课件：临床路径培训.ppt

临床路径培训,临床路径概述,临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要的目的。它是针对特定疾病的诊疗全过程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简介、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。,临床路径定义,引入临床路径的原因,规范医疗服务 提高医疗质量 保证医疗安全 控制医疗成本 减少资源浪费 获得最佳服务,临床路径的意义,1、 规范医务人员医疗服务行为，提高医务人员的医疗服务质量和患者满意度。 2、提高与原整体医疗管理质量和工作效率，缩短平均住院日。 3、体现循证医学证据在医疗服务全过程中的指导作用，保障医疗安全。 4、优化病种诊疗方案，节约医疗资源，控制不合理的医疗费用。 5、为探索医疗服务付费制度改革奠定基础 。,开展临床路径的目的,对主治医师而言设计出该疾病的最佳治疗模式 对住院医师而言可为临床训练的教学指引 对护理人员而言可由临床路径预先得知对病人应 提供的护理服务 对病患而言 可得到一定质量的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症发生可能。,实施临床路径的价值,诊断明确 没有严重合并症 能够按路径设计流程和预计时间完成诊疗项目,进入临床路径患者条件,根据本科室的实际情况进行调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行评估，总结影响试点疾病质量控制的问题，负责收集资料、提出修改文本建议、统计上报。对领导小组的反馈意见及时落实、采取措施，持续改进。,科室临床路径实施小组应履行以下职责,（一）主管医师完成患者检诊，个案管理员和治疗组对患者进行路径准入评估 （二）按照路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间提供的诊疗服务计划，将评估结果和实施方案通知护理组 （三）护理组为患者作入院介绍，详细介绍住院期间诊疗计划（术前注意事项），需要配合的内容 （四）主管医师、个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情变化，对当日变异情况分析、处理，做好记录 （五）医师版路径服务项目完成后，执行人应签名,病例进入临床路径的流程,（一）实施路径中，出现严重并发症，需转科治疗 （二）实施路径中，患者要求出院、转院或改变治疗方式 （三）诊断错误进入路径 （四）严重医疗相关情况不能继续完成路径,退出临床路径的条件,非手术病人评价 病情严重程度，药物选择、并发症情况，住院天数，住院费用、药品费用、耗材费用，病人转归、健康教育情况，满意度,路径实施效果评估,（一）系统变异 1、检验受理时间受限 ：各项检查出现排队等候的现象 、部门之间配合或协调不到位的现象 2、手术时间原因 3、临床诊断与病理诊断不相符 （二）病人原因的变异 治疗过程中对治疗方案依从性差 ，即病人要求使用贵重药物或病人要求改变治疗方案等。 （三）与医务人员相关的变异。 医务人员在治疗患者的过程中，由于原有医疗习惯，固有诊疗模式的限制，不能完全按照临床路径的有关程序完成临床路径，导致临床路径诊疗流程出现偏差，对患者的医疗质量、住院时间和相关费用产生一定的影响。,变异原因的分析,变异的处理应当遵循以下步骤： 记录及分析 分析变异原因并制定处理措施 报告 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。 讨论 对于普通的变异，组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见，也可以通过讨论，查阅资料，探索解决变异的办法。对于复杂特殊的变异应组织相关专家进行讨论。,变异处理,目前儿一科共有肺炎喘嗽、哮喘、紫癜实施临床路径。,肺炎喘嗽临床路径,路径说明：本路径适合于西医诊断为肺炎的轻症患者。 一、肺炎喘嗽（肺炎）轻症中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 （二）诊断依据 （三）治疗方案的选择 （四）标准住院日 （五）进入路径标准 （六）中医证候学观察 （七）入院检查项目 （八）治疗方法 （九）出院标准 （十）有无变异及原因分析。,中医诊断：第一诊断为肺炎喘嗽（TCD编码：BEZ020）。 西医诊断：第一诊断为肺炎（ICD-10编码：Ji8.901）。,（一）适用对象,1疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.4-94）。 （2）西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科学分会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会，2006年）。 2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。 肺炎喘嗽（肺炎）轻症临床常见证候： 风热闭肺证 痰热闭肺证 痰湿闭肺证 正虚邪恋证,（二）诊断依据,（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。 1诊断明确，第一诊断为肺炎喘嗽（肺炎）。 2患儿适合，监护人同意接受中医治疗。 (四）标准住院日 标准住院日为14天。,1第一诊断为肺炎喘嗽（TCD编码：BEZ020）和肺炎（ICD-10编码：J18.901）。 2符合轻度社区获得性肺炎的患者。 3患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径,（五）进入路径标准,四诊合参，收集该病种不同证候的主症(发热、咳嗽、痰鸣、喘促)、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。,（六）中医证候学观察,1必需的检查的项目： （1）血常规、尿常规、便常规 （2）C反应蛋白（CRP） （3）肺炎支原体检测 （4）胸部X线片 2可选择的检查项目：根据患儿的病情需要而定，如痰培养、血培养、呼吸道病毒检测、肺部CT、血气分析、血生化检测、心肌酶谱、支气管镜检查、肺功能、心电图检查、人型PPD、血液T淋巴细胞亚群及血清免疫球蛋白等。,（七）入院检查项目,1、辨证论治： 1)风热闭肺 证候：发热重，恶寒轻，咳嗽气急，流黄涕，舌红苔薄黄。 治法：辛凉宣肺，清热化痰 方剂：麻杏石甘汤加减。 常用药物：炙麻黄、炒杏仁、生石膏、甘草等。 加减：咳嗽痰多，加浙贝母、瓜蒌皮、天竺黄；热重，加鱼腥草、板蓝根、虎杖。 中成药：急支糖浆、小儿消积止咳口服液、双黄连口服液，任选一种口服。,（八）治疗方法：,2)痰热闭肺 证候：壮热烦躁，咳声重浊，气急鼻煽，痰多黄稠，舌红苔黄。 治法：清热涤痰，止咳平喘 方剂：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。 常用药物：炙麻黄、炒杏仁、生石膏、葶苈子、苏子、细茶、桑白皮、黄芩、鱼腥草、甘草。 加减：腑实便秘，加大黄、芒硝；痰重，加瓜蒌皮、黛蛤散，热重，加虎杖、栀子。,3)痰湿闭肺 证候：低热或无热，咳嗽喘息，痰多色白，易于咳出，舌淡苔白腻。 治法：燥湿行气，健脾化痰 方剂：陈平汤加减。 常用药物：陈皮、清半夏、茯苓、厚朴、苍术、炙甘草等。 加减：低热者，可加入青蒿解肌退热，喘息者，加麻黄、白果宣肺平喘。 中成药：橘红颗粒口服。,（4）正虚邪恋：多见于疾病后期 1）肺脾气虚 证候：面白少华，咳嗽无力，痰白质稀，动则汗出，舌质淡胖苔白、脉细弱无力，或者指纹淡红。 治法：补肺健脾，益气化痰 方剂：人参五味子汤加减。 常用药物：人参、炒白术、茯苓、五味子、麦冬、炙甘草等。 低热起伏，营卫不和，加桂枝、白芍、龙骨、牡蛎，动则汗出，加黄芪、防风。 中成药：玉屏风散。,2）阴虚肺热 证候：低热不退，干咳少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津苔少。偏于肺热者，伴低热，便干；偏于阴伤者，伴盗汗，手足心热。 治法：养阴清肺，润肺止咳 方剂：沙参麦冬汤加减。 常用药物：沙参、麦冬、玉竹，天花粉、桑叶、生扁豆，炙甘草等。 加减：阴虚潮热，加青蒿、鳖甲，痰稠难咯，加川贝母。 中成药：蜜炼川贝枇杷膏、川贝雪梨膏，任选一种口服。,2外治法 （1）中药敷胸 （2）药物穴位敷贴疗法 （3）雾化吸入疗法 （4）中药灌肠 （5）拔罐疗法 （6）小儿推拿捏脊治疗 3护理：辨证施护。,1咳嗽明显减轻，无气急，无气喘，一般状况良好。 2连续3天腋温37.5。 3肺部罗音消失，X线胸片显示炎症消失或吸收好转。,（九）出院标准,1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2. 肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。 3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 4.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 5.不可控因素。,（十）有无变异及原因分析。,哮喘临床路径,哮喘是由多种原因引起的小儿时期常见的肺系疾病。哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。临床以反复发作，发作时喘促气急，喉间哮鸣，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚为主要特征。西医学称哮喘为支气管哮喘，简称哮喘。哮喘的病因复杂，受遗传和环境双重因素影响。气道高反应性是哮喘的基本特征，气管慢性（变应性）炎症是哮喘的基本病变。在发病因子的作用下，参与病损形成过程的因素有免疫因素，神经、精神因素，内分泌因素。,一、疾病诊断：,1.诊断标准： （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.4-94） （2）西医诊断标准：参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2008 年）。,2.病期诊断：,参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2018）分期：急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，两肺听诊闻及哮鸣音。慢性持续期：近 3 个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、 胸闷等症状。临床缓解期：无喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 3 个月以上。,二、辨证论治,（1）发作期 寒性哮喘 证候 咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰白清稀或有沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，恶寒无汗，舌淡红，苔白滑，脉浮滑。 辨证 本证以咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰白清稀，形寒肢冷为特征。风寒在表重者恶寒无汗，鼻流清涕，脉浮紧；痰湿内阻者面色晦滞，痰多白沫，舌淡苔白。 治法 温肺散寒，化痰定喘。, 热性哮喘,证候 咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，咯痰稠黄，胸膈满闷，身热，面赤，口干，咽红，尿黄，大便秘结，脉滑数。 治法 清肺涤痰，止咳平喘。 方药 麻杏石甘汤合苏葶丸加减。常用药：麻黄、生石膏、黄芩宣肺清热；杏仁、前胡宣肺止咳；葶苈子、苏子、桑白皮泻肺平喘；射干、瓜蒌皮、枳壳降气化痰。, 外寒内热,证候 喘促气急，咳嗽痰鸣，喷嚏，鼻塞流清涕，或恶寒发热，咯痰黏稠色黄，口渴，大便秘结，尿黄，舌红，苔白，脉滑数或浮紧。 治法 解表清里，定喘止咳。 方药 大青龙汤加减。常用药：麻黄、桂枝、生姜温肺平喘；生石膏清里热；生甘草和中；白芍、五味子敛肺。, 肺实肾虚,证候 哮喘持续不已，喘促胸满，动则喘甚，面色不华，咳嗽痰多，喉间痰鸣，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌淡，苔薄腻，脉细弱。 治法 泻肺补肾，标本兼顾。 方药 偏于上盛者用苏子降气汤加减。常用药：苏子、杏仁、前胡、半夏降气化痰；厚朴、陈皮理气燥湿化痰；肉桂温肾化气，以行水饮；配当归活血调营；紫菀、款冬花温润化痰平喘。亦可加人参、五味子益气敛肺。,（2）缓解期, 肺脾气虚 证候 多反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，面白少华，神疲懒言，形瘦纳差，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉细软。 治法 健脾益气，补肺固表。 方药 人参五味子汤合玉屏风散加减。常用药：人参、五味子补气敛肺；茯苓、白术健脾补气；黄芪、防风益气固表；百部、橘红化痰止咳。 汗出甚者加煅龙儿、煅牡蛎固涩止汗；痰多加半夏、天竺黄化痰；纳谷不香加焦神曲、谷芽消食助运；腹胀加木香、枳壳理气；便溏加怀山药、炒扁豆健脾化湿。, 脾肾阳虚,证候 面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，动则气短心悸，腹胀纳差，大便溏泄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治法 健脾温肾，固摄纳气。 方药 金匮肾气丸加减。常用药：附子、肉桂、鹿角片温肾补阳；山茱萸、熟地黄、仙灵脾补益肝肾；怀山药、茯苓健脾；胡桃肉、五味子、银杏敛气固摄。, 肺肾阴虚,证候 咳嗽时作，面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，夜尿多，舌质红，苔花剥，脉细数。 治法 养阴清热，补益肺肾。 方药 麦味地黄丸加减。常用药：麦门冬、百合润养肺阴；五味子益肾敛肺；山茱萸、熟地黄、枸杞子、怀山药补益肾阴；丹皮清热。 盗汗甚者加知母、黄柏清热敛汗；呛咳不爽加百部、北沙参养阴止咳；潮热加鳖甲、青蒿清虚热。,其他疗法,针灸疗法 发作期：取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。缓解期：取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取34穴，轻刺加灸，隔日1次。在好发季节前作预防治疗。,西医治疗,（1）去除病因：应避免接触过敏原；及时治疗和清除感染病灶；去除各种诱发因素（如烟尘、漆味、冰冷饮料、气候突变等）。 （2）控制发作：解痉和抗炎是控制发作的主要治疗原则。常用支气管扩张剂、肾上腺皮质激素等药物缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道黏膜水肿和炎症，减少黏痰分泌。,三、疗效评价,1、临床痊愈：哮喘症状完全缓解，平时基本不发作，即使偶有轻度发作也不需用药即可缓解，两肺听诊无喘鸣音。 2、显效：哮喘发作次数明显减少，发作时症状较前明显减轻，两肺听诊偶闻及喘鸣音。 3、有效：哮喘发作次数有所减少，发作时症状较前有所减轻，两肺听诊可闻及少许喘鸣音。 4、无效：哮喘发作次数及发作时症状均无改善，两肺听诊时闻及喘鸣音。,评价方法,哮喘是一种反复发作性疾病，临床疗效的评价主要以发作次数、病情程度等方面为依据，相关的实验室检查和辅助检查作为参考。,四、变异及原因分析：,1、住院期间出现并发症，需特殊诊断和资料，导致住院时间延长。 2、严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者，退出路径。 3、常规治疗效果不佳，需要特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。,紫癜临床路径,小儿紫癜（过敏性紫癜）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 （二）诊断依据 （三）治疗方案的选择 （四）标准住院日 （五）进入路径标准 （六）中医证候学观察 （七）入院检查项目 （八）治疗方法 （九）出院标准 （十）有无变异及原因分析,小儿紫癜（过敏性紫癜）中医 临床路径,中医诊断：第一诊断为紫癜（TCD编码：BEZ240）。 西医诊断：第一诊断为过敏性紫癜（ICD-10编码：D69.004)。,（一）适用对象,1疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照新世纪教材中医儿科学（汪受传主编，中国中医药出版社，2002年）。 （2）西医诊断标准：参照临床诊疗指南小儿内科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）和诸福堂实用儿科学第七版（胡亚美主编，人民卫生出版社，2002年）。 2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组紫癜（过敏性紫癜）诊疗方案”。 小儿紫癜（过敏性紫癜）临床常见证候： 风热伤络证、血热妄行证、气不摄血证、阴虚火旺证,（二）诊断依据,参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组紫癜（过敏性紫癜）诊疗方案”。 1诊断明确，第一诊断为小儿紫癜（过敏性紫癜）。 2患儿适合，监护人同意接受中医治疗。,（三）治疗方案的选择,标准住院日为18天。,（四）标准住院日,1第一诊断必须符合紫癜（TCD编码：BEZ240）和过敏性紫癜（ICD-10编码：D69.004)的患者。 2患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3出现严重腹痛、呕血、便血、肾脏损伤者，不进入本路径。,（五）进入路径标准,四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。,（六）中医证候学观察,1必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规+隐血 （2）体液免疫、细胞免疫功能检测 （3）凝血功能 （4）肝功能、肾功能、电解质 （5）心电图、胸部X线片 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如24小时尿蛋白定量、尿放免检测；过敏原测定、C反应蛋白（CRP）、尿NAG酶、血沉、ENA抗体谱、血型、肝胆肾脏彩超检查、乙肝五项、丙肝抗体、自身免疫系统疾病筛查，如抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）；输血前检查；发热或疑有感染者可选择病原学检查。,（七）入院检查项目,1、辨证论治 （1）风热伤络证 风热伤络证 起病较急，皮肤紫斑色较鲜红，成腰部以下对称性分布，略高出皮肤，或有痒感。伴有发热，腹痛，关节痛等症。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。 治法：疏风清热，凉血活血。 主方：银翘散加减。 常用药：金银花、连翘、淡竹叶、薄荷、防风、牛蒡子、黄芩、生地、玄参、赤芍、紫草、丹参、川芎、水牛角、地肤子、徐长卿。 皮肤瘙痒加浮萍、蝉蜕、地肤子祛风止痒；腹痛加延胡索、甘草缓急和中；关节肿痛加桑枝、苍耳子、牛膝祛风通络；尿血加小蓟、白茅根、藕节炭凉血止血。,（八）治疗方法,（2）血热妄行证 起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红或紫红，或伴齿衄、鼻衄、便血、尿血，同时见心烦、口渴、便秘，或有发热，舌红，脉数有力。 治法：清热解毒，凉血止血。