木？”。根据来访者想象出的树木的特点，可以判断其心理问题的症结，引导来访者整理、修理以及接纳，使“木”能正常表达出生长、升发、条达、舒畅等特性。 （ 4）结束：使用数字结束法。如：请听我的口令，我数到 5 声之后，缓缓的睁开你的眼睛；五、四、三、二、 一，好睁开眼睛后，先看看你的周围，看清楚自己的身体在哪里。 （ 5）强化练习：布置一些意象作业，让来访者回去练习。如：“想象给自己的树木浇水，每天做 20 分钟”。 用法：每日 1 次，每次 20 30 分钟。 5 脑波治疗 （ 1）治疗环境与治疗用品的准备：治疗室的环境应整洁舒适，光线柔和，通风良好，空气清新，温度湿度适宜。治疗用品有脑波治疗仪（ 5004）、脉冲电极、治疗眼罩、耳机、治疗椅等。 （ 2）操作程序：检查治疗设备是否完整有效，用品是否齐全。让患者躺在治疗椅上，取半卧位。嘱患者微闭双眼，戴上治 疗眼罩、耳机。上肢的神门穴、大陵穴或内关等经络穴位配用治疗电极，用低频电脉冲进行穴位刺激。嘱患者全身放松，安静地体验与感受治疗程序的变化。根据患者的具体情况在治疗仪器上选择不同的治疗程序。 用法：每日 1 次，每次使用 30 60 分钟， 10 次为 1 疗程。 三、疗效评价 （一）评价标准 采用强迫症状