课件：北京市石景山区中医医院中医科精.ppt

2019年4月8日,北京市石景山区中医医院中医科,1,关 格,北京市石景山区中医医院中医科,张振忠教授 主任医师,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,2,概 述,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,3,脾肾虚衰，气化不利，而致浊邪内蕴的一 类病症。 临床以小便不利与呕吐并见为特点。 多见于水肿、癃闭、淋证等的晚期，为内 科重症。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,4,张仲景：小便不通与吐逆为主症称为关格。 巢元方：大小便俱不通称为关格。 张锐：上有吐逆，下有大小便不通称为关格。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,5,历史沿革,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,6,指脉象,灵枢终始篇：人迎四盛，且大且数， 名曰溢阳，溢阳为外格。脉口四盛， 且大且数者，名曰溢阴，溢阴为内关，内 关不通，死不治。人迎与太阴脉口俱盛四 倍以上，名曰关格。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,7,指病理,灵枢脉度篇：阴气太盛，则阳气弗能荣也，故曰关。阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱虚，不能相荣，故曰关格。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,8,巢元方,关格则阴阳气否，结于腹内，腹胀， 气不行于大小肠，故关格而大小便不通 也。又风邪在三焦，三焦约者，则小肠 痛闭，大小便不通。 为后世通腹泄浊法的运用奠定了基础。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,9,孙思邈,病机：中焦实热闭塞。 下焦热结。 治疗：应 “开关格，通隔绝” ， 用大黄泄热汤， 首个应用大黄通腑邪浊治疗关格。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,10,张锐,主证： 关格病上有吐逆，下有大小便 不通。 张景岳 病因：酒色伤肾，情欲伤精。 病机：真阴败竭，元海无根。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,11,清、何廉臣,症候：头痛而晕，视力蒙胧，耳鸣耳聋， 恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝 发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人 事，循衣摸床摄空。 病机：溺毒入血，血毒上脑。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,12,范 围,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,13,急性肾功能衰竭,原因： 肾前性：失血、休克、创伤等。 肾 性：药物：氨基甙类、其他抗生素。 毒物：鱼胆、毒蕈、 感染：败血症、出血热等。 肾后性：梗阻：前列腺肥大、肿瘤等。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,14,慢性肾功能衰竭,原发性：各种原发性肾小球疾病： IgA 病、膜性肾病等。 继发性：糖尿病、高血压、 狼疮肾、紫癜肾、 肿瘤性肾损伤、药物性(抗菌素、 化疗) 肾盂肾炎、尿路结石,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,15,病因病机,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,16,一病因,水肿、淋证、癃闭、消渴、 感冒、血证、哮证、积聚、 鼓胀、痹证等。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,17,二病机脾肾亏虚，浊邪壅塞,各种疾病,脾肾阳虚，气不化精，阳不化水，内生水浊,壅塞三焦，泛滥五脏,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,18,二病机阳损及阴，浊邪泛滥,肝肾阴虚，虚风内动,浊邪内盛，蒙蔽心窍,痰浊化热，热入血分,痰浊壅肺,浊邪上逆，恶心呕吐,气化不利，少尿无尿,壅塞三焦 泛滥五脏,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,19,辨证论治,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,20,辨脾肾虚损的程度,较轻 较重 病机：脾阳虚为主 脾肾阳虚 症候：呕吐频繁 尿少尿闭 面白神疲 面黑浮肿 乏力纳呆 形寒水肿 预后：治疗效好 治疗效差,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,21,辨浊邪性质,寒湿 湿热 呕吐稀涎色白 呕吐秽浊色黄 大便溏薄 大便干结 苔白腻 苔黄腻,呕吐纳呆，口中尿臭，小便短少，大便不通或溏薄,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,22,是否累及它脏,肝风内动：手足抽搐 内陷心包：神昏谵语 痰浊壅肺：咳嗽气急 面白唇淡 腹泻不止 心悸心慌,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,23,辅助检查,肾功能：肌酐、尿素氮、尿酸、 Ccr 尿渗、24h尿蛋白 血清电解质：钠、钾、氯、CO2-CP 血常规：RBC、Hb B超：双肾大小 肝功：白蛋白 其他：血压,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,24,类证鉴别,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,25,关格与癃闭,关格 癃闭 必有呕吐 无呕吐 多种病因所致 可导致关格,尿量减少，尿无疼痛,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,26,关格与走哺,关格 走哺 病机：脾肾阳虚 实热壅滞肠道 主症：呕吐伴小便不通 呕吐伴大便不通 呕物：饮食痰涎 先饮食痰涎， 后胆汁粪便 伴随症：多种多样 腹痛为主,呕 吐 饮 食 痰 涎,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,27,治疗原则,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,28,攻补兼施，标本兼顾,扶正：补益脾肾 祛邪：降浊，即通利大便 化浊，即化痰祛湿,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,29,内服外治,内服：汤药、成药 外治：灌肠、药浴、针灸、理疗等。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,30,分型论治,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,31,本证 累及他脏,脾肾亏虚，湿热内蕴 脾肾阳虚，寒湿内蕴,肝肾阴虚，肝风内动 脾肾阳虚，痰浊壅肺 肾病及心，邪陷心包,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,32,一脾肾亏虚，湿热内蕴,主症：尿少，恶心呕吐。尿色黄赤。 伴随症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮 食，腰酸膝软，头痛寐差。 苔脉：苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。 治法：健脾益肾，清热化浊。 处方：无比山药丸合黄连温胆汤。 加减：尿少加滋肾通关丸。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,33,脾肾阳虚，寒湿内盛,主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清。 伴随症：上述症+形寒，肢冷，便溏。 苔脉：苔白滑，脉沉细。 治法：温补脾肾，化湿降浊。 处方：温脾汤合吴茱萸汤。 加减：嗜睡，神昏加石菖蒲、郁金、远志。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,34,肝肾阴虚，肝风内动,主症：同上。+手足抽搦，甚则抽搐。 伴随症：头痛头晕，目眩。牙宣鼻衄 (共症) 苔脉：苔黄腻焦黑而干，脉弦细数。 治法：滋补肝肾，平肝熄风。 处方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤。 加减：大便秘结，加生大黄。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,35,脾肾阳虚，痰浊壅肺,主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清。 咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不 能平卧。伴随症：形寒肢冷，汗 出不止，肌肤甲错。 苔脉：苔薄舌淡，脉沉细。 治法：健脾渗湿，温化痰饮。 处方：苓桂术甘汤加减。 加减：兼风寒，合用小青龙汤。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,36,肾病及心，邪陷心包,主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。 心悸胸闷，心前区痛。 嗜睡、神昏谵语。 伴随症：形寒肢冷，肌肤甲错。 苔脉：苔白腻，脉沉缓。 治法：豁痰降浊，辛温开窍。 处方：涤痰汤合苏合香丸。 加减：痰热壅盛改用安宫牛黄丸。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,37,症候分析,关格主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。 肝风内动： 痰浊壅肺： 邪陷心包： 伴随症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，腰酸 膝软，头痛头晕，寐差。形寒，肢冷，便溏。牙 宣鼻衄，肌肤甲错。,各 型 主 症,手足抽搦，甚则抽搐。,咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不能平卧。,心悸胸闷，心前区痛。 嗜睡、神昏谵语。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,38,其他治法,灌肠：附子、黄芪、党参、太子参、 生大黄、 生龙牡、 六月雪、蒲公英、败酱草、 丹参、红花、当归、,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,39,其他治法,药浴：附子、大黄、党参、黄芪、泽泻、 茯苓、地骨皮。 桂枝50、地肤子200、当归100、大 黄粉100、苏打粉250,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,40,转 归,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,41,肌酐走势图,首先理解关格的肾功能状态 一带病延年：,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,42,一带病延年，长期治疗。 二命门衰竭。 换一种生活方式： 血液净化：血液透析 腹膜透析,首先理解关格的肾功能状态,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,43,预防与护理,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,44,预防,1 积极治疗原发病(水肿、淋证、癃闭、消渴等) 及各种病况(见范围) 2 积极治疗导致肾损害疾病的普通疾病：感冒、 慢性咽喉炎、慢性胃肠炎、皮肤感染、哮喘等。 3 避免滥用药物（某些中草药、补药），慎用肾 毒性药物(氨基甙类、止痛剂、化疗药物)。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,45,护理,1 适当休息，轻度活动。 2 饮食清淡，根据肾功能调节蛋白摄入量。 3 预防感冒：适寒温、戴口罩、少去公共 场所。 4 坚持治疗，遵医服药。,2019年4月8日,北京市石景山中医医院,