《外科动物实验》word版.doc

外科动物实验实验一 无菌术操作 2学时 目的与要求 1、手术人员的手臂肥皂刷洗、碘伏涂擦消毒法 2、穿无菌手术衣、戴无菌手套法；3、病人手术区消毒后的铺无菌巾法。教学内容 （一）手术人员的无菌准备技术 1、术前一般性准备：穿自备（相当于手术室）清洁鞋、戴口罩、帽子和穿洗手衣。 2、手臂洗刷与消毒（外科洗手）：重点训练肥皂刷手臂和碘伏涂擦手臂消毒法。 3、穿无菌手术衣 4、戴无菌手套（干手套） （二）病人手术区皮肤消毒后的铺巾：重点训练腹部手术巾和手术洞巾单铺法。 方法 1. 教师分组：教师分2个小组，每组2人，按教学内容固定分工，各司其教； 2学生分组：全班同学按学号划成4个大组，分头前往教师组进行单项目内容学习，每项内容约30分钟时，然后进行交叉轮换； 3学习时，先由老师介绍操作过程，重点讲解正确操作要领和注意事项，同时要纠正初学者容易犯的错误；然后同学跟随老师的示范操作步骤进行模仿训练。训练期间，每个同学都要严格实施肥皂刷洗手臂及碘伏涂擦消毒操作全过程一次，必要时抽查同学进行洗手后的细菌培养；其他项目的训练则必须反复进行多次。 思考同学通过对外科总论实验室这样类似医院手术室内环境的适应以及相关设备的使用，初步建立起“在手术室工作”的理念。尤其通过教师示范介绍外科手术需做好的无菌术中的两项重要内容，即：“手术人员的手臂刷洗和消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套”“病人手术区消毒后的铺无菌巾”。然后由同学进行模仿操作训练，这样就使同学不仅可巩固大课所学过的无菌术理论知识，而且进一步学会手术人员如何进行自身相关术前无菌准备和在为病人手术区皮肤消毒后如何围绕切口周围铺无菌巾，从而扩大无菌屏障范围。以上两项无菌术内容实际上是无菌操作中最重要的技术，要求每个同学都必须严格遵守并予以学会。 实验二 识别及使用常用器械、练习外科打结法 3学时 目的与要求1、学会并熟练掌握外科手术基本操作之一、打结法；2、学会并一般掌握深部打结法和使用器械打结法； 3、了解结的种类，了解方结、三重结、以及外科结的应用，防止打假结、滑结； 4、熟悉常用手术包内手术器械的名称，了解常用手术器械的结构特点、基本性能和使用方法； 5、掌握手术刀片的正确上、下法；正确的握持血管钳法；左、右手松钳法；正确持剪、剪线法；正确持针钳夹针法、穿针引线法。 内容1、外科常用手术器械的辨认与使用：手术刀、手术剪、血管钳、持针钳、手术镊、组织钳、拉钩、吸引器头(管)、肠钳、布巾钳等。2、外科打结法练习：（1）结的种类：单结、方结、外科结、三叠结、滑结、假结。 （2）打结方法：单手打结、双手打结、深部打结方法、持钳打结。方法 1、在外总实验室,全班同学先分成4个小组，每组由一名教师带教，准备一定数量打结教学用染有两种不同颜色的细绳及手术用丝线、常用手术包（含常用手术器械）一个。先由教师示教，讲解线结的种类、单手（左和右）打方结方法、双手打结方法、深部打结方法以及用持针钳或血管钳打结方法。接着，同学再分成若干小组，分别模仿练习，其中重点训练单手打方结，强调操作步骤正确，并要求当场达到一定的打结速度（15个/分钟以上）。同时，还必须强调课后继续坚持练习，练习时既要重视提高打结的速度（达到打方结25个/分钟以上），更要重视打结的正确性，达到每个结的质量均可靠。 2、初学者对于手术常用器械，如刀片、刀柄、各类血管止血钳、各类剪刀、各种缝针与缝线以及显露手术野的拉钩、吸引器等，不仅要能准确辨认并叫出其名称，同时还必须通过一般性了解其结构特点和性能，初步掌握各自正确的使用方法。先由教师向同学作出讲解和示教，之后由同学反复自行辨认和使用练习，重点是使每个同学正确掌握手术刀片的上、下法，血管钳的握持法，左、右手松钳法，持剪剪线法，针持钳持针法以及穿针引线法。教师在教学中要着重强调操作的正确性，纠正初学者容易犯的错误或不规范操作。思考 1、经验证明：外科打结对初学者而言，是一项看似非常简单但实际上却需反复训练和仔细琢磨、认真进行动作纠错才能正确领会和掌握的外科手术基本操作技术。所以初学者从第一次时起就必须树立如何正确操作的观念，养成严肃认真训练和一丝不苟的科学习惯，把打结质量的好坏与手术成功与失败甚至关系病人生命安全相联系；2、经验还证明：初学者对外科打结的正确掌握，不仅需要老师作规范化操作的示教和指点，还需要有正确操作步骤图解以指导其学习时作动作分解训练和模仿，特别是手术中应用最多的单手（左或右）打结法，是每个学习外科手术者所必须掌握的基本技术之一。练习中参照我院由杨建新、邱烺主编的外科学基本技能指导的图示方法进行练习。此图不仅示意准确，而且操作规范。 实验三 清创术练习消毒、铺巾、切开、止血、结扎、缝合 3学时目的与要求1、严格无菌操作规则，熟悉清创术的适应证，练习消毒、铺巾、切开、止血、结扎、缝合的方法。 2、严格正确使用无菌器械 3、学会清创术的操作方法 内容1、动物捕捉固定方法、麻醉方法。2、消毒、铺巾、切开、止血、结扎、缝合的方法。3、清创术的操作方法。 方法 1、学生分成两大组，每组先由两位教师配合在兔身上演示清创术及消毒、铺巾、切开、止血、结扎、缝合的各种操作技术，然后由学生在兔身上练习清创术及基本手术操作技术。 2、讲解轻重缓急，应首先处理危及生命的重要脏器创伤、损伤 3、处理如血管、神经、肌腱等特殊重要部位组织的清创原则 4、与现行临床接轨，如创口的碘伏消毒。 思考 了解清创术是外科领域最常见的操作技术，其手术质量高低，方法正确与否可直接影响组织的愈合、功能和外形的恢复，通过此手术练习消毒、铺巾、切开、止血、结扎、缝合的方法。实验四 动物犬的综合性体验性手术 8学时 总体目标1、学习剖腹术的操作方法，熟练切开、止血、游离、暴露、结扎。2、学会胃穿孔修补、肠段切除吻合术、阑尾切除术、静脉切开置管补液术、气管切开插管术的基本操作步骤与方法。3、进一步加强理论与实际相联系，体验外科手术的基本氛围，强化无菌观念。整体思路1、通过教师的动物手术示教以及同学的动物实验仿效，初步使同学建立起外科手术学的基础，使所学的外科总论中的无菌术与外科手术基本操作技术能密切联系并协调起来，以为将来进行临床各论教学及实践外科手术学打下基础。2、教学方法：在教师进行动物手术示教之后，同学即以每68人为一手术组，每组施行一台手术。按主刀、第一、二助手、麻醉师、器械护士分工，在术中可轮流任职，直至手术结束。教师在实验室进行巡回指导同学手术，一般由一名教师负责指导同学3台手术。手术人员准备1、教师：教师4人，每人负责辅导3台手术组,作好随时处置各种应急情况。2、学生准备：按每6人一组组成手术组，按主刀、第一、二助手、麻醉师、器械护士分工，在术中可轮流任职的原则进行各自术前准备。动物准备1、犬是凶猛动物，应在动物饲养人员的协助下完成捕捉、固定，在老师指导下进行股静脉穿刺麻醉（3%戊巴比妥娜1ml/kg）或腹腔内麻醉。2、严格按照无菌操作原则进行各部位的消毒、铺巾等。实验内容 （一）剖腹探查术 目的和要求1、熟悉剖腹探查术的适应症和注意事项。2、熟练切开、止血、游离、暴露、结扎、缝合技术。方法1、术者对手术区域消毒后，铺巾。2、取上腹部正中切口，切开皮肤、皮下、肌层、腹膜，注意结扎止血，切开腹膜时注意保护切口，避免损伤内脏。（二）胃穿孔修补术 目的和要求 掌握胃肠穿孔修补术的适应证、禁忌证； 掌握胃肠穿孔修补术的方法和操作要领； 熟悉术中注意事项。方法1选择切口：胃十二指肠穿孔一般选择上腹部正中切口或经腹直肌切口，肠穿孔时选择中下腹部经腹直肌切口。2、探查腹腔：开腹后可见气体溢出，穿孔部位附近常有胃肠内容物及渗出物积聚，用吸引器吸净，找到穿孔部位（在胃窦部行切开1cm模拟穿孔）。 3、修补：最好将穿孔部位提至腹壁切口外，于穿孔的两侧用丝线作缝合，缝线方向应与胃肠的长轴平行，以防因缝合而导致狭窄。两层缝合修补：第一层缝合胃肠壁全层，可作间断内翻或间断单纯缝合。第二层为浆肌层缝合加固，多采用间断垂直内翻缝合法。一般每层缝合3-4针，逐一结扎缝线，结扎时用力要轻柔，以免缝线割裂脆弱组织，浆肌层的缝线暂不剪断，可利用附近的大网膜覆盖修补处，用未剪断的结扎线结扎固定。 一层修补：对于穿孔局部组织条件差如水肿明显、组织脆弱等无法行二层修补时，可选择一层修补法，即行单纯间断浆肌层或全层缝合，缝合3-4针，待全部缝完后在助手协助下一并完成缝合的结扎，可防止局部的撕裂，结扎后用大网膜覆盖修补处再次打结固定。如穿孔周围组织的水肿广泛，疤痕组织过多或穿孔过大，不易牢固缝合时，可先将带蒂大网膜填塞穿孔处，然后再间断缝合数针结扎固定。4、修补完毕，应仔细清理腹腔，可行腹腔冲洗，必要时应留置腹腔引流管。5、关闭腹腔，逐层缝合腹壁切口。 （三） 阑尾切除术目的与要求1、学习剖腹术的操作方法；2、熟练切开、止血、游离、暴露、结扎、缝合技术，学会荷包缝合；3、复习实验三所介绍过的外科手术基本操作内容。方法1、寻找并显露阑尾，以阑尾钳钳夹提起，显露系膜，用血管钳在阑尾根部的系膜上无血管处穿一小孔。2、经小孔夹持两把血管钳，并于钳间切断，结扎阑尾系膜血管。为安全起见，近端系膜血管可结扎或缝扎二次。3、阑尾根部用血管钳压挫，用4或7号丝线结扎，在其远端再夹一直血管钳。4、用1号丝线在盲肠壁上距离阑尾根部基底0.5厘米处作一浆肌层荷包缝合，缝针不应穿透肠腔内，缝线暂不收紧。5、于直血管钳和结扎线间切断阑尾，切断时用盐水纱布保护术野，小心勿使残端污染腹壁及腹内脏器。阑尾残端粘膜用石碳酸、酒精、盐水棉杆依次涂擦。6、术者提起荷包缝线，（阑尾根部结扎后用直血管钳夹住结扎线。再在血管钳上侧剪去结扎残端。）以便助手将阑尾残端送入荷包缝合腔内，然后，结扎荷包缝线，包埋残端。如包埋不满意，可在荷包缝合外，再追加数针间断缝合。7、然后用血管钳依次分段钳夹、切断、结扎阑尾系膜，直到阑尾切除。8、检查阑尾残端和系膜无出血、腹腔内无异物存留后，用1号或4号丝线连续或间断外翻缝合腹膜。（四）肠切除肠吻合术目的与要求1、学习肠吻合操作，使每个同学操作熟练，为在人身上作肠吻合术打好基础；2、熟悉胃肠道吻合的两种缝合方法：间断全层内翻缝合（Connells法）和间断浆肌层缝合（Lemberts法）。手术步骤 1、切口选择：选择中腹部正中切口或右旁正中切口及右侧经腹直肌切口。 2、剖腹后确定病变性质，将准备切除的小肠托出腹腔外，用盐水纱布垫在切除肠段的四周。3、游离肠系膜：计划好切除小肠段的范围，在预定切除肠管的肠系膜作扇形切开，用止血钳分离肠系膜分束钳夹，切断并结扎肠系膜及其血管，血管近端应双重结扎，必要时可贯穿缝扎，要逐钳分离每次不宜钳夹过多，将要切除的小肠系膜呈V形断开。除肿瘤的切除外，一般不需将系膜游离至根部。 4、切断肠管：在小肠预定切断处，紧贴肠壁向两保留端分离系膜1cm，距预定切断线保留侧5cm处安置弹性肠钳，于切断侧安置有齿直血管钳，钳身向保留端的对系膜缘倾斜，与肠管纵轴呈60，在病变肠管下垫一纱布，沿有齿直血管钳切断并移去病变肠管，勿使肠内容物污染手术野，吻合端肠管之对系膜缘应切除多一些，以保证吻合肠壁血运充足且扩大吻合口。断端用70%酒精或稀释活力碘纱布涂擦，重新垫一干净纱布准备吻合。5、小肠部分切除后两断端必须吻合以重建通畅的肠道，吻合方法有三种：（1） 端端吻合法：最常用。吻合准备 肠管切除后将两侧肠钳靠拢，使两端肠腔的轴线对齐，系膜置于同侧，不要扭曲，在肠管系膜缘和对系膜缘各作一针浆肌层缝合，并留线蚊式血管钳钳夹作为牵引。后壁全层吻合 自后壁一端开始，行全层连续锁边缝合（可根据个人习惯选用单纯间断或连续缝合），每针间距大约为0.3-0.5cm。全层缝合可采用丝线、肠线或Dexon线。前壁全层吻合 当后壁缝线缝至另一端时，缝针由肠腔内穿出（可打结后继续缝亦可不打结）而后继行全层连续水平褥式内翻缝合，最后一针可自行结扎（线结留在肠腔外），或缝线自肠腔内穿出与后壁第一针线头结扎，然后将线结送入肠腔内。图6。 前后壁浆肌层缝合 松开两侧肠钳，用细丝线间断垂直褥式内翻缝合法缝合前后壁的浆肌层，缝完前壁后通过牵引线将后壁翻转以便进行后壁浆肌层缝合，缝合时应注意前后壁浆肌层与全层缝合进针部位应尽可能错开使呈交错状，以保证吻合的可靠，缝合后不应露出全层之缝线，但不宜缝合过密。关闭系膜裂孔 用细丝线间断缝合肠系膜两侧切缘封闭系膜裂孔，以防内疝发生。缝合时勿剌伤系膜血管形成血肿。检查吻合口 缝合完毕应常规检查是否有漏针以及吻合口大小，有漏针时应补缝，术者用拇指和食指对合检查吻合口大小，以能通过拇指末节，两指能顺利对合为宜，检查满意后，将肠管还纳入腹腔。端端吻合法缝合亦可采取先缝合后壁再缝前壁的顺序，第一层为后壁浆肌层，第二层为后壁全层缝合，后壁缝完后再进行前壁两层吻合，先缝全层，此时可放开肠钳然后行前壁浆肌层缝合。（2）端侧吻合法：切除病变肠管后，一般以近段肠管断端对远段肠管侧壁，依据近端肠管粗细，将远段肠管的对系膜侧肠壁顺肠管纵轴全层切开相应长度，将两肠管靠拢，两端各缝一针牵引，一般按后壁浆肌层、后壁全层、前壁全层、前壁浆肌层的顺序进行吻合，也可先缝前后壁的全层，再缝浆肌层。浆肌层缝合多采用间断垂直褥式内翻，全层多采用间断或连续内翻缝合。吻合完毕，同法检查吻合口是否通畅，关闭系膜间裂隙。图10。（3）侧侧吻合法：有两种情况，一种为小肠切除后按侧侧吻合法进行肠道重建，另一种为短路手术，不需切断小肠，将梗阻近端与远端肠管直接侧侧吻合。以前者为例，方法为：切除肠管后，将两保留端肠管全层间断缝合关闭，再行浆肌层缝合包埋两断端。将两断端按肠管蠕动方向重叠靠拢，在对系膜缘将两肠壁浆肌层行间断缝合6-8cm长度，距此缝合线0.5cm处顺肠管纵轴方向切开两侧肠壁全层4-6cm，清除肠腔内容物，采用单纯间断缝合或连续锁边缝合法缝合后壁全层，用间断内翻或连续水平褥式内翻缝合法缝合前壁全层，间断垂直褥式内翻缝合包埋前壁浆肌层，吻合完毕，关闭系膜裂孔。 （五）气管切开置管术 目的和要求 掌握气管切开置管术的适应证和术前准备； 掌握气管切开置管术的方法； 熟悉气管切开置管术的基本步骤。方法 1、动物选取可选取狗模拟气管切开术，因狗的气管大小类似人的气管。 2、术前准备 手术所需器械包括：切皮刀和气管切开弯刀片；甲状腺拉钩；气管撑开器； 气管套管；吸引器和吸引管。气管套管由外管、内管和管芯三部分组成，选择6mm-8mm型号。 3、手术方法：（1）固定和调整动物姿势，暴露颈前部，剪毛，清洁术野。（2）消毒、铺巾。（3）切口：在第一和第三气管环之间的正前方皮肤作一长约1.5cm的横行或纵行直切口，皮下组织可用小指或气管扩张钳钝性分离。（4）穿刺：注射器接穿刺套管针并抽吸生理盐水或2%利多卡因5ml，经切口于第一第二或第二第三气管环之间进行穿刺，回抽见气泡，即证实穿刺针在气管内。拔出针芯，送入穿刺套管。 （5）置入导丝：用注射器再次证实穿刺套管位于气管内后，沿穿刺套管送入导丝，抽出穿刺套管。此时病人多有反射性咳嗽。 （6）扩张气管前壁：先用扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁，再用气管扩张钳顺导丝分别扩张气管前组织及气管前