老痴呆的康复课件

老年痴呆的康复,一 定 义,痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能 障碍综合征。 老年期痴呆(Dementia in Elderly)是指于老年期发生的痴呆，是危及老年人健康的 常见病。从发病机制方面可分为： 老年性痴呆（Alzheimer Dementia，AD） 血管性痴呆（Vascular Dementia，VD） 混合性痴呆（mixed dementia） 其他痴呆（other dementia）,老年痴呆症病因,1AD具有家庭聚集性 40%的患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传及多基因遗传，有人提出遗传学说（或基因学说），认为和Down综合征一样，在第21对染色体上均有淀粉样变性基因。,2环境因素 1）铝的蓄积 铝与核内的染色体结合后影响到基因的表达，铝还参与老年斑及神经纤维缠结的形成。故有学者提出“铝中毒学说”。 2）病毒感染 发现许多病毒感染性疾病可发生在形态学上类似于AD的神经纤维缠结和老年斑的结构变化。,老年痴呆症病因,3免疫系统机能障碍 老年人随着增龄AD患病呈明显增高，而增龄与免疫系统衰退、自身免疫性疾病增加有关。 4神经递质学说 AD病神经药理学研究证实AD患者的大脑皮质和海马部位乙酰胆碱转移酶活性降低，直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能以及5-HT、P物质减少。 5正常衰老 神经纤维缠结和老年斑也可见于正常人脑组织，但数量较少，只是AD时这些损害超过 6雌激素作用长期 服用雌激素的妇女患AD危险低，研究表明雌激素可保护胆碱能神经元。,Alois Alzheimer,性别：女 年龄：51岁 症状：记忆力减退 多疑、躁狂、听幻觉 生活不能自理 病情进行性加重 病理：大脑皮层萎缩 神经原纤维缠结 病程：四年半,患者奥格斯特,凯恩：里根两大贡献 一是极大地提高了公众对这种病的认识;,二是使人们敢于公开谈论这种疾病。,美国 500万,欧洲 500万,中国 600万,美国前总统里根与老年痴呆,美前总统里根最大遗产：全球关注“老年痴呆症” 1995年，里根与老年痴呆症协会一道，创立了里根南茜研究所，专门从事老年痴呆症研究。如今研究所每年可以得到1500万美金的经费。 ,协会资深副主席凯恩说：“里根为战胜老年痴呆症做出两项最大贡献，一是极大地提高了公众对这种病的认识，二是使人们勇于公开谈论这种疾病。老年痴呆症过去是一种许多人羞于启齿的病症，里根的勇气鼓舞了成千上万的病患。” 老年痴呆症协会发表文章说：“协会为有前总统里根和夫人南茜这样的成员感到骄傲，从里根任职总统期间在1983年确立每年的11月为全国老年痴呆症月开始，他们就开始了对疾病研究的支持。”,告全国同胞的一封信 我亲爱的美国同胞们： 近期获知，我和数百万美国人一样，将受老年痴呆症折磨。 得到这个消息后，南希和我必须作出决定：作为美国公民个体，我们应该保留这一隐私，还是将之公布于众？ 南希曾为乳癌困扰，我也接受过癌症治疗。我们在公开这些事件过程中发现，我们能够以此提高公众(对癌症)的关注意识。我们为许多人因为我们而前往医院接受检查感到高兴。 他们的病症在早期就得到治疗，重返正常和健康生活。 现在，我们觉得很有必要把它和你们共享。通过打开心扉，我们希望这样能引起人们对老年痴呆症的更多关注。这么做可能会让人们更好的了解那些备受病症煎熬的家庭和个人。 现在，我感觉良好。我想要，度过上帝在这个世上留给我的余生，做我该做的事。我会继续和我深爱的南希和家人分享生活历程。我打算走到户外尽情享受生活，保持与朋友和我的支持者联络。 不幸的是，随着老年痴呆症病情恶化，整个家庭将承受巨大负担。我只希望，能有办法把南希从这种痛苦中解救出来。我相信，当最后期限来临时，南希会在你们的帮助下，坚定勇敢地面对。 最后，请让我对你们致谢。感谢美国人民给予我极大荣誉，让我担任你们的总统。当主向我召唤时，无论那是什么，我将把对我们国家的深爱和无尽乐观留给它的未来。 现在，我开始了旅程，它将把我带向生命日落。我知道，美国永远会有一个灿烂的黎明。 谢谢你们，我的朋友们。愿上帝永远保佑你们。 谨启 罗纳德里根,患 病 率,年龄 患病率 65-743.0 75-8418.7 8547.0,D. Evans, et. al., JAMA, vol. 262, no. 18, 2005.,位置： 皮质 海马 皮质下结构 基底内,二、病理改变,病理改变： 皮质萎缩 老年斑（SP） 神经元纤维缠结（NFT） 颗粒空泡变性（GD） 平野小体（HB） 神经元减少,特征性病理改变,大体标本-大脑皮层普遍萎缩,Preclinical AD,Mild to Moderate AD,Severe AD,(Cummings J, Cole G. JAMA 2002: 287: 2335-2338),AD特征病理改变,银染AD斑块 大脑皮质和海马回最多,老年斑(senile plaque, SP),SP是神经细胞外的斑块状沉积，其核心含有淀粉样肽，并围绕变性的轴索、树突突起、类淀粉纤维和胶质细胞及其突起。,NFT是由异常细胞骨架组成的神经元内包涵体，在锥体细胞中呈火舌样，在脑干神经元中呈线球样改变。,神经元纤维缠结（NFT）,AD特征病理改变,主要临床表现,1智力减退 为短期内出现思维迟缓，情感不稳，注意力不集中，做事马虎，进而出现进行性遗忘，起初，近期记忆力丧失，随后远期记忆力也丧失，最终发展为连姓名、年龄、家人都遗忘，并常伴有计算力下降，同时有定向力障碍（出门不知回家路线，如厕完毕不知卧室）。理解力及判断力差，严重时无法与人交流。,2行为改变 常出现幼稚行为，强迫行为，无目的行为。例如翻箱倒柜，乱放东西；爱藏废物，视作珍宝；不注意个人卫生习惯，衣脏不洗，晨起不漱。也有动作日渐少，端坐一隅，呆若木鸡。,主要临床表现,3情感障碍 早期有情绪易激动，有欣快感，后期表情呆板、迟钝。 4外貌改变 显得老态龙钟，满头白发，齿落嘴瘪，瞳孔反应迟钝，生理反应迟缓，躯体弯曲，步态蹒跚。 5其他表现 体重减轻、口齿含糊，失语，以及各种失用、失认、失算症、书写困难等。最终认识能力可全部丧失。,临床分型,1单纯型 最常见，以上述痴呆症状为主。 2抑郁症 常表现为对自己身体过分关心，而情绪低落。 3躁狂夸大型或称早发型（prsyophrenia） 言语初为冗长，夸夸其谈，情绪兴奋，常伴虚构与夸大，但晚期可转为内容贫乏与重复，最终只能讲些单调而令人费解的单字。 4幻觉妄想型 半数以上的本病患者具有各种妄想，最多见者为继发于记忆缺损的损失妄想，其次为嫉妒、疑病、影响、被害、夸大及诉讼等妄想，大多数妄想不固定，内容贫乏、片断，但尚接近现实。,临床分期,1早期 老人可出现在近期记忆、定向、感知、语言和完成复杂步骤工作能力的减低，在个人爱好、读书、外出参与社会活动上花费的时间减少。 2中期 老人出现行为和人格的改变，心理症状如抑郁、焦虑较明显。 3晚期 老人大多数功能丧失，时空定向力和其他智能明显受损，呈现明显痴呆，并逐渐出现椎体或椎体外系运动痉挛。,辅助检查,1）实验室检查多无明显改变。 2）脑电图可见非特异性的弥漫性慢波，波节律变慢、波幅变低；严重者，双侧可同步发放0.5c/s的尖波。脑血流图示，大脑皮质的局部脑血流量减少，脑氧代谢率下降。 3）CT扫描或MRI常显示不同程度的脑室扩大和皮质萎缩、脑沟变宽。,诊断标准,（1）智力检测证实痴呆； （2）至少有两项识别功能障碍； （3）记忆及识别障碍进行性加重； （4）无意识障碍； （5）4090岁起病； （6）无其他躯体或脑部疾病能解释上述病情。,治疗,老年痴呆症目前没有特效治疗方法，但早期发现非常重要。 早期服用脑复康、安理申、艾斯能、哈伯因等药物，对轻、中度老年痴呆有一定延缓效果。 此外，临床试验有报道银杏叶提取物对老年痴呆症亦有良好延缓的疗效。 为提高患者的认知能力，还可以适量服用胆碱酯酶阻断剂和提高碱能受体感受性激动剂，增加脑内乙酰胆碱浓度。,二 老年期痴呆的康复评定,（一）痴呆筛选量表 简易精神状态检查 （Mini-Mental State Examination，MMSE） 于1975年编制，总共19项检查，其中包括时间定向、地点定向、语言即刻记忆、注意力和计算能力，短程记忆、物体命名、语言复述、阅读理解、语言理解、言语表达和图形描画等内容。,评 价 项 目 答 对 答 错 1.我要问您一些问题来检查您的记忆力和 计算力，多数都很简单 （1）请说出今年的年份？ 1 0 （2）现在是什么季节？ 1 0 （3）现在是几月份？ 1 0 （4）今天是几号？ 1 0 （5）今天是星期几？ 1 0 （6）这是什么城市（城市名）？ 1 0 （7）这是什么区（城区名）？ 1 0,简易精神状态检查量表,二 老年期痴呆的康复评定,评 价 项 目 答对答错 （8）这是什么医院（或胡同，医院名或胡同名）？ 1 0 （9）这是第几层楼？ 1 0 （10）这是什么地方（地址、门牌号） 1 0 2*.现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您 重复一遍。请您记住这三种东西，过一会儿我还 要问您，请仔细说清楚，每样东西l秒。这三种 东西是：“树”、“钟”、“汽车”。请你重复 树 1 0 钟 1 0 汽车 1 0,简易精神状态检查量表,二 老年期痴呆的康复评定,简易精神状态检查量表,二 老年期痴呆的康复评定,评 价 项 目 答 对 答 错 3*.现在请您算一算，从100减去7，然后从所得的 数减下去，请您将每减一个7后的答案告诉我,直 到我说“停”为止： 100减7等于（93） 1 0 93减7等于(86) 1 0 86减7等于(79) 1 0 79减7等于(72) 1 0 72减7等于(65) 1 0 4.现在请您说出刚才我让您记住的是哪三样东西？ 树 1 0 钟 1 0 汽车 1 0 5.（检查者出示自己的手表）请问这是什么？ 1 0 （检查者出示自己的铅笔）请问这是什么？ 1 0,简易精神状态检查量表,二 老年期痴呆的康复评定,评 价 项 目 答 对 答 错 6*.请您跟我说:“四十四只石狮子” 1 0 7.(检查者给受试者一张卡片，上面写着“请闭上 您的眼睛”)请您念这句话，并按上面的意思去做 1 0 8.我给您一张纸，请您按我说的去做。现在开始： 用右手拿着这张纸 1 0 用两只手把它对折起来 1 0 放在您的左腿上 1 0 9*.请您给我写一个完整的句子。 1 0 10*.（出示图案）请您照着这个样子把它画下来。 1 0,简易精神状态检查量表,二 老年期痴呆的康复评定,3解释 （1）检查需要510分钟，仅需要一只手表，铅笔和一张纸。 （2）每个单词朗读时间1秒钟，根据第一次复述结果评分，但是重复朗读单词直至患者可以复述，最多6次，如果患者最终仍不能完全复述所有单词，则认为回忆测试结果没有意义。 （3）计算：每步1分，如果患者不能进行这项检查，那么要求患者倒着拼写“world”，每拼写正确一个字母，给1分。 （4）书写：句子必须包括主语和动词，符合逻辑，不要求语法和拼写正确，必须是患者自己写的，不能是检查者口述的句子。 （5）要求患者画2个互相交错的五角形，边长1英尺，应象例图显示的一样，必须包括10个角，2个必须交错，可以忽略图形的颤抖和扭转。 （6）此量表的内部一致性高，测试和再测试之间、检查者之间的一致性好。 （7）引导语：“我将您问一些问题，检查您的记忆力和思考问题的能力，有些问题很简单，有些问题对于每个人来说都较难，尽您最大努力回答问题，如果不会，您不必紧张。” （8）评分标准：总分30分，划分痴呆的标准：文盲17，小学20，中学（包括中专）22，大学（包括大专）23 （9）对于痴呆早期其敏感性差，对血管性、多发硬化性，帕金森性的认知功能障碍敏感性差。对于失语症和构音障碍的患者，此检查不太适用。 （10）有中文版本。,长谷川痴呆量表 （Hastgawa dementia scale,HDS）,也是一种简易实用的量表，由于我国仍有部分文盲，我国学者同样将其评分按文化程度标准化，更切合我国国情。,二 老年期痴呆的康复评定,长谷川痴呆量表（HDS）,问 题 评 分 1、今天是几月几号（或星期几） 3 2、这是什么地方 2.5 3、你多大岁数（3年为正确） 2 4、最近发生什么事情（请事先询问知情者） 2.5 5、你出生在哪里 2 6、中华人民共和国成立年份（3年为正确） 3.5 7、一年有几个月（或一小时有几分钟） 2.5 8、国家现任总理是谁 3 9、100-7，93-7 2-4 10、请倒背下列数字：682，3529 2-4 11、请将纸烟、火柴、钥匙、表、钢笔5样东西摆在受试者前， 0，0.5， 1.5， 令其说一遍，然后把东西拿走，请受试者回忆 2.5，3.5,二 老年期痴呆的康复评定,（二）记忆功能评定,在临床上，老年痴呆患者认知障碍首发现表为记忆功能障碍，这就是要求对患者的记忆状况进行客观的评定。 韦氏记忆量表Wechsler memory，WMS应用较广的成套记忆测验,也是神经心理测验之一。共有10项分测验，分测验AC测长的时的记忆，DI测短时记忆，J测瞬时记忆，MQ表示记忆的总水平。本测验也有助于鉴别器质性和功能性记忆障碍。,二 老年期痴呆的康复评定诊断量表,老年期痴呆的康复评定,韦氏记忆量表测试项目、内容和评分方法,老年期痴呆的康复评定,韦氏记忆量表测试项目、内容和评分方法,注意力评定,注意是对事物的一种选择性反应。根据参与器官的不同可以分为听觉注意、视觉注意等。 测试方法： 视跟踪和辨认测试 数或词的辨别注意测试 声辨认,老年期痴呆的康复评定,视空间和结构能力的评定,定义 人们自身与周围空间关系的判定 检测方法 临摹交叉五边形 或立方体 画钟试验 WAIS ,失用症的评价,结构性失用：可以通过用笔画空心十字试验和用火柴棍拼图试验两种方法来进行检查评价。 运用失用：检查以下4个方面的动作：面颊：吹火柴；上肢：刷牙、钉钉子；下肢：踢球；全身：作拳击姿势，正步走。 穿衣失用：评定时让患者给自己穿衣、系扣、系鞋带 意念性失用：评定可进行活动逻辑试验。 意念运动性失用：评定时可以让患者按口头命令动作，让患者执行检查者的口头动作指令，不能执行者为阳性。,老年期痴呆的康复评定,失认证的评价 常见的失认证类型及其评价方法如下：,老年期痴呆的康复评定,（）单侧忽略的评价,又称半侧视不注意，是病人对脑损害部位对侧一半的身体和空间内的物体不能辨认的症状。病灶常在右顶叶、丘脑。 常用评定法如下： 平分直线 看图说物 绘图 删字 Albert试验,老年期痴呆的康复评定,Albert试验,是最敏感的试验，是在纸上散布一些无规律的短线条，让患者用笔与线条正交地删去 Albert试验的评定标准 评定级别 漏删线数 漏删线% 无单侧 1或者2 4.3% 可疑忽略 323 4.5%56.8% 肯定有单侧忽略 23 56.8%,老年期痴呆的康复评定,（）疾病失认,患者否认自己有病，对自己的病漠不关心，损害的脑区多为右侧顶叶，主要依靠临床患者的表现进行评定。,老年期痴呆的康复评定,（）触觉失认,是指病人虽然其触觉、温度觉、本体感觉的功能正常，但不能通过手触摸的方式来辨认物体的形态。 评估方法：在桌子上摆放各种物品，如球、铅笔、硬币、戒指、扭扣、积木块、剪刀，先让病人闭眼用手认真触摸其中一件，辨认是何物，然后放回桌面。再睁开眼，从物品中挑出刚才触摸过的物品，能在适当的时间内将所有物品辨认清楚者为正常。,二 老年期痴呆的康复评定,（4）视觉失认,病人对所见的物体、颜色、图面不能辨别其名称和作用，但经触摸或听到声音或嗅到气味，则能正确说出。 评估方法： 形状失认 物品失认 颜色失认,老年期痴呆的康复评定,三 老年期痴呆的康复治疗,药.物.应.用 （一）老年性痴呆用药 改善脑代谢药：海得琴是此类中唯一一种有效的药物。其他常用银杏叶提取物制剂、脑复康和都可喜等。 改善认知功能药：目前常用乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂 神经保护性药：可用抗氧化剂、雌激素替代剂，也可用维生素E和单胺氧化酶抑制剂司林吉兰(selegillin)。 抗精神症状药:对抑郁情绪可选用四环类抗抑郁剂、SSRI 。对焦虑、失眠症可选用苯二氮 类抗焦虑药 。对兴奋、躁动、幻觉及妄想等症可选用氟哌啶醇、甲硫哒嗪、氯丙嗪、利培酮等。,（二）血管性痴呆用药,抗高、血压药：常用的抗高血压药物有八类，即利尿降压药、钙拮抗药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、-受体阻断药、-受体阻断药、中枢性降压药、交感神经末梢阻断药，可视具体情况联合用药。 血管扩张药：罂栗碱，盐酸氟桂嗪，小剂量阿司匹林等。 促大脑代谢药：氢化麦角碱（喜得镇）为近20年来常用的制剂，都可喜可提高动脉血氧饱和度及PaO2 。 神经保护性药：可用维生素E和单胺氧化酶抑制剂司林吉兰(selegillin)，钙离子拮抗剂等。,三 老年期痴呆的康复治疗,老年期痴呆的康复训练,三.认知功能训练 智力训练 逻辑联想、思维灵活性训练 分析和综合能力训练 理解和表达能力训练 社会适应能力训练 常识训练 数字概念和计算能力训练 3R技术激发法,康.复.训.练,常规化 训练操作方法 视觉记忆 地图作业 彩色积木块排列 缅怀治疗 ：“缅怀”是一种在老人精神科及老人科广泛采用的治疗媒介，且适用于治疗老年痴呆症及老年抑郁症。,老年期痴呆的康复治疗,（二）注意力和集中力训练,猜测游戏 删除作业 时间感训练 数目顺序 代币法训练,老年期痴呆的康复治疗,（三）推理及解决问题能力的训练,指出报纸中的消息 排列数字 问题状况的处理 从一般到特殊地推理 分类训练,三 老年期痴呆的康复治疗,（四）定向能力训练,实际定向疗法（reality orientation, RO） 这种疗法的根据是，老年人一般都有脱离环境接触的倾向，而且由于病理原因使部分大脑停止活动。因此，经常予以刺激，反复作环境的定向练习；置患者于人群集体之中，通过加强接触而减少其孤独的倾向，最终可能使废用的神经通路再次促通。,老年期痴呆的康复治疗,实际定向疗法,RO的方式通常有两种 教室实际定向疗法（classroom RO ，CRO） 24hRO或不定形式实际定向疗法（informaRO，IRO）,老年期痴呆的康复治疗,（五）失认症的训练,1、触觉失认的训练 刺激增强-衰减法 暗箱法 2、听觉失认的训 3、视觉失认的训练 颜色失认 物品失认 形状失认 面容失认 视空间失认 ：二维法，三维法,老年期痴呆的康复治疗,4.一侧空间失认（单侧忽略）的训练,对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷或冰刺激等感觉刺激。 将患者急需要的物品故意放在其忽略侧，让患者用另一只手越过中线去取它。 在忽略侧内用移动的颜色鲜艳的物体或手电筒光提醒患者对该侧的注意。 阅读时避免读漏。 各项训练及活动尽可能地在其患侧进行，使患者更多地向患侧转头或转动眼睛，增强对患侧的注意力。,老年期痴呆的康复治疗,5.身体失认,刺激患者身体某一部位（例如轻轻拍打瘫痪的手），让他说出其名称。 说出患者身体名称时让他指出其部位。 让患者先指出治疗师身体的某一部位，然后指出他自身相应的部位。 描绘身体各部分的位置，画人的轮廓，组装小型的