（修改3）2011版急诊科医疗质量考评标准.doc

2011版温州市中医院急诊科医疗质量考评标准（100分）病区： 检查日期： 年 月 日 检查者： 总分： 项目分值考评内容考评方法扣分理由得分一、应急能力 121.接诊时间31）接诊时间5分钟2）急诊会诊呼叫后到位时间15分钟，被呼叫科室未安排急会诊医师或未及时到位，扣相应科室分值1）超过时间1次扣2分2）被呼叫科室未安排急会诊医师或未及时到位，每次扣相应科室3分2.组织急救、协调处理急诊矛盾3组织急救及时、有序；发现问题及时协调凡发现有急救无人组织或有矛盾无人协调或秩序混乱，每起扣2分3.绿色通道3建立绿色通道，绿色通道通畅绿色通道未建立或不通畅不得分4.药品、仪器3急救药品、仪器质量完好，数量准确，放置规范。各主要仪器、设备要有使用、维护记录。不符要求不得分，登记不全，1次扣0.5分二、急诊水平 61.急诊质量2脱险率80% 建立抢救登记本，逐月统计于次月7日前送报医务科，未做到不得基础分2.急救水平4医务人员熟练掌握急救常规、熟练操作各种设备回答、操作不完整、不熟练扣2-4分三、医疗制度 401.技术准入制度21）制定技术准入制度（包括腔镜、介入及手术类别）2）严格执行技术准入制度1）未建立制度扣5分2）发现1例1次未做到扣5分，*可倒扣2.科室二级质控2每季度至少开展1次科级质量考核（包括具体的诊疗示范操作、三级查房、病例讨论、交接班、科室业务学习和会诊等内容），进行自查，达到自我完善 ，并有记录 2）1次未做到扣2分，记录不规范酌情扣分3.首诊负责制4严格执行首诊负责制，负责完成病史询问、体检、诊断、处理、急诊病历书写等，不得推诿病人未做到1例扣2分4.业务学习21）每月一次，记录规范2）参加率95%以上（参加者本人签名）1）缺记录不得分，不规范酌情扣2）参加率每降低1%扣0.1分5.会诊制度41）会诊单由主治医师审签，除外急诊，一般会诊由主治以上医师完成，疑难危重由副主任以上医师完成2）一般科间会诊24小时内完成，急诊会诊15分钟内到达3）会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范4）邀请外来专家或外出会诊需报医务科批准1）每发现1次未做到扣1分2）每发现1次未做到扣2分3）每发现1次会诊目的不明确扣邀请科室0.5分，每发现1次会诊结论意见不明确扣被邀请科室0.5分4）未报告医务科每例扣2分6.值班制度2急诊医师值班有排班表，并坚守急诊岗位。分科急诊建立住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三唤制度脱岗1次或未按时到达一次即不得分，造成严重后果的另行处理。（扣相应科室）7.交接班制度41）各班医师应将自己分管的危重病人、当天手术病人、病情有突然变化的病人在床头交班，同时将新病人交于值班医师2）值班医师应在次日晨将夜间处置情况及新病人在晨会上交班3）交班记录实行双签制度查交班本，一次未交班扣0.5分，交班不全每次扣0.2分未双签名视为无效，每次扣0.5分8.病例讨论制度41）疑难危重病例讨论：每月不少于1次，有记录并用专项附入留观病历2）死亡病例：应在死亡后一周内讨论，有记录并用专项附入留观病历3）诊断不明的疑难危重病例自动出院者需科室讨论查讨论记录本及病历，缺讨论或记录本与病历严重不符，每例扣2分9.及时收治急诊病人21) 急诊抢救室应尽量腾空，有利抢救工作顺利进行，避免其他病人不良刺激，生命体征稳定后应及时分流2) 留观病人留观时间一般为2天，特殊病人不超过1周，应及时分流未实行不得分，发现一例未做到扣1-2分10.请示报告制度21)有成批伤病员抢救要立即报告医务科2)病人死亡报告单必须于24小时内送医务科3)居民死亡医学证明书必须于1周内送报医务科4)遇有危重、抢救病人及诊断不明病人及时报告上级医师5)被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见。1）凡发现有成批伤员未及时报告，不得分2）3）发现1次未做到扣1分11.人员配备21)参加急诊医师必须获执业医师资格时间3年，进修生及低年资住院医师不得单独急诊值班2)坐班制科室急诊医师连续工作时间6个月(内、外、儿)人员配备不合格不得分。非急诊科编制人员急诊值班配备不合理扣相应科室分值12.输血管理制度41）输血会诊：一次备血、用血大于2000ml时，须经输血科会诊审核后，方可输血；急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。2）输血前乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体四项检查3）合理用血，并在病程录中记录输血原因4）反馈情况：观察整个输血过程，并在病程录中详细记录；对有输血反应的患者，主管医师应填写输血不良反应反馈单，并返回输血科保存5）成分输血率70%，红细胞使用率60%备血无两人核对、签字不得分1）、2）项1例不合格扣2分3）不合理用血1例扣2分，1次未记录输血原因扣0.5分4）未记录输血过程、输血不良反应反馈单未返回输血科1次各扣0.5分5）项每下降5%扣1分13处方管理 申请单管理41.处方书写规范性、药物临床使用适宜性2.申请单填写规范，特殊检查单中相应症状、体征、检查目的及部位描写清楚1.根据处方管理办法、医院处方点评管理规范，发现不规范处方或用药不适宜处方1次扣1分2.缺1项扣0.5分。14.业务指标2综合病房：每月抢救病例达5例以上， 少1例扣0.5分。四、医疗文书 301.急诊、观察病历书写合格51）急诊病历书写做到“五有”(有病史、体检、诊断、治疗、签名)，抢救有记录2）留观病历记录及时、完整、有诊断、诊治过程和出观小结，每天至少有1次病程录3）留观时间48小时1）急诊病历1份1项不合格扣2分2）留观病历1份1项不合格扣2分3）留观超时1例扣1分2.病案二级质控(质控例数按当月出院病人数的20%计)2各科每月按照浙江省中医医院中医病历质量检查评分标准（2010版）对本科当月出院病历进行自评，并进行总结、评价及落实整改措施 ，同时每月各病区将其中3-4份病历的评分记录粘贴于质控本内（最好选择住院时间超过1月、疑难、死亡病例等十种病历）。1）每低于指标1%扣0.5分，2)未进行评价及落实整改措施扣2分3）每少粘贴1张评分记录扣2分。4）根据科级质控与院级质控评分差值适当扣分。3.病历按时归档3每份病历电子病历首页须在出院后5个工作日内归档，纸质病历出院后10个工作日内归档，当月病历到次月15日前仍未归档者，视为丢失。根据病案室统计结果，迟交1床日数扣0.1分；丢失1份不得分并取消当月评奖资格4.现病历20入院记录、病程记录、诊疗知情同意书、医嘱等书写的及时性和规范性按浙江省中医医院中医病历质量检查评分标准（2010版）和现病历扣分细则扣分五、医疗安全管理 6医疗安全管理的上报、登记及会议记录2 科室医疗安全隐患及时排查上报.及时化解一般投诉，并做好记录科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不报的一律加扣4分。纠纷有赔偿的，扣2分（当月）2科室每月召开安全医疗分析会议查上月的科室医疗安全会议记录，无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分 2医疗安全月报表在次月7日前上报医务科超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时