等级医院评(综合医院).ppt

等级医院评审 财务与物价管理部分 浙江省卫生财会管理中心罗红芬 目 录 1 2 3 4 等级医院评审背景 本期评审特点 评审指标解读 如何做好检查前的准备工作 5 其他事项 第一部份 -等级医院评审背景 医院等级评审法律政策依据 1989年11月卫生部发布关于实施医疗机构 分级管理的通知及综合医院分级管理标 准（试行草案）（评审起步阶段） 国务院1994年颁布医疗机构管理条例 规定：国家实行医疗机构等级评审制度（ 法律依据） 2005卫生部颁布医院管理评价指南（试 行）2008年医院管理评价指南2009 年颁布综合医院评价标准（修订稿） 综合医院评价标准实施细则（征求意见 稿） 1 2 3 医院等级评审历程 1、第一评审周期（1989-1998年） 2、暂停评审周期（1998-2005年） 1998年关于医院评审工作通知 暂停、对第一阶段工作评估，提出下 一步评审思路和建议 3、重启评审阶段（2005年至今） 评审等级 三级十等 1、三特 2、三甲 三乙 三丙 3、二甲 二乙 二丙 4、一甲 一乙 一丙 浙江省目前设三级四等：三甲 三乙 二甲 二乙 一级 前期的评审标准 基本标准 分等级标准 评分标准 临床科室技术要求 设备标准 采用千分制，900分三甲，899-750 三乙，749以下三丙 存在问题 缺乏可操作性 容易造假 导致医院求规模，重硬件 评审后缺乏长效机制 第二部份 -本期评审特点 本次评审标准特点 1、标准设计更加科学。 以促进医院精细化管理为出发点 注重医院内涵建设 突出以人为本理念：（病人诉求、职工的 培训、提升，管理人员的职业化） 重持续质量改进 重服务品质的提升 2、评审方法更合理：传统与先进管理手段 。客观、真实、注重实效 指标设计 一类指标：否决指标：6项 有一项不合格延缓一年 二类指标：准入指标85项加技术指 标 90分以上达标 三类指标：各级医院的同质化指标 90分以上达标 一类指标（6项） 依法执业 医疗安全 规范执业 行风建设 重大事件 指令性任务 二类准入指标 一、综合能力 1、规模与资源1-13项 2、功能与任务14-23项 3、能力与效率24-33项：28-32财务指标 4、科研与教育34-39项 5、行政管理40-55项：48项财务管理 6、改革与创新56-59项 二类准入指标（85项） 二、质量安全 1、综合质量60-67项 2、护理质量68-69项 3、院感质量70-71项 4、放射质量72-73项 5、临检质量74-75项 6、药事质量76-77项 7、病理质量78-79项 8、麻醉质量80-81项 9、输血质量82-83项 10、设备管理84-85项 二类准入指标 三、技术水平 1、三甲18个专科必须要16个达标 2、三乙14个专科必须要12个达标 3、二甲9个专科必须要8个达标 4、二乙5个专科必须要4个达标 财务与价格管理的二类指标 28出院者平均医药费 29每门诊人次平均收费水 平 30药品收入占业务收入比 31百元医疗收入卫生材料 消耗 32管理费用占业务支出比 财务与价格管理的二类指标-物价（48 ） 1、收费明码标价。 2、住院病人实行一日清单制和提供 查询系统。 3、评审期内不存在物价部门通报批 评或群众举报有违规行为，经主管部 门核实三次以上情况。 4、评审期内没有发生严重违反财经 纪律造成重大影响和损失事项。 财务三类指标(共7大项) 262 法律法规及制度重大经济活动 决策 263 会计管理体系及经济核算 264 成本核算及资产管理 265 医疗服务及药品价格政策执行 266 内审体系的建立完善 267 预算管理 268 内部收入分配机制 1 2 3 4 5 6 7 评分方法-三类指标 采用PDCA评分法每项0-3分：7大 项32小项内容,每大类分值3分，共 21分。 每小项评分也按分值0-3 分计算， 最后按小项得分总和除以小项数量 计算大项得分。 如263项中：1-2分 2-3分 3-3分 4- 2分 263项实得分：（2+3+3+2）/4=2.5 抽 样 方 法 三类指标共284项内容：72项必查， 余下212项内容抽样检查：抽65个包 ，其中财务2个包。每项3分 必查项目50%，抽样项目占40%，模 拟案例5%，模拟二级查房5%。 等级确认 专家评分值为基础 差额具名实名投票 落选按低一等级确认，转相应权限的 评审委员会认定 第三部分 -等级医院财务管理评审 指标解读 三类指标262制度及决策机制和程序-1 检查内容： *(1) 建立健全适合本医院并具有可操作 性的财务管理及内部控制制度,并根据政策 变动及时修订 检查方法： 1、查医院资金审批制度、财务收支管理 制度、财产物资管理制度、医院收款票据 管理制度、财务会计报告制度、会计信息 管理制度、基本建设财务管理制度、会计 管理制度。（8） 2、重点抽查三项制度，对制度的可操作 性、内控要求、执行情况、政策变动后的 修改情况进行检查。 三类指标262制度及决策机制和程序-1 评分标准： 0分：无制度，或有制度，但可操 作性差； 1分：制度完整，但未全部执行； 2分：制度健全并具可操作性，基本 执行，但未根据情况持续改进； 3分：制度健全，严格执行，并持续 改进。 三类指标262制度及决策机制和程序-2 检查内容： (2)医院一切财务收支活动必须纳入财务部门统一 管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金 库” 检查方法： 查看书面材料与现场抽查盘点相结合 1、主要查看相关管理制度、小金库治理领导小 组成立文件、开展工作情况。 2、对容易产生小金库的经济活动作重点检查： （1）资产处置、出租；（2）会议、培训劳务、 咨询套取收入；（3）经营收入未入账；（4）虚 列支出； （5）上下级之间的资金转移。 实地查保险箱；询问总务、院办等所涉相关业务 部门了解房屋出租、会议培训等情况，并检查合 同、往来、收入等账务。 三类指标262制度及决策机制和程序-2 评分标准： 0分：有小金库； 1分：医院一切财务收支活动纳入财 务部门统一管理；但无相关管理制度 ； 2分：医院一切财务收支活动纳入财 务部门统一管理，有相关管理制度， 但无定期检查记录。 3分：医院一切财务收支活动必须纳 入财务部门统一管理，有相关管理制 度，有定期检查记录。 三类指标262制度及决策机制 和程序-3 检查内容： (3)财会岗位设置及分工符合内部会计 控制要求，并有明确的岗位职责 检查方法： 主要查看岗位分工的内控及职责并实 地查看职责的执行情况。抽查财务、 门诊收费、住院收费、物价等各类岗 位人员（抽查三人，均应知晓）实地 询问对岗位职责的知晓程度及执行情 况。 三类指标262制度及决策机制和程序-3 评分标准： 0分：无岗位职责或未做到不相容岗 位相互分离； 1分：有岗位职责；但岗位职责不完 整或不够明确； 2分：岗位分工明确并符合内控，但 财务人员对本岗位职责不明确； 3分：岗位分工明确并符合内控，岗 位职责明确和完整，落实到位。 三类指标262制度及决策机制和程序-4 检查内容 *(4) 有规范的经济活动决策机制和程序，对重大经济事项 （基建、设备、投资、合作等）的立项、评估、决策、报 批等环节进行监控，有立项论证报告 查有关批文、医院会议记录、财务资料 检杳方法： 查医院重大经济活动决策机制及程序的文件； 根据重大经济事项的金额标准范围，与财务核对，并对基 建、设备、投资、合作等项目分别抽取二项进行检查； 基建项目：立项前的集体决策（会议纪要） -可行性报告-各类评估报告-发改委批复-招投标资料等进行 检查。 设备项目：（甲乙类设备配置批文）-集体决策并列入预算 可行性报告-政府采购资料 对外投资：集体决策-列入预算 可行性报告主管部门财 政部门批复 持续改进方面注重提出的建议是否得到落实：文件、方案、 整洁改落实情况 三类指标262制度及决策机制和程序-4 评分标准： 0分：无经济活动决策机制和程序，且重 大经济决策程序不规范； 1分：有经济活动决策机制和程序，但程 序没有金额及项目范围，不具备可操作性 。 2分：有规范的经济活动决策机制和程序 ，重大项目大部份经集体决策，决策程序 环节资料不完整； 3分：有规范的经济活动决策机制和程序 重大项目都经集体决策，程序完整。 263会计管理体系及核算-1 检查内容 (1) 建立严密的原始凭证传递程序、帐 务处理程序 检查方法 查看书面材料与实地考察相结合。 实地检查原始凭证传递程序、帐务处 理程序的执行情况，并与流程进行对 照。 263会计管理体系及核算-1 评分标准： 0分：无程序、流程； 1分：有程序、流程，但不够明确、 可操作性差； 2分：有具体、明确的程序、流程， 但实际执行有偏差； 3分：有程序、流程，程序严密，并 按实执行。 263会计管理体系及核算-2 检查内容 (2) 财务部门要有票据保管、领用、核销 、归档记录、资金盘查、核对记录，与门 诊住院、药品、物资等部门要有详细的月 度相关账目核对记录 检查方法 现场抽查相关资料 主要查看票据进、领、存、销等书面核对 记录。 查看药品、物资、固定资产等的月度相关 账目等核对纪录。 查看资金盘查、核对记录。 263会计管理体系及核算-2 评分标准： 0分：无核对记录 1分：有核对记录，但有一项及以上 缺项； 2分：有核对记录，无缺项；但不及 时； 3分：有核对记录，记录完整、及时 。 263会计管理体系及核算-3 检查内容 (3)定期与信息系统财务原始数据核 对并记录等 检查方法 现场抽查相关资料检查，查看每月门 诊收入、住院收入、病人预缴款的核 对记录（核对不符，应有原因说明） 263会计管理体系及核算-3 评分标准： 0分：无核对记录 1分：有核对记录，但有一项及以上 缺项； 2分：有核对记录，无缺项；但不及 时； 3分：有核对记录，记录完整、及时 。 263会计管理体系及核算-4 检查内容 *(4)定期进行财务分析。每季进行专题分 析，每半年进行全面分析,并对存在问题提 出书面报告，采取有效措施进行改进和完 善 检查方法 现场抽查相关资料检查要点：查看分析报 告，并对提出的改进建议是否有落实措施 进行确认。以文件或会议纪要等资料证明 。（每年二到三项）查看制度、文件等书 面材料。 263会计管理体系及核算-4 评分标准： 0分：无分析 1分：有分析，但内容不完整； 2分：分析内容完整，但对存在问题 的分析和提出的改进措施无实际意义 ； 3分：分析内容完整，对提出的问题 有改进措施并得到落实。 264加强资产管理，实行成本核算-1 检查内容 *(1) 有比较健全的成本核算工作制度 、实施方案和工作流程 检查方法 查成本核算领导小组成立文件。 查医院成本核算实施方案。 查成本核算工作制度及流程。 264加强资产管理，实行成本 核算-1 评分标准： 0分：无制度、方案、流程； 1分：有制度、方案、流程，但有缺 陷或没有可操作性； 2分：有完整、可操作的制度、方案 、流程，但未根据实际情况变化作出 调整； 3分：有完整、可操作的制度、方案 、流程，并根据实际情况变化作出调 整。 264加强资产管理，实行成本核算-2 检查内容 (2) 设置专职成本核算员负责成本核 算工作，要有明确的岗位职责 检查方法 查看文件、岗位职责等书面材料 询问1-2名岗位人员的职责，如工作 内容、任务要求、完成时间等。 264加强资产管理，实行成本核算-2 评分标准： 0分：无岗位职责或未设置专职成本 核算员（二级医院未设置兼职成本核 算员）； 1分：有岗位职责；但岗位职责不全 2分：岗位分工明确，但在岗人员不 明确职责； 3分：岗位分工明确，岗位人员明确 职责。 264加强资产管理，实行成本核算-3 检查内容 (3) 每月报出成本核算月报表 检查方法 现场抽查相关资料 报表的及时完整性。 抽查3个以上科室成本数字的合理性 。 264加强资产管理，实行成本核算-3 评分标准： 0分：无报表 1分：有报表，但不及时、不齐全； 2分：有报表，及时、齐全；但数字 合理性不够； 3分：有报表，及时、 264加强资产管理，实行成本核算-4 检查内容 (4) 医院举债要按照相关规定进行报 批，严格控制医院债务水平 检查方法 查有关批文、医院会议记录、财务资 料 查报表，确定是否有举债。 有举债，查医院集体决策，规定的批 复文件 。 264加强资产管理，实行成本核算-4 评分标准： 0分：有举债而无报批； 1分：按规定报批，但集体讨论记录 不够详细； 2分：按规定报批，但没有及时对举 债情况进行分析控制； 3分：经集体讨论，按规定报批，并 及时进行分析控制。 264加强资产管理，实行成本核算-5 检查内容 *(5) 定期或专项进行成本效益分析， 为医院加强资产管理，提高资产使用 效率、降低成本提供可靠的依据 检查方法 查看分析报告（一年两次以上） 264加强资产管理，实行成本核算-5 评分标准： 0分：无分析 1分：有分析 ，但分析针对性不强； 2分：有分析，但对存在的问题无改 进措施； 3分：有分析，并提出问题，对提出 的问题有改进措施并取得到效果。 264加强资产管理，实行成本核算-6 检查内容 （6）国有资产处置应符合相关规定 检查方法 查看院内上报处置申请或批复文件等 书面材料，是否有自行处理的情况。 264加强资产管理，实行成本核算-6 评分标准： 0分：违规自行处置； 1分：按规定处置，但内部流程不规 范； 2分：按规定处置，内部流程规范， 但资料不齐全； 3分：完全按规定处置。 265严格执行医疗服务和药品价格有关 政策 -1 检查内容 (1) 建立健全医院内部医药价格管理制度 。 制定医药价格管理部门职责，建立专、 兼职医药价格管理人员岗位责任制 检查方法 查看制度、文件等及岗位职责等书面材料 检查要点：有职能管理部门、专职管理人 员、相应岗位职责和管理制度，职责能涵 盖政策执行、工作落实、收费监督考评、 信访等要点。 265严格执行医疗服务和药品 价格有关政策 -1 评分标准 0分：无资料； 1分：有院内培训记录，但无院外培 训依据； 2分：有院内和省、市、县（市、区 ）组织的培训记录，但培训次数未达 标； 3分：既有院内培训记录，也有参加 省、市、县（市、区）组织的培训记 录，培训次数达标。 265严格执行医疗服务和药品 价格有关政策 -2 检查内容 （2）专、兼职医药价格管理人员参 加医药价格政策培训 0分：无资料； 检查方法 查看培训记录（内部培训）、会议通 知或培训证书（外部培训）等依据， 院内培训每年不少于两次,，院外培 训三年不少于两次。 265严格执行医疗服务和药品价格有关 政策 -2 评分标准： 0分：无资料； 1分：有院内培训记录，但无院外培训依 据； 2分：有院内和省、市、县（市、区）组 织的培训记录，但培训次数未达标； 3分：既有院内培训记录，也有参加省、 市、县（市、区）组织的培训记录，培训 次数达标。 265严格执行医疗服务和药品 价格有关政策 -3 检查内容 (3) 建立合理的价格管理工作流程;准确维 护医药价格数据库信息 检查方法 查看工作流程、价格调整依据和数据库 1、随机抽查价格数据库，查看医药价格 信息维护的依据，如调整文件、材料购入 发票等； 2、查制度建设中的医药项目价格管理工 作流程,如价格调整流程、信访流程等（或 体现在制度中），并查看流程的合理性。 265严格执行医疗服务和药品价格有关 政策 -3 评分标准： 0分：无价格工作流程和价格维护依据 ； 1分：价格工作流程和价格维护依据二 者缺一； 2分：有价格管理工作流程和价格信息 库维护，但流程不合理或维护方法欠妥 当； 3分：价格工作流程完整，,价格维护依 据充分。 265严格执行医疗服务和药品 价格有关政策 -4 检查内容 (4) 完善医疗服务项目的病历记录和 费用核查，出院患者医药费用复核落 实到位。 检查方法 查看医药费用核对岗位设置，核对记 录，并询问核对人员1-2名检查要点 ：各科费用核对人员能全面表达相应 科室核对内容。 265严格执行医疗服务和药品价格有关 政策 -4 评分标准： 0分：无岗位设置； 1分：有岗位设置，无核对记录或记录 较少； 2分：有岗位设置，核对记录基本完整 ； 3分：有核对岗位设置和记录，核对人 员能全面表达核对内容； 265严格执行医疗服务和药品 价格有关政策 -5 检查内容 *(5) 每月有医院内部价格监督自查 ，及时纠正不规范收费行为并持续改 进。 检查方法 1、自查制度有无计划和规范（工作 流程） 2与实际对照查看岗位设置、自查 纪录、自查总结报告、反馈记录 3.纠正不规范行为并持续改进记录。 265严格执行医疗服务和药品价格有关 政策 -5 评分标准： 0分：无计划和规范； 1分：有计划和规范，并已开展实施， 但不完善； 2分：有计划和规范，全面实施，但无 总结反馈； 3分：有计划和规范，能全面实施，总 结反馈，并持续改进。 266建立与完善医院内部审计 体系 -1 检查内容 (1) 建立健全内部审计制度,建立内 部审计人员岗位责任制 。 检查方法 查看文件、制度、职责等书面资料 查看医院内审制度和岗位职责的完整 性，并能及时修改完善，职工熟悉本 岗位职责及相关制度。 266建立与完善医院内部审计体系 -1 评分标准： 0分：无资料； 1分：有简单的制度及人员岗 位设置； 2分：有较健全的制度及岗位设置，但 内审人员不熟悉本岗位职责及相关制度 ； 3分：全部达到标准 266建立与完善医院内部审计 体系 -2 检查内容 (2) 配备专职的内部审计人员（二级医院 可兼职），内部审计人员应当具备从事内 部审计工作所需要的专业知识和业务能力 ，并定期接受内部审计继续教育培训。 检查方法 查看上岗证、培训记录等书面材料 查看医院内审机构设置和人员配备的合理 性，并具有相关资格证书及后续培训纪录 ，能及时学习并落实内审工作的规章文件 或有创新举措。 266建立与完善医院内部审计体系 -2 评分标准： 0分：无机构及人员； 1分：有机构及兼职人员设置，但无上 岗证和培训纪录； 2分：有专职人员，有上岗证，但未按 规定完成后续教育； 3分：全部达到标准 。 266建立与完善医院内部审计 体系 -3 检查内容 （3)审计部门应对医院各种重大经 济事项（如基建工程、大型设备购置 、投资与筹资等）进行审计与监督。 检查方法 查看工作计划、工作底稿及审计报告 等书面材料 查看开展审计监督和整改记录以及审 计取得的成效。（每年至少审计三项 ） 266建立与完善医院内部审计体系 -3 评分标准： 0分：无资料； 1分：开展审计工作，但无监督整改； 2分：开展审计工作，监督整改效果不 明显； 3分：全部达到标准 266建立与完善医院内部审计 体系 -4 检查内容 (4) 医院所属二级法人单位及独立核 算的非法人单位应定期接受审计部门 的内部审计 . 检查方法 查看工作计划、工作底稿及审计报告 等书面材料 查看医院内审计划等审计资料，对整 改建议或后续审计的改善管理和提高 效益进行跟踪评价。（至少每年一次 ） 266建立与完善医院内部审计体系 -4 评分标准： 0分：无资料； 1分：有计划无审计； 2分：有计划有审计，无整改措施或效 果不明显； 3分：全部达到标准 266建立与完善医院内部审计 体系 -5 检查内容 *(5) 制定审计工作计划并实施，对各项审 计报告中存在的问题进行整改并落实相关 措施 检查方法 查看工作计划及各项目的审计报告、整改 情况报告等 检查要点：查看医院内审资料（计划、制 度和规范），对审计实施的具体步骤和方 法（内审准备、内审方案）进行跟踪，对 审计工作进行评价（审计报告、结论与决 定、续审和复审、审计档案）。（持续改 进至少每年二项） 266建立与完善医院内部审计体系 -5 评分标准： 0分：无计划、制度和规范； 1分：有计划、制度和规范，但未完全 开展实施； 2分：有计划、制度和规范，按具体步 骤和方法全部开展实施，但无改进措施 ； 3分：有计划、制度和规范，全面开展 实施，并有持续改进措施等审计评价 267加强预算管理和监督 -1 检查内容 *(1)建立较完善的医院预算管理制度 检查方法 查看医院预算管理制度。 查看医院预算草案讨论会议纪要。 查看预算职代会通过情况。 267加强预算管理和监督 -1 评分标准： 0分：无制度； 1分：有制度，但未全部执行； 2分：有制度，有执行，但未根据实 际情况变化作出调整； 3分：有制度，有执行，并根据实际 情况变化作出调整。 267加强预算管理和监督 -2 检查内容 (2) 预算的编制应符合本单位的业务 规划和工作目标 检查方法 查看预算及编制说明、医院预算编制 原始资料，医院年度工作计划等书面 材料。 267加强预算管理和监督 -2 评分标准： 0分：预算编制无依据； 1分：预算编制大部份项目依据不足 ； 2分：预算编制大部份项目依据充足 ；个别项目依据不足； 3分：预算编制符合本单位的业务规 划和工作目标 267加强预算管理和监督 -3 检查内容 (3) 建立规范、严格的预算编制、 审批和调整程序 检查方法 1、查看医院预算管理制度中规定的编 制、审批和调整程序的规范性。 2、查医院预算编制的相关资料及批文 。 3、查看医院预算批文、项目书。 267加强预算管理和监督 -3 评分标准： 0分：无程序 1分：有程序，但不规范 2分：预算编制严格规范、预算调整 未按程序审批； 3分：预算编制严格规范、预算调整 按程序审批。 267加强预算管理和监督 -4 检查内容 (4) 预算要进行细化，分解到部门 、项目 检查方法 查看编制预算原始资料、预算编制说 明书等书面材料、项目申报书，院内 各部门的预算数、执行数。（仅指支 出预算） 267加强预算管理和监督 -4 评分标准： 0分：预算编制无分解说明； 1分：分解至部门、项目的预算编制 大部份项目依据不足； 2分：分解至部门、项目的预算编制 大部份项目依据充足；个别项目依据 不足； 3分：分解至部门、项目的预算编制 符合本单位的业务规划和工作目标。 267加强预算管理和监督 -5 检查内容 *(5)定期对预算执行进度进行分析、监督 和考核。预算执行符合率达90%(含)以上 检查方法 查看核对年度预算表、预算明细大类执行 分析等书面材料、预算执行情况改进建议 及改进措施、改进效果等。（差异率不超 过10%） 三级医院至少每季进行一次分析，二级 医院至少每半年进行一次分析 267加强预算管理和监督 -5 评分标准： 0分：预算执行差异超过10%； 1分：预算执行符合规定，但无定期 分析、监督； 2分：预算执行符合规定，定期分析 、监督，但分析的问题及建议无实际 意义； 3分：预算执行符合规定，并定期分 析、监督，对存在问题有改进措施并 落实。 268建立科学合理的内部收入分配 机制 -1 检查内容 *(1) 有绩效工资管理制度 检查方法 查看医院绩效工资管理制度及各类相 关文件。 查看医院绩效工资方案经职代会通过 书面资料。 268建立科学合理的内部收入分配机制 -1 评分标准： 0分：无制度； 1分：有制度，但未执行； 2分：有制度，有执行，但未根据实 际情况变化作出调整； 3分：有制度，有执行，并根据实际 情况变化作出调整。 268建立科学合理的内部收入分配 机制 -2 检查内容 (2) 综合绩效考核应突出医德医风 、技术能力、服务质量和数量等。 检查方法 查看医院绩效工资方案内容。 268建立科学合理的内部收入分配机制 -2 评分标准： 0分：未按规定要素考核； 1分：只对其中两项要素考核； 2分：大部份按规定要素考核； 3分：按规定要素考核。 268建立科学合理的内部收入分配 机制 -3 检查内容 (3) 个人收入不与业务收入直接挂 检查方法 查看医院绩效工资方案实施细则。 268建立科学合理的内部收入分配机制 -3 评分标准： 0分：与业务收入直接挂钩； 3分：未与业务收入直接挂钩。 2010年全省同等级医院指标平均值 等级 药品收入占业务收 入比重(%) 管理费用占业务支 出比例(%) 百元医疗收入消耗卫 生材料(元) 三甲47.35 10.30 35.70 三乙51.20 9.56 29.23 二甲53.03 14.36 25.01 二乙56.24 15.76 23.05 第四部分 -如何做好检查 前的准备工作 用5W1H的管理方法来做好迎检的准备 WHY 为什么要做？解决认识问题 WHAT 做些什么？解决工作内容的 问题 WHO 谁来做？解决工作职责的问