事故调查与案例分析讲解.ppt

事故调查与案例分析知识讲座,注册安全工程师考前强化培训班,主要内容,一、生产安全事故报告与调查处理条例解读,二、典型案例分析,三、仿真试题测试,生产安全事故报告与调查处理条例解读,第一篇,一）493号令的总体框架及主要变化,1）共6章46条 2）第一章 总则8条； 3）第二章 事故报告10条； 4）第三章 事故调查13条； 5）第四章 事故处理3条； 6）第五章 法律责任9条； 7）第六章 附则3条。,1、493号令的总体框架,2、493号令的五大变化,1）划分事故等级的标准不一样 2）事故等级的称谓不一样 3）事故调查的组织者不一样 4）事故报告、调查处理的时限不一样 5）对事故责任的处罚不一样,3、493号令的六大意义,1）有利于加强安全生产工作，防止减少事故； 2）有利于规范事故报告工作，减少事故损失； 3）有利于规范事故调查工作，提高政府效能； 4）有利于提高安全管理水平，落实安全责任； 5）有利于加强事故责任追究，建立责任体系； 6）有利于保护生命财产安全，促进社会进步。,二）493号令总论,1、事故概念,生产安全事故：生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事件。一般也可以分为以上7类。 特指发生在生产经营活动中； 有人身伤亡； 造成经济损失,2、立法目的,1）规范事故报告； 2）规范事故调查； 3）规范事故处理； 4）落实事故责任追究； 5）防止和减少事故。,3、立法依据,安全生产法、矿山安全法、消防法、道路交通法、生产安全事故报告和调查处理条例、火灾事故调查规定、特种设备监察条例、铁路交通事故应急救援和调查处理条例煤矿安全监察条例、刑法、刑法修正案六、企业职工伤亡事故调查分析规则等。,4、适用范围,1）普遍适用凡生产经营活动中发生的事故均要适用（第二条） 2）依照适用没有伤亡，但社会影响恶劣，政府认为需要调查的事故（第四十四条） 3）参照适用国家机关、事业单位、人民团体发生的事故，参照执行（第四十四条）,4）排除适用环境污染、核设施、国防科研生产被明确排除适用（第二条） 其他自然灾害引发的事故、公共卫生中毒事故未明确，也是不适用； 医疗事故的查处不适用。 5）衔接适用特大事故以下等级的事故，有关法律、行政法规、国务院另有规定的，依照其规定执行（第四十五条,三）事故等级,事故分为四级： 特别重大事故； 重大事故； 较大事故； 一般事故。 一是事故的相应称谓发生很大变化； 二是企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-86）已不再适用，将尽快进行修订； 三是相应历史统计资料要做相应调整。,国务院生产安全事故报告和调查处理条例第3条,事故分类及标准之一：生产安全,事故分类及标准之二：工伤,企业职工伤亡事故分类标准,轻伤事故：只有轻伤(指损失工作日低于105日的失 能伤害)的事故。 重伤事故：有重伤(指相当于规定损失工作日等于和 超过105日的失能伤害)但无人员死亡的事故。 重大伤亡事故(一次死亡12人) 死亡事故 特大伤亡事故(一次死亡3人以上，含3人),火灾统计管理规定第6条,按照一次火灾事故所造成的人员伤亡、受灾户数和直接财产损失，火灾等级划分为三类： 1、 特大火灾：死亡10人以上（含本数，下同）；重伤20人以上；死亡、重伤20人以上；受灾50户以上；直接财产损失100万元以上 2、重大火灾：具有下列情形之一的火灾为重大火灾，死亡3人以上；重伤10人以上；死亡、重伤10人以上；受灾30户以上；直接财产损失30万元以上 3、一般火灾：不具有前列两项情形的火灾,事故分类及标准之三：火灾,事故分类及标准之四：航空,1、特别重大飞行事故： 人员死亡，死亡人数在40人及其以上 航空器失踪，机上人员在40人及其以上 2、重大飞行事故： 人员重伤人数在10人及其以上； 最大起飞重量2250kg（含）以下的航空器严重损坏，或迫降在无法运出的地方； 最大起飞重量2250-50000kg（含）的航空器一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的10%（含）；最大起飞重量50000kg以上的航空器一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的5%（含） 3、一般飞行事故： 上述两类中的飞行事故之外的事故,事故分类及标准之五：公路与铁路,道路交通事故严重程度分类： 轻微事故一般事故重大事故特大事故特别重大事故 铁路交通事故严重程度分类： 原来：一般事故险性事故大事故重大事故特别重大事故 最新修正：国务院501号令重新进行了划分,四）事故报告,1、事故报告的原则,2、事故报告的主体,3、事故报告的程序,4、事故报告的时限,5、事故报告的内容,6、接到事故报告后的措施,1、事故报告的原则,1）时限性原则及时、立即 2）全面性原则准确、完整、补报 3）禁止性原则不得迟报漏报、谎报瞒报 4）逐级上报原则情况紧急或必要时也可越级上报,2、事故报告的主体,1）事故现场有关人员； 2）事故单位负责人； 3）安全生产监管部门； 4）负有安全生产监管职责的有关部门； 5）安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告,3、事故报告的程序,1）现场有关人员单位负责人； 2）单位负责人县级安监部门和有关部门； 3）安监部门和有关部门逐级上报； 同时报告同级人民政府； 并通知公安、劳动、工会、人民检察院； 4）特大、重大事故省部级国务院； 5）较大事故省级安监部门和有关部门； 6）一般事故市级安监部门和有关部门,4、事故报告的时限,1）事故现场有关人员立即； 2）单位负责人1小时内； 3）安全监管部门、有关部门2小时内； 4）安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告2小时内,5、事故报告的内容,1）事故单位概况 2）事故时间、地点、现场情况 3）事故的简要经过 4）事故死亡人数或涉险人数、直接经济损失 5）已经采取的措施 6）其他情况,6、接到事故报告后应采取的措施,1）事故单位负责人 启动预案、组织抢救、防止扩大； 2）政府及有关部门负责人 赶赴现场、组织救援； 3）有关单位、人员 保护现场、保护证据、做好记录； 4）公安机关 强制措施、立案侦查、追捕归案,1、事故调查处理的原则,1）政府负责、分级实施的原则； 2）相互配合、提高效率的原则； 3）实事求是、尊重科学的原则； 4）“四不放过”原则。,五）事故调查,2、事故调查权,1）特大事故国务院或者国务院授权部门； 2）重大事故省级政府或其授权、委托部门； 3）较大事故市级政府或其授权、委托部门； 4）一般事故县级政府或其授权、委托部门； 未造成伤亡的可以委托事故单位调查。 另：提级调查上级认为必要时； 跨区调查属地调查，派人参加； 变更调查伤亡人数变化时,3、事故调查组的组成,1）调查组组长有关政府指定； 2）调查组常委政府、安全监管部门、主管部门、监察机关、公安机关、工会。 3）邀请单位人民检察院参加； 4）聘请人员专家,4、事故调查组的资格与要求,1）具备调查所需要的知识和专长； 2）与所调查的事故没有直接利害关系。指： 与事故单位没有直接利害关系 与事故单位有关人员没有直接利害关系 与事故单位设备等没有直接利害关系,5、事故调查组的权利、义务,1）事故调查权全面了解事故情况； 2）资料获得权要求提供有关文件、资料； 3）随时询问权询问负责人和有关人员； 4）移交义务； 5）诚信公正、恪尽职守； 6）遵守纪律、保守秘密,6、事故调查组组长的职责,1）主持事故调查组工作； 2）确定事故调查组的分工； 3）协调事故调查中的重大问题； 4）对事故调查中的分歧意见作出决策； 5）决定发布事故消息； 6）完成事故调查工作； 7）按期提交事故调查报告。,7、事故调查组的职责,1）查明事故经过、原因； 2）查明伤亡人数、直接经济损失； 3）认定事故性质和事故责任； 4）提出对责任者的处理建议； 5）总结事故教训，提出防范和整改措施； 6）提交事故调查报告。,8、事故调查的时限,1）事故发生之日起60日； 2）特殊情况经政府批准可以延长，期限60日； 3）报送事故报告日为调查结束日。,9、事故调查的内容,现场勘察与物证搜集对损坏的物件、部件、碎片、残留物、致害物的位置等，均应贴上标签，注明时间、地点、管理者；所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。,事故现场摄影 方位拍照：要能反映事故现场在周围环境中的位置。 全面拍照：要能反映事故现场各部分之间的联系。 中心拍照：反映事故现场中心情况。 细目拍照：揭示事故直接原因的痕迹物、致害物。 人体拍照：反映伤亡者主要受伤和造成死亡的伤害 部位,事故图绘制根据事故类别和规模以及调查工作的需要，应绘出事故调查分析所必须了解的信息示意图。如建筑物平面图、剖面图，事故现场涉及范围图，设备或工、器具构造简图、流程图，受害者位置图，事故时人员位置及疏散（活动）图，破坏物立面图或展开图等。,证人材料收集尽快收集证人口述材料，然后认真考虑其真实性，听取管理干部和员工的意见。,事故事实材料收集 与事故鉴别、记录有关的材料：事故发生的单位、地点、时间、受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资形式；受害人和肇事者的技术情况；出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或位置，受害人和肇事者过去的事故记录。,事故事实材料收集 事故发生的有关材料：事故发生前的设备、设施等的性能和质量状况；对使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验分析；有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；关于环境方面的情况，如照明、温度、湿通风、声响、色彩、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒有害物质取样分析记录；个人防护措施状况，即个人防护用品的有效性、质量、使用范围；出事前受害者和肇事者的健康和精神状态；其他有可能与事故有关的细节或因素。,10、事故调查报告的内容,1）事故单位概况； 2）事故经过和救援情况； 3）事故的伤亡人数和直接经济损失； 4）事故原因和性质； 5）事故责任认定和责任者处理建议； 6）防范和整改措施。 另：一是要附具有关证据； 二是事故调查组成员要签名,事故调查报告书的格式,11、事故调查的程序,查明 事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 认定 事故的性质和事故责任 提出 对事故责任者的处理建议 总结 事故教训，提出防范和整改措施 提交 事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天）,12、事故调查之后的处理,第一步：批复 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。 第二步：处罚责任人 有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。,第三步：单位整改并受监督 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。 第四步：公布 由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布处理情况，依法应当保密的除外。,六）事故分析,1、事故分析应注意的三个问题,注意,2、事故责任分析的步骤,一是追究最初造成不安全状态的责任。 二是追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任。 三是根据事故后果和责任者应负的责任以及认识态度 （抢救和防治事故扩大的态度、对调查事故的态度和表现）提出处理意见。,3、事故责任分析,1)对事故原因分析 企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442-86,直接原因 机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为,间接原因 设备状况、人员培训、管理制度等不合理,2)谁来承担责任,直接责任者： 指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 主要责任者： 指对事故的发生起主要作用的人员。主要在违章指挥或违 章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操 作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械 设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造 成事故的情况下。 领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。,3)构成领导责任的情形,由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的。 未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的。 机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的。 作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的。 基本建设工程和技术改造项目中，尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。 注意：对领导责任，根据领导与事故的关系紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。,4、事故防范措施分析,1）工程技术对策 对工厂规划、设备设计、工艺操 作、机器维修等方面，采用安全技术和卫生技术的手，实现生产的本质安全化。,工程技术对策比如： 通过通风净化措施消除粉尘、废气、等有害气体对人体的危害； 采用自动闭锁、遥控、绝缘、紧急报警等方法防止机电伤害事故,教育对策 教育对策就是通过社会教育、学校教育、工厂教育等不同途径，对社会每一个公民、每一个劳动者传授和训练安全方面应有的态度、知识和操作技能。其中最重要的是企业的安全教育。,比如：三级安全教育 变换工种（场所）安全教育 复工安全教育 特种作业人员安全教育 复训教育 四新教育 班组长安全教育 中层以上干部安全教育 全员安全教育,管理对策 包括国家或政府部门进行的宏观安全监察管理和企业内进行各种（微观）安全管理。 宏观安全监察管理，是国家职能部门综合管理职业安全健康工作的体现，是保证国家安全生产法规得以正确执行的基本手段。 宏观安全监察管理，工作的主要内容： 指定国家安全生产法规及政策； 从工程技术和组织管理角度对经济部门的生产安全进行监督。,七）事故处理,1、事故批复权,1）重大事故省级政府 2）较大事故市级政府 3）一般事故县级政府 4）特大事故国务院或者授权部门,2、事故批复的时限,1）自收到事故调查报告之日起 2）重大事故、较大事故、一般事故15日； 3）特大事故30+30日。,3、事故责任的落实,1）按事故批复落实： 有权机关的行政处罚； 有权机关对国家工作人员的处分； 事故单位对责任者的处理； 2）涉嫌犯罪的追究刑事责任； 3）向社会公布。,4、事故整改措施的落实,1）事故单位吸取事故教训； 2）事故单位落实整改措施； 3）工会和职工监督防范和整改措施的落实； 4）安监部门监督检查。,八）对事故责任对象的处罚,1、对主要责任人的处罚,1）违法行为 不立即组织事故抢救的； 迟报或者漏报事故的； 事故调查期间擅离职守的； 2）处上年收入4080%； 3）构成犯罪的，处以刑罚。,1）违法行为 谎报或者瞒报事故的； 伪造或者破坏事故现场的； 转移隐匿财产的； 销毁有关证据、资料的； 拒绝调查或拒绝提供情况资料的； 作伪证或指使他人作伪证的； 事故后逃匿的； 2）罚上年收入60100%；构成犯罪的处以刑罚。 3）注意：此处罚包括主管人员和直接负责人。,1）违法行为 未依法履行职责，导致事故发生的； 2）按以下规定罚款： 一般事故处上年收入30%； 较大事故处上年收入40%； 重大事故处上年收入60%； 特大事故处上年收入80%； 3）构成犯罪的，处