胃癌相关知识培训课件

胃癌相关知识,疾病简介,1、胃癌是常见的恶性肿瘤之一，占消化道恶性肿瘤发病率之首位。好发年龄40-60岁，男性多于女性。多发于幽门窦部和胃小弯。大体形态分为巨块型、溃疡型及弥漫型。 2、胃癌的好发部位依次为胃窦部、贲门、胃体、全胃或大部分胃。,4、临床特点 三高： 三低： 发病率高30-70/10万 早诊率低10% 转移率高50% 切除率低50% 死亡率高30/10万 5年生存率低50%,胃癌的现状,1、胃癌发病率及死亡率，在中国居第2位。 2、流行趋势：胃癌（体、窦）发达国家发病率下降，发展中国家持平或略升，中国一些城市及地区下降，农村无下降趋势；贲门癌各国均上升。 3、局部进展与转移期胃癌（Advance gastric cancer AGC） 包括T4或N3或M1中任一项，占60-80%是当今治疗的难题。,病因,饮食因素 1、亚硝基化合物和多环芳烃化合物致癌物。前者如酸菜、泡菜。后者主要是在食品制作过程中如熏鱼、烤鱼，蛋白质温度过高所产生的 。吸烟也是胃癌的危险因素 2、高盐饮食及盐腌食品 摄入高浓度食盐可损伤胃黏膜屏障，造成黏膜细胞水肿，如果同时摄入亚硝基化合物和高盐可增加胃癌诱发率。 3、饮食中缺乏新鲜蔬菜和水果,慢性疾病 1、慢性萎缩性胃炎 与胃癌发病关系密切，因为此 类类病人胃排空时间长，增加 胃黏膜与致癌物的接触时间。 2、胃溃疡 久治不愈者可癌变，但恶变率不高。 3、胃息肉 多发性息肉的癌变率单发性息肉 腺瘤性息肉的癌变率增生性息肉 息肉直径2,广基、无蒂者，易 癌变，应积极手术切除。 4、胃切除术后残胃 常见于胃大部切除胃空肠吻合 术后术后20-25年可发生残胃癌。,幽门螺旋杆菌感染 HP感染者发生胃癌的危险性较非感染者高6倍以上。 环境因素 火山岩地带，饮用水中镍、硒、 钴含量高。 真菌污染的食品 遗传因素 有家族聚集的倾向，可发生于同 卵同胎,病理分类,大体分型 1、早期胃癌 病变仅侵及粘膜或粘膜下层，不论病灶大小，有无淋巴结转移，均为早期胃癌。直径5为微小胃癌，610为小胃癌。早期胃癌肉眼形态分为三型： （1）型隆起型：癌块从粘膜表面隆起5以上 （2）型浅表型：癌块微隆或低陷在5以内。 （3）型凹陷型：深度超过5。,2、进展期胃癌 病变超过粘膜下层，又称中晚期胃癌。按Borrmann分型法分四型： （1）Borrmann型（结节型）：为突入胃腔的菜花状肿块，边界清楚。 （2）Borrmann型（溃疡局限型）：溃疡边界清楚 （3）Borrmann型（溃疡浸润型）：溃疡边界不清楚， 癌组织向周围浸润。 （4）Borrmann型（弥漫浸润型）：癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃僵硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性度高，发生淋巴结转移早。,进展期胃癌Borrmann型,进展期胃癌Borrmann型,进展期胃癌Borrmann型,进展期胃癌Borrmann型,组织学分型 有腺癌、粘液腺癌、低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌。其他还有：腺鳞癌、鳞状细胞癌和类癌少见。,胃角部可见2.5cm2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失,胃体部可见3.0cm5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。,男，68岁。全胃黏膜糜烂、溃疡、结节隆起部位可见肿瘤，质脆，易接触性出血，表面覆污苔，溃疡底不平，病变侵蚀管壁四周，管壁僵硬，环形狭窄,女，57岁。消瘦。胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。病理：腺癌。,扩散和转移,1、胃癌的浸润 可浸润粘膜或粘膜下层、浅肌层、深肌层、浆膜层或浆膜下层及浆膜外层，或侵入周围结缔组织或其他器官。 2、淋巴道转移 一般由近及远，由浅及深的发生淋巴结转移。 3、血行转移 发生在晚期，转移至肝肺最多 4、腹膜种植性转移 侵及浆膜后癌cell脱落至腹腔引起种植，可形成癌性腹膜炎，并伴有大量血性腹水。,胃癌的 TNM分期,T N M 0期 Tis原位癌 N0 M0 a期 T1浸润粘膜或粘膜下 N0 M0 b期 T1 N1 M0 T2浸润肌层或浆膜下 N0 M0 期 T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3穿透浆膜层 N0 M0 Tis肿瘤侵犯粘膜层，但未侵犯固有膜 T1侵犯固有膜或粘膜下层 T2侵犯肌层或浆膜下层 T3穿透浆膜（脏层浆膜），但未侵犯临近组织 T4肿瘤侵犯临近组织 N1有16个区域淋巴结转移 N2有615个区域淋巴结转移 N3有15个以上区域淋巴结转移,T N M a期 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4侵及邻近组织 N0 M0 b期 T3 N2 M0 T4 N1 M0 期 T1 T2 T3 N3 M0 T14 N02 M1远处转移,预后,1、年龄 高龄胃癌的发展较慢，预后较好。 2、部位 幽门窦部肿瘤及小弯侧肿瘤预后好，而胃体和大弯侧的肿瘤预后较差。 3、病理类型 溃疡癌预后好。 4、肿瘤浸润深度 病变局限于粘膜及粘膜下层，其5年生存率可达90%以上。 5、机体免疫状态 淋巴cell浸润增生明显者，存活时间长，相反则短。,根据ASCO收集资料胃癌手术治疗的5年生存率：期63%，期22%，期5%，期0%。诊断时75%病人已为播散性疾病。,临床表现,1、胃脘痛 最常见症状，常易被忽视。多数病人发病初期都有胃痛，开始仅感胃部不适，膨胀压迫感，有时剑突下部隐隐作痛，易误诊为胃炎，胃溃疡。 2、食欲减退、消瘦、乏力 颇为常见，仅次于胃脘痛。多数病人首先出现食后饱胀嗳气，逐渐频繁。病人常自动限制饮食，出现消瘦和乏力。 3、恶心、呕吐 随肿瘤生长病人可出现呕吐。胃窦部癌增长到一定程度可出现幽门梗阻，呕吐隔夜恶臭之宿物。,4、出血和黑便 可在胃癌早期出现，有时黑便出现为唯一症状。少数大便潜血阳性，出血量多时可呕血、黑便。 5、其他症状 胃酸缺乏或胃排空加快出现腹泻，有时表现为便秘及下腹不适。 6、晚期征象 腹部可触及肿块，质地坚硬，呈结节状。还可出现转移灶，锁骨上淋巴结转移最常见。病情严重常伴贫血、下肢浮肿、发热、恶液质，腹水多为血性。当肿瘤侵犯胰腺或腹壁膜神经丛时，可有上腹部持续剧痛，并放射至腰背部,诊断,(一)病史 1、原因不明的食欲不振，上腹不适，消瘦。 2、原因不明的呕吐，黑便或大便潜血阳性。 3、有长期胃病史，近期症状加重。或即往无胃病史，短期出现胃部症状。 4、胃溃疡、息肉、萎缩性胃炎者，应有计划的随访。多年胃良性疾患做胃大部切除，近期出现消化道症状。,（二）X线钡餐检查 可以对胃癌作定性诊断，（是否为胃癌），还能作定量诊断（胃癌病灶大小、柔软程度、粘膜皱襞改变），是早期诊断的主要手段之一，确诊率达86.2%。 （三）胃镜检查 是早期诊断方法，尤其适用于早期表浅粘膜型胃癌，还可对良、恶性溃疡进行鉴别，确定胃癌类型和病灶浸润范围。 （四）腹CT检查 可显示胃癌累及胃壁向腔内、外生长的范围，临近的解剖关系以及有无转移灶。,治疗原则,外科手术治疗是治疗胃癌的主要手段。胃癌不适宜放疗，因为胃癌大多为腺癌，腺癌对放射线不敏感。由于收治的大部分是进展期胃癌，单纯手术疗效差，作为综合治疗的重要组成是化疗，化疗是当今治疗胃癌的重要手段之一，还可采取免疫生物治疗。,早期能手术的病人，首选手术治疗。 手术切除的原则：完全切除，有足够的边 缘（5cm)。包括（不全或全胃）切除和广泛淋巴结切除。,胃肠外科手术-胃切除术,胃连接食管与小肠，其功能是把食物磨碎，以便小肠吸收营养物质,手术切口位于胃幽门部的体表投影,术中切除有疾病的胃部分，小肠与残胃相连接，恢复消化道的通畅。,术后要对病人留置胃管减压，使胃保持空虚状态。数天后，当胃功能恢复，可以拔除胃管，给病人无渣流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。,根治术后病人的治疗,T1N0 无需辅助治疗 T2N0 无不良预后因素的只需随访（不良预后因素：肿瘤细胞分化差，分级高，淋巴管有侵犯，年龄小于50岁。） T34/N+ 须接受辅助治疗，包括化疗或化疗+放疗。,ACG病人的治疗 挽救治疗,对无远处转移，不能手术的患者局部放疗+化疗。 一般状况不佳或有远处转移的晚期胃癌患者应予以挽救治疗。包括：最佳支持治疗（BSC）；挽救化疗；鼓励参加临床试验 最佳支持治疗包括： 梗阻 支架，激光，光量能放疗。 营养 肠外营养。 疼痛控制 放疗/药物。 出血 放疗、手术、内镜治疗。,胃癌的化疗,1、胃癌对化疗相对敏感，RR：50%左右。 2、胃癌的化疗无规范的“金标准”方案。 3、胃癌根治术后的辅助化疗可能有小的获益。 4、ACG病人可能从化疗中获益。中位生存35各月7.5-12个月。,化疗现代方案,1、S-1+DDP、希罗达+DDP，有效率55%左右，中位生存期10个月左右。提示：S-1、希罗达有取代5-FU的趋势。 2、奥沙利铂，FolFox方案（5-FU+CF+OX）有效率47-50%，中位生存期8-11个月，提示：OX有取代DDP的趋势。 3、EOX方案：EPI+OX+希罗达（ ECF方案的替代） 。2002年开始的一项全球多中心的期临床试验（REAL-2）证实EOX优于ECF。,实例：姓名 毛广杰 科别 肿一 床号 33 现病史：病人因自觉上腹部胀痛不适行胃镜检查示胃窦幽门管多发溃疡，病检示幽门低分化腺癌（大部分为印戒细胞癌），后于07年2/10同济医院行远端胃癌根治术（毕式），术中见肿块位于胃窦前壁约22cm2，手术顺利，术后病检示胃低分化腺癌（部分呈印戒细胞癌），侵及胃壁浅肌层，手术两断端大网膜及大弯侧淋巴结处未见癌组织（0/6+），术后5天伤口愈合欠佳而于18/10行清创术，术后愈合于07.1.14始行FolFox44周期化疗。毒副反应轻，于7/3复查CT平扫（）。既往有长期大量烟酒史。,主要护理措施,1、休息 保持舒适安静的环境，尽量减少不良刺激。早期胃癌治疗后可从事轻工作，中晚期患者则需卧床休息，减少体力消耗 2、饮食护理 病人食欲差，时有恶心、呕吐和胃痛，常发生营养不良，应尽量给予高热量、高蛋白、易消化的食物，少量多 餐。如有幽门梗阻应禁食，必要时行胃肠减压、静脉营养。化疗患者往往导致食欲减退，应多鼓励进食。必要时静脉营养，以维持病人营养需要。 3、化疗护理,化疗前护理 心理护理：鼓励病人树立治疗信心，主动关心病人。向病人讲解化疗有关知识及注意事项，消除顾虑，取得合作。 改善病人全身营养状况，鼓励病人多吃高热量、高蛋白、富含维生素食物，必要时给予支持治疗。 根据医嘱做好有关化验检查。 化疗期间护理 保护静脉 根据药物的性质选择合适的溶媒，稀释浓度不可过高。穿刺部位的选择：原则上从上肢远端至近端，每次交换注射部位，并避开关节处。防止外漏和静脉炎的发生。 口腔护理 注意观察口腔黏膜，瞩病人每日用漱口液漱口34次，保持口腔清洁卫生。口腔溃疡时给予地塞米松、庆大霉素、生理盐水进行雾化吸入或含漱，也可用维斯克含漱。若有真菌感染则用5%碳酸氢钠液漱口。因疼痛影响进食的，用1%丁卡因喷雾。,骨髓抑制的护理 注意观察病人血象变化，每周查血象12次。当WBC1109/L时应对病人进行保护性隔离，进层流室或病房内紫外线照射消毒。血小板严重抑制者应观察病人有无牙龈出血、淤斑、血尿、及便血等，瞩病人用软毛牙刷以减少牙龈损伤。避免多次注射，拔针后按压67分钟，防止外伤。 注意观察消化道反应 恶心呕吐是化疗药物引起的最常见的早期毒性反应，严重者可导致脱水。可采取分散注意力的方法，减轻恶心呕吐症状；病人发生呕吐时，应协助病人漱口、擦洗面部，更换衣服及床单。遵医嘱予止吐药 化疗药物外漏的处理 化疗时疑有药物外漏时应立即停止注射，并抽回血，拔针。在穿刺点周围用生理盐水25ml、地塞米松5mg、2%普鲁卡因2ml环形封闭，然后用50%硫酸镁冷敷24h，切忌热敷。封闭后用中药如意金黄散加蜂蜜调和持续外敷，如有破溃，按无菌换药处理。,化疗后护理 若化疗后，WBC低于3109%/L时，指导病人减少外界接触，防止感冒，预防感染，控制陪客，避免劳累。 加强营养与锻炼。 脱发者，做好解释，可协助病人选择合适的假发。 指导病人定期复查血象。 告知病人下次化疗时间。,4、腹胀的处理 给予热敷、针灸。注意腹围及肠鸣音的变化，如出现剧烈腹痛、肠鸣音亢进，有梗阻或穿孔等并发症可能时，及时报告医生。如需手术，做好术前准备 5、疼痛的护理 疼痛是晚期胃癌病人的主要痛苦，应给予精神支持、转移注意力或松弛疗法。疼痛剧烈时，按医嘱给予止痛剂，WHO 三阶梯癌痛治疗方案是国际上广泛接受的癌痛药物治疗方法，运用该方案可使90%的癌症患者的疼痛得到完全控制，也能使75%以上的晚期癌症患者的疼痛缓解满意。护理人员首先应该正确掌握遵循该方案的五项基本原则：按阶梯用药、按时用药、口服用药、个体化用药及注意具体细节。,6、预防感染及合并症的发生 主要是针对晚期胃癌患者，因抵抗力下降，长久卧床，易发生感染、压疮、坠积性肺炎、血栓性静脉炎等并发症，应保持口腔、皮肤清洁，鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，定时更换体位，经常肢体运动或按摩。 7、心理护理 建立良好的护患关系 ，充分利用家庭社会支持系统 。护理人员应有高度的责任感和同情心，保持亲切、和蔼及耐心的态度，多方位进行关心、爱护、照顾和精神安慰；注意交流语言柔和恰当，避免使用“癌症”、“绝症”等刺激性语言，多与病人握手，必要时可使用暗示、松弛等心理治疗方法。,健康教育,1、劝阻病人忌烟酒。 2、制定合理食谱，少量多餐。饮食清淡，少吃腌熏食品、油炸及刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果。 3、养成良好饮