课件：肺血栓栓塞症的诊断与治疗药理药效研究-动物模型.ppt

肺血栓栓塞症的诊断与治疗 温州医学院附属一医呼吸内科 陈 少 贤,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）,流行病学（1）,PTE的住院的患病率及疾病构成呈显著上升趋势 发病率 ：美国 60万/年 英国 6.5万/年 法国 10万/年,流行病学（2）,病死率 美国 520万/年 全美第三死因 死亡率 未治疗 25%30% 治疗 2%8% 漏诊率 69% 诊断正确率 9%,流行病学（3）,每年约10万人死于PTE，33在症状发生后1h内死亡 死亡者中半数以上生前未能诊断 约90患者如能及时诊断可以存活 如漏诊，30%以上患者最终死亡,流行病学（4）,发病率分析 国际 美国约有6570万新发患者/年 ，每年约有 250 000患者住院，50 000患者死亡 国内 阜外医院900例尸解资料发现肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11% 临床误诊与漏诊情况分析 39与69 临床治疗情况分析 “三多一少”：多发，多漏诊，多学科性， 少规范诊治,危险因素,包括任何原因所导致 静脉血淤滞 静脉血管内皮损伤 高凝状态,危险因素,高危临床状况及致病因素 既往血栓栓塞史 手术麻醉时间过长 下肢或骨盆的外伤及手术 骨折、手术或心梗后制动 妊娠（尤产后）或使用雌激素药物 心衰 恶性肿瘤 肥胖 高凝素质,病理与病理生理,病理与病理生理,PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 髂V和股V，其次盆腔V 上腔静脉径路：有增多 右心腔: 相对少见,病理与病理生理,栓塞部位 双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？ 关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观,病理与病理生理,对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素,病理与病理生理,2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题 分流增加,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加，存在有通气无血流：死腔 通气功能障碍 栓塞后肺表面活性物质减少，肺不张，支气管痉挛 肺梗塞-缘何肺梗塞不易发生？ 肺内右向左分流 过度通气，低氧血症,临床征象与诊断,栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢 影响临床过程与结果,临床征象与诊断,过去心肺功能正常者可耐受大的栓塞而不出现明显肺动脉压力变化 患者有明显心肺基础病时，即使较小栓子，只要肺动脉压平均升高40mmHg,即可致肺心病 如无心肺疾病，只有肺循环50以上受阻时才可能发生休克,临床征象与诊断,症状：表现多样，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%90%）突然发生不 能解释，伴心动过速 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%） 晕厥（11%20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咯血（11%30） 咳嗽（20%37） 心悸（10%18）,临床征象与诊断,体征 呼吸急促（70） 心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43） 颈静脉充盈或怒张（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%） 胸腔积液的相应体征（24%30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 WBC升高，哮鸣音，胸膜摩擦音 胸水以少量常见，大量较少见，血性，渗出，可漏出（20）,临床征象与诊断,疑诊PTE，注意DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床征象与诊断,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体：排除价值 500mg/ml 敏感而非特异 核素肺通气/灌注扫描 螺旋CT或电子束CT 核磁共振成像（MRI） 肺动脉造影,确诊方法,心电图,SQT征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化,非特异性改变，需与 病情相结合进行分析,ECG 示SIQIIITIII,I导,II导,III导,胸部X线平片,肺野局部浸润影 肺血管纹理变细、稀疏或消失 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大,临床征象与诊断,深静脉血栓的辅助检查与PTE检查同时进行 超声技术 MRI 肢体阻抗容积图（IPG） 放射性核素静脉造影 静脉造影,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查 对疑诊病例合理安排进一步检查 核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影 寻找PTE的成因和危险因素,临 床 分 型,大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15min以上，除外新发生的心律失常、低血容量、感染中毒症等其他原因所致血压下降 影像学检查显示栓塞部位=2个肺叶或=7个肺段（双肺以20个肺段计）,临 床 分 型,急性次大面积PTE（submassive PTE） 不符合以上大面积PTE标准，但超声心动图上表现为右室运动功能减弱，（右心室壁运动幅度0.6），或在临床上出现右心功能不全的表现,急性PTE的治疗（1）,一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗,急性PTE的治疗（2）,溶栓治疗 适应证 主要为大面积PTE（休克、低血压、收缩压40mmHg,除外其他原因） 次大面积PTE：血压正常但超声心动图示右室运动功能减弱或临床上以右心功能不全表现,急性PTE的治疗（3）,禁忌症 绝对：活动性出血 近2个月内自发性颅内出血 颅内或脊柱创伤或外科手术,急性PTE的治疗（4）,相对禁忌症：1014天内大手术，分娩，器官活检或不 能压迫部位的血管穿刺 2个月内缺血性脑卒中 10天内胃肠出血 15天内严重创伤 1个月内神经外科或眼手术 难以控制重度高血压（180/110mmHg) 近期内心肺复苏 血小板100109/L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 出血性视网膜病变 出血性疾病,急性PTE的治疗（5）,具体溶栓方法 溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静 滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静 滴24h。 SK半年内不宜复用。 rtPA：50100mg持续静滴2h。 溶栓结束后的监测,急性PTE的治疗（6）,抗凝治疗 适应症：1、不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE及近端肢体DVT 2、高度疑诊PTE患者 3、对有溶栓治疗适应症的确诊急性PTE或DVT患者，溶栓后仍需序贯抗凝治疗以巩固加强溶栓效果及避免栓塞复发,急性PTE的治疗（7）,抗凝治疗禁忌症 活动性出血 血小板180/110mmHg 严重肝肾功能不全 近期手术史 妊娠前3个月及产后6周 感染性心内膜炎 心包渗出 动脉瘤 消化性溃疡（不用华法林，可用肝素）,急性PTE的治疗（8）,抗凝治疗 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令 肝素推荐用法： 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以 18IU/kg/h持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。 使用肝素的时机 疑诊PTE时，即开始使用 UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用 rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。,急性PTE的治疗（9）,肝素的监测指标 肝素的调整方法 APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h） 测基础APTT 见前 4-6 APTT90s (3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6 肝素的副反应：HIT,急性PTE的治疗（10）,抗凝治疗 低分子肝素推荐用法： 根据体重给药，皮下注射，12次/日。 不同低分子肝素剂量不同。 名称 使用方法 alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU enoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mg nadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IU tinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,急性PTE的治疗（11）,抗凝治疗 重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂 华法令： 使用方法：肝素/低分子肝素开始应用的第13天 加用，初始剂量35mg/d。 与肝素重叠至少45d。 华法令剂量的调整及治疗期间的监测,华法令剂量的调整及治疗期间的监测,一.剂量： 1.起始量：对一个从来未用过华法令的患者，达到稳定的INR个体差异较大。西方人起始剂量为5mg，国人用3mg。服后1524h，大多数患者INR无明显改变，可以把华法令首剂用后INR改变作为一个测试量，以便发现对华法令非常敏感的患者。根据华法令不同剂量，一般在治疗后26天出现抗凝疗效，如需快速抗凝，可同时给予肝素4d，INR达目标范围后2d停用肝素。对华法令敏感者，老人及出血高危者，起始量应35mg/d，以前用过华法令可直接用以前剂量。 2.维持量：国人平均24mg/d，西方人45mg/d,二.监测：监测指标为INR(国际标准化比值），计算公式为：INR（患者PT/正常人平均PT)ISI (ISI为国际敏感指数) 华法令治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内，INR高于目标上限时出血急剧增加，低于2.0时栓赛急剧增加。某些药物、饮食、酒精等均可影响华法令剂量反应关系。华法令治疗开始阶段应每天测定INR。美国病理学会推荐开始第一周至少测4次INR，直到获一个稳定的剂量反应关系。INR稳定后可以慢慢减少监测次数，每周23次共12周。因开始用华法令治疗的612周出血并发症最高，最好每周测定一次INR，即使INR稳定者，测定周期最长也不应超过46周。多数情况下华法令的增减剂量在520%,变化过大，如超过原剂量的1/3，INR可能会矫枉过正。,急性PTE的治疗（12）,肺动脉血栓摘除术 适应证及标准 经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉滤器,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗,肺动脉血栓内膜剥脱术 介入治疗 口服华法令 置入静脉滤器 使用血管扩张剂,DVT-PTE的预防,机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 下腔静脉滤器 药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案。,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）的说明,-背景情况-,肺栓塞已经构成了重要的医疗保健问题。,-临床诊治中存在问题-,对高危人群无预防意识，无诊断意识 诊断程序不合理 对DVT诊治意识不强 肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 低分子肝素不按体重用药 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066. European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336 ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 109: 233-237,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1998, 113 499-504. British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 Suppl 4: 1-24. ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119 Suppl 1:1-370.,中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）,2001年3月，CTS出台了PT