高血压治疗原则ppt课件

高血压的发病机制及药物治疗原则,Page 2,原发性高血压,Page 3,一、遗传和基因因素,高血压病有明显的遗传倾向，据统计人群中有2040的血压变异是遗传决定的,流行病学研究提示高血压发病有明显的家族聚集性,双亲无高血压、一方有高血压或双亲均有高血压，其子女高血压发生几率分别为3、28和46,单卵双生的同胞血压一致性较双卵双生同胞更为明显,Page 4,一、遗传和基因因素,高血压病患者存在着遗传缺陷，例如，有高血压病家族史的正常血压者较之无家族史的正常血压者发现血细胞游离钙和血小板聚集率明显增高,高血压病被认为是一种多基因疾病，这些基因的突变、缺失、重排和表达水平的差异，亦即多个“微效基因“的联合缺陷可能是导致高血压的基础,Page 5,二、环境因素,环境因素很早就起了作用，胎儿营养不良导致出生时体重偏低，此种低体重婴儿以后发生高血压的几率增加，即使产后增加喂养亦不能改变其8岁时的血压水平,膳食中高盐和中度以上饮酒是国际上已确定的与高血压发病密切相关的危险因素,Page 6,二、环境因素,饮食过量摄入钙和钠，容易引起血压升高，钙和钠是通过使血管硬化和收缩血管作用加强而升高血压的,镁、锌、铜、钾等元素若摄入不足，也易引起血压升高,Page 7,三、精神因素,紧张、愤怒、惊恐、心理冲突等社会、心理因素的不良刺激可引起强烈、反复、长时间的紧张及情绪激动和精神创伤等导致血管舒缩中枢功能紊乱，造成交感神经系统过度兴奋，促使肾上腺素、血管紧张素等分泌增多，心肌收缩增强，心输出量增加，全身小动脉痉挛，周围血管阻力增强，引起血压升高,Page 8,三、精神因素,大脑皮质功能失调还可以引起交感神经兴奋，使肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素增多，增加心输出量，促进小动脉痉挛，使得血压增高,Page 9,四、体重因素,国内外流行病学研究表明，约60%的肥胖者合并患有原发性高血压，肥胖使患高血压的危险性增加26倍。体重每增加10kg，收缩压升高23mmHg,舒张压升高13mmHg,Page 10,五、口服避孕药,服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服药时间长短有关。35岁以上妇女容易出现血压升高，口服避孕药引起的高血压一般为轻度，并且可以逆转，在终止服药后36个月血压可恢复正常,Page 11,六、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是睡眠呼吸疾病中最为常见的一种，以睡眠中上气道阻塞、频繁出现呼吸不畅和呼吸中断为特征，它可引起一过性血压升高，长期可导致持续性高血压，并增加心脑血管疾病的发生率,Page 12,七、吸烟,吸烟可导致高血压,并降低降压药物的疗效，当高血压与吸烟并存时，使其患病急剧升高。吸烟引起原发性高血压发生发展是因为正常肺泡巨噬细胞在烟的刺激下可释放中性白细胞趋化因子，将噬中性白细胞吸引到肺部，肺功能下降，进而损伤右心，右心供血的右冠状动脉亦受吸烟影响则可能导致高血压,Page 13,八、行为与血型,A型行为患者易发生恼火、激动和不耐烦等不良情绪，可促进血管壁的损伤，使高血压进一步恶化,AB血型者性格较其他三型更易紧张，易发生高血压可能与血液流变学有关,Page 14,一、交感神经活性亢进,在高血压的形成和维持过程中交感神经活性亢进起了极其重要的作用,长期的精神紧张、焦虑、压抑等所致的反复的应激状态以及对应激的反应增强，使大脑皮质下神经中枢功能紊乱,长期处于应激状态如从事驾驶员、飞行员、医师、会计师等职业者高血压患病率明显增高； 高血压患者经l2周休息，血压大多可降低,交感神经和副交感神经之间的平衡失调，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩，心输出量增加,Page 15,基于交感神经活性亢进的治疗,1.中枢性降压药,可乐定、甲基多巴、胍法辛 胍那苄、莫索尼定、利美尼定,Page 16,基于交感神经活性亢进的治疗,2.神经节阻断药,樟磺咪芬,为NN受体阻断药，能与神经节的NN受体结合，竞争性地阻断乙酰胆碱与受体的结合，不能引起神经节细胞除极化，阻断神经冲动在神经节中的传递，主要扩张小动脉，使得血压明显下降,Page 17,基于交感神经活性亢进的治疗,3.去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药,利舍平（利血平） 、胍乙啶,去甲肾上腺素能神经末梢中的囊泡膜具有很高的亲和力，能与囊泡膜上胺泵（依赖于Mg2+-ATP的胺类主动转运机制）呈难逆性结合，使囊泡膜失去摄取和贮存去甲肾上腺素和多巴胺的能力，从而使囊泡内递质的合成与贮存逐渐减少，以至耗竭，使去甲肾上腺素能神经冲动传递受阻，从而产生降压作用,Page 18,基于交感神经活性亢进的治疗,4.受体阻断药,普萘洛尔、纳多洛儿,具有较强的受体阻断作用，使得心率减慢，心肌收缩力降低，心输出量降低，冠状动脉血流量下降。心肌耗氧量下降，从而导致血压下降,Page 19,二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统,AT-是循环RAAS的最重要成分，通过强有力的直接收缩小动脉或通过刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮而扩大血容量,通过促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺，均可显著升高血压,Page 20,基于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的治疗,1.血管紧张素转换酶抑制药,卡托普利、依那普利,能够抑制血管紧张素转换酶的活性，使得Ang-的生成减少以及缓激肽的降解减少，降低外周阻力，增加肾血流量，不伴有反射性心率加快，扩张血管，降低血压,Page 21,基于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的治疗,2.血管紧张素受体阻断药,氯沙坦、缬沙坦、坎替沙坦,可以竞争性阻断AT1受体，可以阻断Ang-所有已知的作用，具有良好的降压作用,Page 22,基于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的治疗,3.肾素抑制药,雷米克林,可以抑制由肾脏肾小球旁细胞分泌的释放入血的肾素活性，使得Ang- 生成减少,Page 23,三、肾脏潴留过多钠盐,从与肾脏有关的发病机制角度看，高血压亦可区分为肾素依赖型和水钠依赖型两大类,肾脏是机体调节钠盐的最主要器官，要引起高血压，肾脏须潴留过多的钠盐,Page 24,三、肾脏潴留过多钠盐,在各型肾实质性疾病所致的高血压中甚多见，且也在原发性高血压者中占相当比例。根据盐负荷后诱发高血压的状况，高血压人群可分为盐敏和盐耐两类,摄入钠盐后平均动脉压显著上升者称为盐敏性高血压,Page 25,三、肾脏潴留过多钠盐,许多途径可诱导肾脏潴留过量摄入的钠盐，使体液容量增大，而个体对钠盐的敏感性存在明显差异，由此可解释过多的钠盐仅使一部分人产生升压反应,Page 26,基于肾脏潴留过多钠盐的治疗,利尿药：氢氯噻嗪,该类药物可以增强氯化钠和水的排出量，产生温和、持久的利尿作用,可以抑制远曲小管近端对氯化钠的重吸收，同时促进钾-钠的交换，使得尿中钠、氯、钾排泄均增加,Page 27,基于肾脏潴留过多钠盐的治疗,噻嗪类利尿药是常用的降压药，用药早期通过利尿、减少血容量而产生降压作用，长期用药则可以通过扩张外周血管而产生降压作用。,Page 28,四、血管机制,外周阻力血管的变化对血压的影响较为明显，其中血管平滑肌细胞的收缩和血管内皮细胞生成、激活和释放的各种血管活性物质（NO、PGI2、ET-1、EDCF、EDRF）调节心血管功能。,Page 29,基于血管机制的治疗,1.钙通道阻滞药,硝苯地平、尼群地平,血管平滑肌细胞的收缩有赖于细胞内游离钙离子，如果抑制了钙离子的跨膜运转可使细胞内钙离子浓度下降,通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌 ，进而降低血压,Page 30,基于血管机制的治疗,1.钙通道阻滞药,硝苯地平、尼群地平,硝苯地平作用于细胞膜L型钙通道，通过抑制钙离子从细胞外进入细胞内，血管平滑肌细胞的收缩有赖于细胞内，使钙离子浓度降低，小动脉扩张，总外周阻力下降而降低血压,Page 31,基于血管机制的治疗,2.血管平滑肌扩张药,硝普钠,硝普钠可以直接松弛小动脉和静脉平滑肌细胞，属于硝基扩张药，在血管平滑肌细胞内代谢产生NO，血管内皮细胞产生EDRF，它们同属内源性血管活性物质,Page 32,五、血管重建,血管重建既是高血压所致的病理变化，又是高血压维持和加剧的结构基础,血管壁具有感受和整合急慢性刺激并做出反应的能力，其结构处于持续的变化状态,Page 33,五、血管重建,血压因素、血管活性物质和生长因子以及遗传因素共同参与了高血压血管重建过程,高血压伴发的血管重建包括血管壁增厚、血管壁/腔比增加、小动脉稀少以及血管功能异常,Page 34,五、血管重建,血管壁增厚的原因一是内膜下间隙与中层的细胞总体积以及细胞外基质的增加,二是血管总体积不变但组成成分重新排布导致血管内外径缩小,Page 35,六、内皮细胞功能受损,血管管腔的表面均覆盖着内皮组织，其细胞总数几乎和肝相当，可看作人体内最大的脏器之一,内皮细胞不仅是一种屏障结构，而且具有调节血管舒缩功能、血流稳定性和血管重建的重要作用,Page 36,六、内皮细胞功能受损,血压升高使血管壁剪切力和应力增加，去甲肾上腺素和AT-等血管活性物质增多，均可明显损害血管内皮及其功能,内皮受损后细胞变性、增大，内皮细胞的间隙开放使血管通透性增加，血流中大分子物质如LDL、胰岛素以及各种细胞生长因子可进入血管壁,Page 37,六、内皮细胞功能受损,NO与前列环素（PGI2）释放减少，而具有强力缩血管作用的内皮素和血栓素（TXA2）释放增加，导致血管舒张减弱和收缩增强,白细胞粘附在血管壁后使血流从层流变为涡流,Page 38,六、内皮细胞功能受损,粘附分子的表达增多造成白细胞、血小板在血管壁粘附、聚集和释放，单核细胞穿入内皮下层,白细胞的激活则可释放多种细胞因子如氧自由基、白介素、TNF-a（肿瘤坏死因子）等,Page 39,七、胰岛素抵抗,高血压病患者中约半数存在胰岛素抵抗现象。,胰岛素抵抗指的是机体组织的靶细胞对胰岛素作用的敏感性和（或）反应性降低的一种病理生理反应,Page 40,七、胰岛素抵抗,结果是胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面的作用明显受损一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计水平，导致代偿性胰岛素分泌增加，发生继发性高胰岛素血症（高胰岛素原或其分子片段血症），可使电解质代谢发生障碍，通过Na+-K+交换和Na+-K+ATP酶激活，细胞内钠增加，并可使AP刺激醛固酮产生和作用加强，导致钠滞留,Page 41,七、胰岛素抵抗,使血管对体内升压物质反应增强，血中儿茶酚胺水平增加，血管张力增高。高胰岛素血症可影响跨膜阳离子转运，使细胞内钙升高，加强缩血管作用，并增加内皮素释放，减少扩血管的前列腺素合成，从而影响血管舒张功能,Page 42,八、血清C反应蛋白,高浓度CRP可上调血管紧张素受体的表达，增强血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1的生成，激活血管平滑肌释放炎症因子，使血管对内皮依赖性舒血管物质的反应性减弱，一氧化氮生成减少，导致血管阻力增加，血管收缩，从而使血压升高,Page 43,九、血清中性激素水平,男性高血压病的发病原因是由于雌激素水平降低，不能足够拮抗孕激素的不良影响，导致血管舒缩功能障碍，血压增高,在绝经后的女性患者孕激素致高血压病的作用在体内占优势,Page 44,十、高同型半胱氨酸血症,高Hcy血症时，Hcy不仅可通过氧自由基、超氧化物或H2O2增加NO降解，而且抑制NOS的活性，直接致NO生成减少，引起内皮依赖性血管舒张功能失调，扩血管物质减少，使外周血管阻力增加,Page 45,十、高同型半胱氨酸血症,血管平滑肌细胞增殖一方面使血管内皮胶原积蓄增加 另一方面使正常血管的微纤维缺失或聚集紊乱，血管壁增厚，血管结构破坏，血管重构，从而引起体循环血管阻力增加,Page 46,十、高同型半胱氨酸血症,Hcy增高可致脂质代谢紊乱： 动脉内皮损伤，Hey可促进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，还可改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化，而且，动脉硬化可导致肾动脉硬化和肾功能受损，从而血压升高，又可使Hcy增加，形成恶性循环,Page 47,十一、血清瘦素浓度,流行病学调查显示，肥胖与高血压的发病率关系密切，而瘦素与肥胖密切相关,有研究发现，血清瘦素浓度与收缩压及舒张压呈显著正相关，这提示血清瘦素与原发性高血压间有一定的联系,Page 48,十二、神经内分泌因素,缩血管肽：神经肽Y及去甲肾上腺素,扩血管肽：降钙素基因相关肽、P物质、利钠肽（A、B及C型）,Page 49,培养良好的生活习惯,遗传因素、环境因素对血压有影响,生活规律，杜绝嗜烟酗酒不良嗜好，合理和科学的饮食习惯及饮食结构，保持心情愉快，充足的睡眠，适当的运动,Page 50,培养良好的生活习惯,肥胖可以导致多种疾病：高脂血症、高血压、糖尿病、肝脏疾病、呼吸系统疾病、关节及四肢疾病,减轻体重至正常范围,Page 51,继发性高血压,Page 52,继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5,继发性高血压尽管所占比例并不高，但绝对人数仍相当多，而且不少继发性高血压，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等，可通过手术得到根治或改善。,Page 53,临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：,中、重度血压升高的年轻患者,症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期有明显怕热、多汗、消瘦，血尿或明显蛋白尿等,降压药联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高,急进性和恶性高血压患者,Page 54,一、肾实质性高血压,包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压,所有肾脏疾病在终末期肾病阶段80%90以上有高血压,Page 55,一、肾实质性高血压,肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少,高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变,Page 56,二、肾血管性高血压,常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者见于老年人。肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS,肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压,Page 57,三、原发性醛固酮增多症,是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致,临床上以长期高血压伴低血钾为特征，少数患者血钾正常，由于电解质代谢障碍，本症可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状。血压大多为轻、中度升高，约1/3表现为顽固性高血压,Page 58,四、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤,起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其它部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺,典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白,Page 59,五、皮质醇增多症,主要是由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致,80患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现,Page 60,六、主动脉