血液透析血管通路设计与管理课件

血液透析血管通路设计与管理,血管通路的分类,临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管 半永久性血管通路：带Cuff的中心静脉留置导管 永久性血管通路：自体动静脉内瘘、 移植血管内瘘,问题,确诊慢性肾衰后对血管保护不够； 内瘘术前准备工作不充分； 直接动静脉穿刺仍然较多； 带Cuff导管使用率过低； 人工血管使用率过低； 自体内瘘在体血流量与透析血流量偏低。,临时性血管通路的使用策略,1. 禁止使用动静脉外瘘； 2. 尽量避免动静脉直接穿刺； 3. 提倡使用中心静脉插管； 4. 尽量避免锁骨下静脉插管； 5. 右侧颈内静脉为首选插管部位。,中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝 肝素三步封管法,第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）； 第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml 弹丸式注入动静脉管腔内； 第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水。 动静脉夹子一旦关闭，请勿打开,临时性中心静脉插管贴壁现象处理,1. 关闭透析机血泵； 2. 将导管旋转180度； 3. 开启血泵，缓慢提高血流速； 4. 必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。,中心静脉插管管腔内感染的治疗 肝素-抗菌素-盐水封管法,管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续512小时； 封管步骤遵守三步封管法； 封管液为肝素-抗菌素-盐水； 封管间期为812小时； 必要时配合全身用药。,中心静脉插管溶栓法,1. 将管腔内残存液体抽出； 2. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每 1ml生理盐水含尿激酶5,00010,000单位）； 3. 2030分钟后回抽； 4. 若仍欠通畅可重复上述操作23次。 定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率； 早期发现血栓形成是溶栓成功的关键； 必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。,半永久性中心静脉插管的适应症,需血液透析但无法建立动静脉内瘘者； 心功能差不能耐受内瘘血液分流者； 已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于6周者； 血液透析等待肾移植者； 不能耐受内瘘穿刺疼痛者。,中心静脉导管护理,禁止复用肝素帽； 建议使用带碘伏的肝素帽； 若无碘伏帽，透析结束后用碘伏擦拭导管末端后肝素帽拧紧； 操作人员带口罩及洁净手套，带无菌手套并无现实意义； 导管皮肤出口处每周换药23次，纱布包扎，禁止使用透明薄膜； 若患者鼻腔或其它部位长期携带葡萄球菌，应及时治疗； 患者注意身体卫生。,建立动静脉内瘘的时机,症状明显预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何； Scr6mg/dl，不论有无症状； 糖尿病患者Scr4mg/dl时，不论有无症状。,目前我国建立内瘘时机普遍较晚！,自体动静脉内瘘部位选择,先上肢，后下肢； 先非惯用侧，后惯用侧； 先远心端后近心端； 先自体血管后移植血管; 先一般后特殊。,建立内瘘术前血管检查,1. 询问病史； 2. 物诊； 3. 超声多普勒； 4. 血管造影。,自体动静脉内瘘术式评价,动脉侧静脉端 动脉侧静脉侧 动脉端静脉端,目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！,内瘘的成熟期,自体动静脉内瘘4周； 自体血管移植内瘘6周； 人工血管内瘘8周。,自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法,内 瘘 穿 刺 问 题,应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用1516G穿刺针； 穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm; 静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端； 动静脉穿刺点相距大于5cm； 穿刺针与皮肤夹角呈2040,并采用排笔式穿刺方式（顺排）； 穿刺针刺入血管内没有必要将针翻转180； 固定穿刺针时其与皮肤夹角应与穿刺时相同或稍低； 透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。,内瘘穿刺后压迫问题,透析后自体动静脉内瘘压迫时间为3060分钟为宜，人工血管内瘘60120分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中应确认血管杂音无明显变弱。,自体内瘘血栓形成的处理,手术切开取栓法； Fogarty球囊导管取栓法； 内瘘重建法； 慎用溶栓治疗。,动静脉内瘘狭窄预警措施,超声多普勒（1月一次） 重复循环率测定（1月一次） 透析时动静脉压测定（每次透析时） 超声稀释法（有条件每月一次） Kt/V或URR的变化趋势 动态及静态静脉压测定（有条件每月一次） 必要时血管造影,建立血管通路的手术实施者问题,目前我国大部分透析单位需外科医生 建立或协助建立血管通路，影响了血管通路的连续观察与出现问题后的及时解决。由于非透析专业医生对血管通路技术的理解可能存在偏差，影响了血管通路的合理设计，锁骨下静脉插管的高使用率与动静脉内瘘端端吻合就是两个典型例子。因此，应提倡透析医生完成血管通路的设计与制作。,Poiseuilles Law Q= P,增大r : 选择较粗的动静脉血管穿刺或做瘘、增大导管内径、增大穿刺针内径、提倡颈内静脉插管、增加股静脉导管长度