超早早产儿抢救极限林振浪.ppt

,超早早产儿抢救极限 (the micropremie: how small is too small？),林 振 浪 温州医学院附属育英儿童医院 贵阳 2011-07-09,2,生存能力的极限,新生儿有50%存活率的孕周,60年代 - 30-31周 80年代 - 26-27周 2000年 - 24周 2010年 - ? 周,3,生存能力的极限,不同胎龄婴儿不同时间点存活率,存活率%,allen et al,nejm;329:1597;1993,4,生存能力的极限,英国和挪威新生儿至出院时存活率,胎龄（周）,23 24 25,26/241(11%) 26/131(16%) 100/382(26%) 100/298(34%) 186/424(44%) 186/357(52%),markestad 研究*,存活率 nicu存活率 存活率,nicu存活率,至出院时存活率数据,9/55(16%) 9/28(39%) 36/80(44%) 36/58(60%) 55/83(66%) 55/69(80%),epicure 研究*,*costeloe et .pediatrics;106:659,2000 *markestad et .pediatrics,2005;115:1289,98.,5,生存能力的极限,fanaroff aa, et al; nichd neonatal research network. am j obstet gynecol 2007;196:147.e1-147.e8.,6,生存能力的极限,fanaroff aa, et al; nichd neonatal research network. am j obstet gynecol 2007;196:147.e1-147.e8.,7,生存能力的极限,8,生存能力的极限,系关的重体生出与率存活康建和率活存,%,克,bottoms al,nichd network,1997,9,生存能力的极限,ivh and pvl与出生体重的关系,%,von 2000,10,birth weight-specific neonatal mortality and mortality before discharge. data expressed as mortality and 95% cis for each 100-g birth weight interval with number of infants above bars. and , neonatal mortality and mortality before discharge, respectively.,生存能力的极限,kusuda,et al. pediatrics 2006;118;e1130-e1138,11,生存能力的极限,ga-specific neonatal mortality and mortality before discharge. data expressed as mortality and 95% cis for each ga group with number of infants above bars. and , neonatal mortality and mortality before discharge, respectively.,kusuda,et al. pediatrics 2006;118;e1130-e1138,12,生存能力的极限,影响预后的相关因素,13,生存能力的极限,24-25,23-25,batton et al,ajog 178:999;1998,存活率,胎龄（周）,23 24-25,%,14,生存能力的极限,kusuda,et al. pediatrics 2006;118;e1130-e1138,15,生存能力的极限,bw:401-500g, ga:23.3 +/- 2.1w 新生儿的结局,所有的病人,产房死亡,转入nicu,nicu死亡,nicu出院,病人总数,lucey et al,pediatrics 113:1559,2004,16,生存能力的极限,与死于产房的相比，能入nicu的婴儿多见于： 1. 女性（58%vs49%） 2. 小于胎龄儿(56%vs11%) 3. 母亲产前使用过激素的（61%vs12%） 4. 剖宫产分娩出生的（55%vs5%）,bw:401-500g, ga:23.3 +/- 2.1w 新生儿的结局,lucey et al,pediatrics 113:1559,2004,17,生存能力的极限,女性 白种人 先天疾病 bw1000克 多胎 使用过ps 产前使用过激素 剖宫产 原发败血症 继发败血症 绒毛膜羊膜炎 常规头颅b超 cld,hoekstra et al,pediatrics2004;113:e1-e6,factors affecting outcome of elbw infants at 47.5 months of age(1980-2000),18,生存能力的极限,elbwi 18个月时预后受bpd,脑损害及rop等影响,0 1 2 3,%,18个 月时 不良结局的发生率,18个月时总体发生不良预后比率35%,患有的新生儿疾病总数,这三种疾病强力预示发生远期死亡率及残疾率风险,schmidt et al;jama 289;1121,2003,19,生存能力的极限,超早早产儿长期随访结果,20,生存能力的极限,ga 26w of 307 surviving children born in 1995, 219 (71%) were assessed at 11 years of age alongside 153 classmates. evaluated by using standardized tests of cognitive ability and clinical condition at both ages. samantha,et al. pediatrics. 2009 aug 124(2):e249-57,21,生存能力的极限,samantha j，pediatrics. 2009 aug ，124(2):e249-57,22,生存能力的极限,samantha j，pediatrics. 2009 aug ，124(2):e249-57,23,生存能力的极限,samantha j，pediatrics. 2009 aug ，124(2):e249-57,24,生存能力的极限,samantha j，pediatrics. 2009 aug ，124(2):e249-57,25,生存能力的极限,decision-tree,23-24 6/7周及bw500-600克,23周,25=25周,人性关怀,必须监护治疗,积极监护治疗,不切实际的,强制性的,26,提高婴儿生存质量策略,23周,23-24 6/7周 和500-600克,600克 或者25周,低或者停止,hr,hr40-50,nrp 积极抢救,气囊/气管插管,hr 60-100/分,hr100/分,无法插入气管 或者低反应 （hr60/分 在5分钟内）,应反高,应反低,转送nicu,nicu 监护 继续评估,求要长家,疗治极积,救抢极积,病情不稳定,人性的关怀,给予ps， 确认abg 开始输液,无需复苏 最原始的支持方法,cpr，药物及液体支持,27,十年562例极低和超低出生体重儿 临床资料分析,28,研究对象,2000年1月1日2009年12月31日十年间生后24h内入住温州医学院育英儿童医院nicu的562例vlbwi和elbwi,29,研究方法,30,研究方法,31,研究方法,依照出生年份分为2组(20002004年和20052009年) 对前后5年vlbwi和elbwi入院构成比、出生原因、治疗结果进行比较，并进一步分析死亡原因,32,结 果,近五年vlbwi入院构成比较前五年显著增加，elbwi 构成比增加明显，但不具有统计学意义(p =0.053),33,结 果,表1 vlbwi和elbwi前后五年基本情况比较,出生体重(g) 1234198 1230189 0.240 0.800 胎龄(w) 30.62.8 30.02.2 2.586 0.010 本院出生 81(46.8%) 272(70.0%) 27.360 0.000 男婴 115(66.5%) 245(63.0%) 0.634 0.426 剖腹产 49(28.3%) 132(33.9%) 1.726 0.189 多胎 66(38.2%) 126(32.4%) 1.766 0.184 小于胎龄儿 74(42.8%) 142(36.5%) 1.990 0.158 入院体温() 35.01.4 35.41.2 3.654 0.000 1分钟apgar评分 7.32.4 6.72.3 2.519 0.012 5分钟apgar评分 8.21.8 8.41.5 -1.018 0.310 ps应用 57(32.9%) 188(48.3%) 1.657 0.198,前五年组（173例） 后五年组（389例） t值或卡方 p值,注:计量资料采用均数标准差表示，采用t检验或近似t检验；计数资料以例数（构成比%）表示，采用卡方检验；,34,结 果,vlbwi和elbwi早产原因分析,前后5年vlbwi和elbwi的早产原因中，胎膜早破的构成比明显下降(p 0.05)，多胎比例上升,35,结 果,vlbwi和elbwi治疗结果分析 10年间入住我科的562例vlbwi和elbwi中，放弃135例(24.0%)，因病情恶化而放弃的患儿归入死亡；病情稳定放弃的患儿因治疗转归不明确，不纳入治疗结果研究,36,结 果,在治疗结果明确的427例患儿中，总存活率为87.6%。近五年vlbwi死亡率较前五年显著下降；elbwi虽然下降，但不具有统计学意义(p =0.431),*,*,* p 0.01,37,结 果,十年间本院出生276例，死亡率为9.0%；非本院出生151例，死亡率为18.5%。近五年本院出生的vlbwi和elbwi总死亡率较前五年明显下降，非本院出生死亡率的下降没有统计学意义(p =0.457),*,* p 0.01,38,结 果,vlbwi为383例，elbwi为44例，最低体重为500g；随着出生体重的增加，死亡率显著下降(p 0.01),39,结 果,最低24周有3例，随着胎龄的增大，死亡率明显下降， 具有显著的统计学意义(p 0.01),40,结 果,vlbwi和elbwi死亡原因分析,十年间共死亡53例患儿，前5年25例，近5年28例。死亡原因中感染的构成比明显上升(p 0.05)，肺出血虽有下降，但没有统计学意义(p =0.074),41,结 果,表2 vlbwi和elbwi死亡危险因素单因素logistic回归分析,42,结 果,表3 vlbwi和elbwi死亡危险因素多因素逐步logistic回归分析,(forward:lr；纳入标准：0.05，剔除标准：0.1),43,结 果,应用出生体重、出生地点和5分钟apgar评分建立死亡预测模型，将模型方程代入病例中做诊断试验得出准确率为89.7%，敏感度为32.3%，特异度为97.1%，roc曲线下面积为0.855（p =0.000）,44,分析与讨论,近五年入院人数构成比较前五年明显增加，这与本地区围生期救治水平和人们经济水平的不断提高密不可分 新生儿转运或宫内转运的普及以及产时产后保暖观念的加强，近五年入院体温较前五年显著上升,45,分析与讨论,近五年总死亡率为9.2% 近五年死亡率较前五年明显下降，推测与治疗水平的提高和本院出生的vlbwi和elbwi比例明显增加有关,46,分析与讨论,死亡原因构成比中感染明显增加，成为第一位死亡原因 可能与近年来elbwi入院人数明显增多有关 肺出血和呼吸窘迫综合征在死亡原因构成比中的比重相对下降,47,分析与讨论,出生体重、出生地点和5分钟apgar评分是vlbwi和elbwi存活的最独立相关危险因素 kusuda等对日本37家医疗单位的多中心大样本研究显示最独立因素是出生体重、5分钟apgar评分和先天畸形,kusuda aa et al,pediatrics 118:e1130-1138;2006,48,分析与讨论,应用出生体重、出生地点和5分钟apgar评分建立的死亡预测模型roc曲线下面积为0.855 gagliardi等应用12家医疗单位的720例资料评估crib模型的roc曲线下面积为0.900 buhrer等应用1358例资料评估crib模型的roc曲线下面积为0.820,buhrer c et al,acta paediatr 97:899-903;2008,gagliardi l et al,arch dis