课件：第七章盆部及会阴.ppt

第七章 盆部与会阴的解剖及神经阻滞定位,第二节 盆 部,牡丹江医学院解剖教研室（郑海兴制作）,麻醉解剖学anesthesio anatomy,【学习要点】,盆筋膜间隙的位置和临床意义。骶丛的位置 、组成、分支及分布骶交感干、盆内脏神经 、腹下丛的位置。坐骨直肠窝的位置和内容。 阴部内动脉、阴部神经的分支分布及行径。 骶神经经骶后孔阻滞定位、上腹下丛阻滞定 位、直肠和肛门神经丛阻滞定位、宫颈旁神 经阻滞定位、阴茎背神经阻滞定位和生殖股 神经阻滞定位。,第一节 概 述,盆部pelvis： 以骨性骨盆为基础，上承腹部和腰部，下连臀部和股部，包括骨盆、盆壁和盆隔，以及盆腔内脏器组成。,一、境界与分区,二、体表标志,可摸到的体表标志 两侧髂嵴最高点连线 两髂后上棘连线 腰骶部菱形区 骶管裂孔,第二节 盆 部,一、骨盆、盆壁和盆膈,（一）骨盆,界线：由岬、骶骨翼、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、 耻骨嵴和 耻骨联合上缘,骨盆上口（界线） 骨盆下口（会阴的 菱形周界）,骨盆壁 （1）前壁：耻骨、耻骨支、耻骨联合 （2）后壁：骶骨、尾骨、骶尾联合 （3）侧壁：髂骨、坐骨、骶结节韧带、骶棘韧带 （4）前外侧：闭孔,Main difference between male and femal pelvis,闭孔内肌、梨状肌,（二）盆壁肌,（三）盆膈和盆底肌,1. 肛提肌,2. 尾骨肌,盆膈裂孔,通过结构：男：尿道；女：阴道和尿道,下方有尿生殖膈封闭,1.盆壁筋膜 parietal pelvic fascia,（四）盆筋膜 pelvic fascia,耻骨联合后面至坐骨棘之间的筋膜显著增厚形成，称肛提肌腱弓。 是肛提肌、盆隔上、下筋膜的起点或附着点,2.盆脏筋膜 visceral pelvic fascia,盆壁筋膜向盆腔脏器表面反折，呈鞘状包裹脏器形成。包括筋膜鞘、筋膜隔及韧带等。,筋膜隔有直肠膀胱隔、女性为直肠阴道隔、膀胱阴道隔等。,筋膜鞘有前列腺鞘、膀胱筋膜鞘、直肠筋膜鞘等。,韧带：子宫主韧带、骶子宫韧带等。,盆膈（男性）,盆膈,盆膈（女性）,3.盆膈筋膜,3.盆膈筋膜,（五）盆筋膜间隙,1.耻骨后隙 retropubic space,下界：盆膈和耻骨 前列腺韧带(男)、 耻骨膀胱韧带(女),前界：耻骨联合、耻骨上支及闭孔内肌筋膜,后界：膀胱和前列腺(男)；膀胱(女),两侧界：脐内侧韧带,上界：壁腹膜返折至膀胱上面处,2.骨盆直肠隙 pelvirectal space,前界：直肠膀胱膈(男) 直肠阴道膈(女),后界：直肠和直肠侧韧带,3.直肠后隙 retrorectal space,下界：盆膈,前界：直肠筋膜鞘,后界：骶前筋膜,两侧界：直肠侧韧带,上界：腹膜至骶骨前面的返折部,二、盆部的血管、淋巴和神经,（一）髂总动、静脉 common iliac artery or vein,（二）髂外动、静脉 external iliac artery or vein,（三）髂内动脉 internal iliac artery,（四）髂内静脉 internal iliac vein,（五）盆部的淋巴管和淋巴结,（六）盆部的神经,1.盆交感干,骶2-4骶副交感核,骶N前支,骶前孔,盆腔,盆内脏N,盆丛,脏器附近 壁内N元,节后NF,结肠左曲以下消化管 骨、盆腔脏器、会阴,2.盆内脏神经,3.腹下丛,（七）盆部神经的阻滞定位,1.骶神经根的阻滞定位,可经骶后孔行骶神经阻滞，用于 骨盆和会阴疼痛的诊断和治疗。,方法：患者俯卧位，在髂后上棘内侧 1.5cm和同侧骶角外侧1.5cm的连线 上用穿刺针辨别骶后孔，旁开骶正中 嵴外侧约1.52.0cm。S1和S2后孔 分别在双侧髂后上棘连线上、下1.5cm 处，阻滞S5和尾神经可经骶管裂孔注射。,2.骶丛的阻滞定位,方法：首先在髂后上嵴内下方1cm处确定第2骶后孔，再在骶角外上方确定第4骶后孔，在此二孔连线中点处确定第3骶后孔，最后在第2骶后孔上方12cm处确定第1骶后孔。从皮肤至各骶后孔的距离各不相同，一般第1骶后孔为22.5cm，以下依次减少0.5cm。,3.上腹下丛的阻滞定位,方法：侧卧位，取腰5和骶1棘突间隙中点外侧57cm处进针，与皮肤约成60角刺向椎体外缘方向，在X线透视引导下缓慢进针穿透椎间盘抵达神经丛附近，注入造影剂证实针尖在腹膜后间隙的位置正确后，缓慢注入局麻药。,三、盆腔脏器,（一）直肠 rectum,1.位置和形态,2.毗邻,后面：骶、尾骨、梨状肌，骶正中血管、骶外侧血管、骶丛、骶静脉丛、骶交感干等 侧面：直肠上、下血管、盆丛等,前面：男性邻直肠膀胱陷凹、膀胱底、精囊、输精管壶腹、前列腺、输尿管； 女性邻直肠子宫陷凹、子宫颈、阴道后穹隆、直肠阴道隔、阴道后壁。,直肠指诊,3.内面观,4.直肠的血管、淋巴管、淋巴结及神经,（1）动脉：直肠上、下动脉及骶正中动脉,直肠静脉丛,直肠上静脉,直肠下静脉,肠系膜下静脉,髂内静脉,（2）静脉,直肠旁淋巴结,肠系膜下淋巴结,直肠旁淋巴结,直肠上淋巴结,骶淋巴结,髂内淋巴结,（3）淋巴管和淋巴结,（3）淋巴管和淋巴结,（4）神经,1）上组： 沿直肠上血管至肠系膜下淋巴结。沿直肠下血管至髂内淋巴结。穿肛提肌、坐骨肛门窝的淋巴管汇入髂内淋巴结。向后汇入骶淋巴结。 2）下组：经会阴入腹 股沟浅淋巴结,齿状线以上：内脏神经 齿状线以下：阴部神经的肛神经,（5）直肠和肛门神经丛阻滞定位,方法：患者取截石位或俯卧位，在十字方位的四点上、肛周皮肤和黏膜交界处做皮丘，然后经此四点作环形皮下注射局麻药，从而阻滞直肠黏膜周围软组织和肛门括约肌。 适应证：痔核、直肠和肛门外科手术麻醉。,（二）膀胱 urinary bladder,1.膀胱的形态、位置与毗邻,膀胱穿刺,2.膀胱内面观,3.血管、淋巴管、淋巴结和神经,（三）输尿管盆部和输尿管壁内部,1.盆部,男性输尿管入膀胱底前，与输精管交叉。 输精管在上，输尿管在下。,女性输尿管经子宫阔韧带基底部,子宫颈外侧2cm处与子宫动脉交叉,2.壁内部,（四）前列腺 prostate,1.位置、形态和毗邻,（1）前列腺体部毗邻,上方：膀胱颈 下方：尿生殖隔 后方：直肠膀胱隔、 直肠壶腹 前方：耻骨前列腺韧带,位于膀胱颈与尿生殖膈之间 底的前部有尿道穿入，后部有两侧射精管穿入 前列腺尖有尿道穿出,（2）被膜：实质表面为前列腺囊，囊外有前列腺鞘，鞘内有静脉丛。,2.前列腺的分叶,（五）输精管盆部、精囊和射精管,（六）子宫 uterus,1. 形态,2.位置和毗邻,位于骨盆腔中部膀胱和直肠间 前倾：子宫主轴与阴道主轴相交呈向前的角度约90或略大于90 前屈：子宫体与子宫颈之间向前开放的钝角 直立：子宫底伏于膀胱上，子宫颈在坐骨棘平面上,毗邻,（1）前面 底体前面：膀胱子宫陷凹、膀胱上面 子宫颈阴道上部前面：膀胱阴道隔、疏松结缔组织、膀胱底 （2）后面：直肠子宫陷凹、直肠阴道隔、直肠 （3）两侧：输卵管、子宫阔韧带、卵巢固有韧带、子宫主韧带、子宫圆韧带、子宫血管、输尿管,3. 固定装置,子宫阔韧带,子宫主韧带,耻骨子宫韧带,子宫主韧带,骶子宫韧带,4.血管、淋巴和神经,（1）子宫动脉,（2）子宫静脉,（3）淋巴管和淋巴结,子宫底和子宫体 上部LT腰LN；,子宫角LT腹股 沟浅LN；,子宫体下部和子 宫颈LT髂内或 髂外LN；骶LN 或髂总LN。,3）淋巴,子宫底和子宫体上部淋巴管,腰淋巴结、髂总淋巴结,子宫体下部和子宫颈淋巴管,髂内、外淋巴结，髂总淋巴结，骶淋巴结,子宫底两侧,腹股沟浅淋巴结,（4）神经,（5）宫颈旁神经阻滞定位,方法：以左示指和中指轻轻进入阴道引导，右手持针，在宫颈旁阴道侧、后穹交界处进针，穿过阴道黏膜12cm，回抽无血后注入局麻药即可。 适应证：阴道无痛分娩、妇科诊断刮宫术、人工流产术和经阴道子宫摘除术辅助麻醉等。,（七）卵巢 ovary,（八）输卵管 uterine tube,（九）阴道 vagina,第三节 会阴perineum,会阴 perineum 广义会阴：盆隔以下封闭骨盆下口的全部软组织 呈菱形，其由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支 和耻骨下支、耻骨联合下缘围成。 前方为尿生殖区，后方为肛区 狭义会阴：是指外生殖器与肛管之间的软组织,一、肛区,（一）肛管 anal canal,1.内面观,2.肛门,3.肛门括约肌,齿状线上方 齿状线下方 来 源 内胚层的泄殖腔 外胚层的原肛 被覆上皮 复层立方上皮 复层扁平上皮 或柱状上皮 癌 变 腺 癌 鳞状细胞癌 动脉来源(A) 直肠上、下A 阴部内A的肛A 静脉回流(V) 直肠上、下V 肛V 淋巴回流(L) 肠系膜下LN 腹股沟浅LN 和髂内LN 神经支配(N) 内脏N 躯体N,肛门内括约肌：为肛管壁的环行平滑肌增厚 肛门外括约肌： 皮下部：位于肛管下端皮下 浅部：在皮下部上方，围绕肛门内括约肌下部 深部：围绕肛门内括约肌上部,（二）坐骨肛门窝 ischiorectal fossa,1.位置与组成,坐骨肛门窝 ischiorectal fossa,（二）坐骨直肠窝,1.境界：肛管两侧与骨盆侧壁之间 窝尖：由盆隔下筋膜和闭孔筋膜会合而成 窝底：肛区的浅筋膜和皮肤构成 内侧壁：肛门外括约肌、盆底肌、盆隔下筋膜 外侧壁：闭孔内肌、坐骨结节,2.内容：大量脂肪、血管、神经和淋巴管等,阴部内动脉：起自髂内动脉，出梨状肌下孔，穿坐骨小孔，至坐骨直肠窝。发出肛动脉、会阴动脉、阴茎动脉（阴蒂动脉），分布于肛门周围和尿生殖区。,阴部内静脉：伴行同名动脉 阴部神经：发自骶丛，其走行、分支分布皆与阴部内血管相同。阴部神经在行程中绕坐骨棘，可经此处作麻醉。,2.阴部内血管,3.淋巴,4.阴部神经及其阻滞定位,血管、淋巴及神经 阴部内动脉 阴部内静脉 阴部神经,阴部神经阻滞,以左示指伸入肛门， 摸到坐骨棘，右手持针 ，在坐骨结节与肛门连 线中点，经皮下进针至 坐骨棘，遇到骶棘韧带 ，深度36cm，注入 局麻药即可。,也可以经阴道摸到坐 骨棘，然后以手指为向 导，针自阴道刺向坐骨 棘及骶棘韧带注入局麻 药。,二、尿生殖区,（一）男性尿生殖区,1.层次结构,（1）浅层结构,1）皮肤 2）浅筋膜：会阴浅筋膜（Colles筋膜） 前接阴囊肉膜、阴茎浅筋膜、Scarpa筋膜。 两侧附着于耻骨弓和坐骨结节，终于坐骨结节的连线上，与尿生殖隔上、下筋膜愈着。,（2）深层结构,浅层：尿生殖隔下筋膜 深层：尿生殖隔上筋膜并增厚形成会阴横韧带 两侧附着于耻骨弓，前缘在耻骨联合下愈着，后缘在坐骨结节连线上与会阴浅筋膜愈着。,（1）会阴浅隙（会阴浅袋）： 位于会阴浅筋膜和尿生殖隔下筋膜之间。 内有：会阴浅横肌、阴茎脚和坐骨海绵体肌、尿道球和尿道海绵体以及海绵体肌，还有会阴动脉和会阴神经。 与阴囊、阴茎和腹壁相通,（2）会阴深隙：是位于尿生殖隔上、下筋膜之间的密闭间隙 内有：尿道膜部、尿道括约肌和会阴深横肌、尿道球腺、 阴茎动脉及神经。 尿道括约肌和会阴深横肌与覆盖其上、下面的筋膜共同构成尿生殖膈。,2. 阴囊及睾丸、精索的被膜,3.阴茎 penis,1）皮肤,2）阴茎浅筋膜,4）白膜,（1）层次结构,1） 阴茎背动脉和阴茎深动脉,2） 阴茎背浅静脉和阴茎背深静脉,3） 淋巴,（2）血管、淋巴和神经,4） 阴茎神经及其阻滞定位,阴茎背神经及其阻滞定位,在阴茎根部和两侧旁开24cm 应用局麻药行扇形（三角形）区 域阻滞，能够阻滞阴茎的感觉神 经并避免血管损伤。若扩大阻滞 范围，可在耻骨联合面中线外侧 3060进针达耻骨联合下界 ，轻轻退针，变动进针方向使其 刚好擦过骨面刺过Buck筋膜，回 抽无血注入局麻药。,生殖股神经及其阻滞定位,腹股沟韧带中、内1/3下方皮下注入局麻药可阻滞股支；耻骨结节外侧皮下注射可阻滞生殖支。,4.男尿道 male urethra,前尿道损伤，不损伤阴茎深筋膜，尿液外渗局限于阴茎； 阴茎深筋膜同时损伤，尿液可沿浅筋膜蔓延到阴囊、腹前壁； 尿生殖膈下筋膜也损伤，尿液可渗入会阴浅隙，再蔓延到阴囊、腹前壁； 后尿道损伤，尿液将渗入盆腔的腹膜外间隙。,尿外渗,尿生殖膈上筋膜,尿生殖膈下筋膜,会阴浅筋膜,会阴深隙,会阴浅隙,（二）女性尿生殖区,思 考 题,1.名词解释：盆膈 肛提肌腱弓 会阴 Colles筋膜 2.盆筋膜形成哪些间隙？各有何临床意义？ 3.直肠的位置、毗邻、动脉来源及淋巴回流？ 4.齿状线上、下方的肛管在动脉来源、静脉及淋巴回流和神经支配有何不同？ 5.会