心内科教学查房ppt.ppt

LOGO 心内科教学查房 急性下壁心肌梗死 邳州市人民医院 心内科 汤华 LOGO 1 1 目标 掌握心绞痛、心肌梗死临床表现、诊断及鉴别 诊断、预防措施 2 2 熟悉动脉粥样硬化和冠心病病因、发病机制和 病理 3 3 4 4 了解无症状型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠 心病 能够对冠心病进行诊断、选择合理治疗方案 u患者：许荣田，男，64岁 u病史汇报：* （实习学生） u体格检查：* （实习学生） u查房医师：* （主治医师） u上级医师：印建荣（副主任医师） u 患者许荣田，男，64岁，内科医生 u 主诉：发作性胸骨后疼痛1周，再发30分钟 u 现病史：患者近1周来无明显诱因下反复发作性胸闷胸痛 不适，每次持续3到5分钟不等，含服“速效救心丸” 或 休息后可缓解，未予重视及治疗；入院前30分钟左右患 者无诱因再次出现上述症状加重，持续时间半小时以上 ，为胸骨后压迫样闷痛，紧缩感，并且进行性加重，伴 有出汗，无明显放射痛，含服“速效救心丸”效果差， 遂来我院急诊求治，急诊查心电图提示“急性下壁心肌 梗死”，由于发病时间短，有急诊PCI治疗指征，建议急 诊PCI治疗，患者及家人经协商后同意急诊介入治疗，遂 收入院行急诊PCI。 病例摘要 u 既往史：既往有“高血压”病史10余年，最高血压达 180/105mmHg以上，长期服用氨氯地平5mg/d治疗，血压 控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲双胍及 格列吡嗪治疗，血糖控制良好；否认肝炎、结核病史， 否认脑血管疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食 物、药物过敏史。 u 个人史：生于江苏邳州，久居本地，无疫水接触史，无 药物食物过敏史，无特殊烟酒嗜好，配偶、子女健康。 病例摘要 u T36.5 P70次分 R18次分 Bp15090mmHg u 平车推入病房，发育正常，营养良好，神清，查体合 作。口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不 大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界正常 ，心率70次分，律齐， A2P2，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢 无浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 体格检查 u 肌钙蛋白：0.09ugml u CK-MB： 6.0u/L u 心电图：窦性心律，II、III、avF ST段抬高02mv 辅助检查（入院时） u 中年男性 u 长期高血压病、糖尿病病史 u 反复发作性胸痛，持续半小时不缓解 u 心电图特征性改变 u 心肌损伤标记物阴性 病史特点 u 我考虑的诊断：患者中老年男性，有以下心血管危险因素： u 年龄大于55岁；有长时间高血压、糖尿病病史， u 初步诊断如下： u 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心功能killip I级 u 2.高血压病3级 （很高危） u 3.2-糖尿病 Killip 级：无明显心力衰竭 Killip 级：有心力衰竭，肺部罗音 50%肺野 Killip 级：有急性肺水肿，肺部大 小、干、湿罗音 Killip 级：心源性休克 Killip分级 病例分析诊断冠心病 近年来临床医学趋于将冠心病分为： 不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脉综合征 （ACS） （NSTEMI） ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 稳定型心绞痛 慢性冠脉病（CAD） 冠脉正常的心绞痛 无症状心肌缺血 缺血性心肌病 冠脉的血液供应 LAD-左室前壁，心尖部， 前间隔 RCA-左室膈面，后间隔， 右心室，并可累及窦房结及 房室结 LCX-左室高侧壁，膈面， 左房 ACS的病理生理学机制 1.Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 42-52. u 主要原因：动脉粥样硬化斑块伴或不伴血管痉挛的基础上 出现冠状动脉腔内血栓形成 u 次要原因：栓塞、动脉夹层、血管炎、可卡因滥用、创伤 等 心肌损伤标记物 心电图特征性改变 缺血性T波倒置 损伤性ST段弓背向上抬高 病理性Q波 心电图分期与动态改变 超急期 数小时内，无变化或出现异常高大两肢不对称的T波 急性期 数小时后，ST段抬高， T波高耸，融合成单相曲线， 数小时-2日内出现病理性Q波 亚急性期 ST段抬高数日至两周左右，逐渐回到等电位线，T波 变为平坦或倒置 慢性期 数周至数月，T波倒置，两肢对称，可永久存在，也可 在数月至数年恢复 心梗后第3天 心梗后第6天 治疗原则 缩小梗死范围 维护心脏功能，防止心室重构 防止再梗死 处理并发症，提高存活率 治疗 u 监护和一般治疗 u 解除疼痛 u 再灌注心肌 u 消除心律失常 u 控制休克 u 治疗心力衰竭 u 其他治疗 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 ACEI、ARB 、螺内酯 极化液疗法 抗凝疗法 治 疗 u 再灌注心肌 积极的治疗措施，起病3-6小时最多12小时，使闭塞的冠状 动脉再通，心肌得到再灌注，缩小坏死范围，减轻心肌重塑 ，改善预后 介入治疗 药物溶栓疗法 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 PCI过过程 PCI过过程 病程观察： n症状的改善 n心梗标志物动态演变 n心电图动态演变 n可能出现的并发症 1 1月月3 3日日TnI 0.523ug/LTnI 0.523ug/L，较较入入 院院时时升高升高 请