课件：第六章三焦辨证.ppt

1,第六章 三焦辨证,2,概 说,一、三焦辨证的源流,3,(一) 三焦的概念 1功能三焦 a、人体阳气运行的道路： b、人体水液运行的道路： 2. 部位三焦 a、划分人体上中下三个部位： b、人体传化之腑中的一腑：,4,上中下三焦的生理功能: 灵枢营卫生会篇：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。 三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。,5,（三）三焦辨证的形成 三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成。 “夫立德、立功、立言，圣贤事也。” “生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无医也，学医不精，不若不学医也。” 吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之中，使二者有机地结合起来，形成了系统的完善的温病辨证纲领。,6, 三焦辨证的特点： 病位明确，病机具体，证候典型。,7,二、病程划分与传变规律,8,（一）三焦病程阶段,9,10,肾、膀胱,肝,下焦,11,(二)温病传变的一般规律：,即传下焦,则传中焦,始于上焦,终于下焦,上焦病不治,中焦病不治,12,注意 三焦病变传变规律并非固定不变。,湿温,初起病变重心在足太阴脾，而兼邪郁肌表。,暑温,发病即可见中焦阳明热盛见证。,暑风、 暑厥,起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。,13,三焦病变难以截然分开。 上中焦同病-痰热阻肺，腑有热结证。 中下焦同病-阳明热盛，引动肝风证。 上下焦同病-心营热盛引动肝风证。,14,三焦辨证中顺传、逆传的概念： 特点：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。 顺传-上焦手太阴肺 中焦足阳明胃。 逆传-上焦手太阴肺 上焦手厥阴心包。 特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。,顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。,15,三、三焦辨证的临床意义 确定病位，阐明病机。,16,上焦温病,心(心包)、肺,中焦温病,脾、胃,下焦温病,肝、肾、膀胱,17, 区分证候，揭示传变：,温病条辨： “温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”,18, 制法立方，指导治疗。,治上焦如羽，非轻不举。 治中焦如衡，非平不安。 治下焦如权，非重不沉。,19,第一节 上焦病辨证,20,邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。 邪在肺，多为疾病的初起阶段。,21,一、常见的上焦证,22,【临床表现】发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴， 舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。, 邪袭肺卫,23,【病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。,【诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽。,【治疗措施】辛凉疏卫 宣肺泄热.,【方药】银翘散 桑菊饮,24,(二)邪热壅肺证,25,辨证要点,身热、咳喘、痰,热饮证,26,【病因病机】邪热壅肺，肺气闭郁。,【诊断要点】身热，咳喘，苔黄。,【治疗措施】清热宣肺平喘。,【方剂】麻杏石甘汤,27,为何“汗出”而用麻黄？ 麻黄与桂枝同用则发汗力猛，配石膏则为辛凉，主在宣透肺热而不在解表。,28,麻黄配石膏：不在发汗解表，而在宣肺平喘。 石膏配麻黄：不在清泄阳明，而在清肺中邪热。 麻黄石膏=110或者16 18,29, 燥热伤肺,【临床表现】身热、鼻咽干燥，心烦口渴，干咳无痰或 少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，舌边尖红 赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。,30,【诊断要点】身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干燥，脉数。,【病因病机】燥热壅肺，灼伤阴液。,【治疗措施】清肺泄热，养阴润燥。,【方药】清燥救肺汤。,31,(四)肺热发疹证,肺热,病性、病位,发疹,热已入营,气营同病,32,【临床表现】 身热； 咳嗽胸闷； 肤肤红疹，疹点红润； 舌质红，脉数等。,33,肺热,发热、咳喘,波及营分,肌肤发疹,34,【病因病机】邪热郁肺，内窜营分 。,【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽 。,【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。,【方药】银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶，倍玄参方。,35, 湿热阻肺,【临床表现】 恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗； 胸闷，咳嗽，咽痛； 苔白腻，脉濡缓等。,36,【病因病机】湿热犯肺，卫受邪郁，肺失肃降。,【诊断要点】恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。,【治疗措施】芳香宣化，化湿清热。,【方剂】三仁汤 。,37, 热陷心包,本证可参卫气营血辨证部分营分证中的热入心包证。,38,【临床表现】 身热朝轻暮重； 神志昏蒙，时清时昧； 耳聋目瞑； 舌苔垢腻，舌质不绛，脉濡滑等。, 湿蒙心包,39,【病因病机】湿热留恋，酿蒸痰浊，蒙蔽心包。,【诊断要点】身热朝轻暮重，神识昏蒙，舌苔垢腻。,【辨证思路】1.一辨神志； 2.二辨湿热特点。,40,【治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。,【方药】菖蒲郁金汤 。送服苏合香丸或至宝丹,【药物组成】石菖蒲、郁金、山栀子、连翘、木通、竹叶、丹皮、竹沥、灯芯、紫金片。,41,温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表,42, 痰热阻肺，腑有热结,【临床表现】 身热； 喘促不宁，痰涎壅滞； 潮热腹满便秘； 苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。,43,病位,肺腑同病 “腑”大肠 肺与大肠关系,44,证候与病机：,邪热壅肺 肺失宣降,发热、痰、喘,大肠实热 传导不畅,腹满，便秘,45,治则：,宣肺化痰，泄热攻下 “脏腑合治之法” 温病条辨,46,方药,宣白承气汤 宣白“白”在五行中应“肺”，故“宣白”实 乃“宣肺”之意。 承气“顺承胃气”之意。,47, 热入心包，阳明腑实,【临床表现】 身热； 神昏谵语，舌謇肢厥； 腹满便秘； 舌质绛，苔黄燥，脉数沉实。,48,【病因病机】热入心包，阳明腑实。,【诊断要点】身热，昏谵，便秘。,【治疗措施】清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤 。,【辨证要点】1.一辨热入心包心包则身热、昏谵； 2.二辨腑实热结。,【方剂】牛黄承气汤 。安宫牛黄丸 生大黄末,49,温病条辨中焦篇第17条 “邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。”,50,【鉴别诊断】,51,二、上焦温病的辨证规律,上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。,其辨证规律是在诊断为温病的前提下，特别注意肺和心（包）的定位性症状。,52, 手太阴肺病证,肺失宣肃,咳嗽、气喘、咯痰。,三大定位主症,邪袭肺卫,微恶寒、苔白、脉浮数。,邪热壅肺,高热、苔黄、脉数。,53,注意要点： 1. 区别病位、病情： 邪袭肺卫偏表，病轻； 邪热壅肺偏里，病重。 2.明辨病性：风寒、温邪、燥邪、湿热。 3.审查兼变证： 根据体质判断兼变证： 阴虚邪陷，逆传心包； 素体阳盛，变生腑实； 兼痰、兼湿。,54, 手厥阴心包病证,邪扰心包,必具症状,神志症状,热陷心包,湿蒙心包,神昏谵语或昏愦不语,灼热,舌謇肢厥,舌质 红绛、或纯绛鲜泽。,神识昏蒙,似清似寐或时清时寐。,身热朝轻暮重, 舌苔垢腻,脉濡滑。,伴见,伴见,55,辨析注意要点： 探求证候成因 ； 鉴别类证 ； 审识兼证、变证； 观察动态变化等。,56,三、上焦温病的转归,感邪重者,邪由卫入气,肺热壅盛,感邪轻者,正气抗邪,邪从表解,更严重者,化源欲绝,危及生命 .,逆传心包，内闭外脱.,57,第二节 中焦病辨证,58,一、常见的中焦证,59,膜原（募原）： 指胸膜与膈肌之间部位。 吴又可：“正当经、胃交关之所，故为半表半里。”, 邪阻膜原,60,【临床表现】 寒热往来，寒甚热微； 身痛有汗，手足沉重； 呕逆胀满； 舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。,61,【病因病机】湿热秽浊，郁阻膜原。,【诊断要点】寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚腻浊如积粉。,【治疗措施】疏利透达膜原湿浊-雷氏宣透膜原法。,药物：厚朴、槟榔、草果仁、黄芩、甘草、藿香、半夏、生姜。,62,【鉴别】 病机不同点 症状不同点 达原饮 湿遏热伏 憎寒壮热，舌质红 相同点 邪在膜原 寒热往来,呕逆胀满,头身重痛,苔白厚腻如积粉 雷氏宣透膜原法 湿浊重，阳气郁遏 寒甚热微 疏利透达 （内近胃腑） 舌苔白厚腻 膜原湿浊 浊如积粉,达原饮用朴槟芩，芍甘知母草果仁； 雷氏宣透膜原法，藿夏姜入知芍去。,63,【鉴别】 治法 病位 病邪 临床表现 少阳病 和解少阳枢机 少阳经腑 寒邪化热内传 少阳八证 邪阻膜原 疏利透达 膜原 湿热病邪 寒甚热微 （内近胃腑） 膜原湿浊 舌苔白厚腻 浊如积粉,64, 阳明热炽,本证临床表现可参考： .第四章六经辨证-阳明病之“阳明邪热”证； .第五章卫气营血辨证-气分证之“阳明热盛”证。,【治疗措施】辛寒清气，达热出表-白虎汤,65, 阳明热结,【临床表现】 日晡潮热； 大便秘结或纯利清水，腹硬满疼痛； 或时有神昏谵语； 舌苔黄黑而燥，或焦燥起芒刺，脉沉实有力。,66,【病因病机】阳明热结 ，腑气不通 。,【诊断要点】潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。,【治疗措施】攻下软坚泄热。代表方：调胃承气汤。,67,温病条辨中焦篇 第7条： “阳明温病，纯利稀水，无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。 热结旁流，非气之不通，不用枳朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结，不然，结不下而水独行，徒使药性伤人也。吴又可用大承气汤者，非也。”,68,疑问？ 为何不用大承气汤？本书中说温邪为阳邪，本已伤阴，故不用大、小承气汤，恐枳实、厚朴温燥伤津。 然原文是可以用大、小承气汤的。,69,阳明病,中焦病,气分证,同一层次,70,【临床表现】 身热； 腹满，便秘； 口干唇裂； 舌苔焦燥，脉沉而细。, 阴液亏损，阳明热结,71,【病因病机】阴液亏损，阳明热结,【诊断要点】身热，便秘，口干，苔燥，脉细。,【治疗措施】滋阴攻下。代表方：增液承气汤 。,72,不大便属 阴素虚或前医误伤津液 半虚半实之证,73, 气液二虚，阳明热结,【临床表现】 身热； 腹满、便秘； 口干咽燥； 倦怠少气； 撮空摸床，肢体震颤，目不了了； 苔黄或焦黑，脉象沉弱或沉涩等。,74,【病因病机】气液二虚，阳明热结 。,【诊断要点】身热，便秘，口燥咽干，倦怠少气。,【辨证要点】 1.本证有应下之症而屡攻不下的病史； 2. 严重的气阴亏损与严重的腑实热结并见。,75,【治疗措施】攻下腑实，补益气液。,【方药】新加黄龙汤。 细生地五钱，生甘草二钱， 人参一钱五分，生大黄三钱，芒硝一钱，元参五钱，麦冬五钱，当归一钱五分， 海参二条，姜汁六匙 。,76,增液承气汤,新加黄龙汤,攻补兼施,滋阴攻下，补气扶正 热结便秘兼气液两虚,滋阴攻下热结便秘兼阴亏,77, 阳明腑实，小肠热盛,【临床表现】 身热； 大便不通、小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色红赤； 时烦渴甚，； 苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲。,78,【病因病机】阳明腑实，小肠热盛 。,【诊断要点】身热，小便涓滴溺痛，大便不通,【治疗措施】通大肠之秘，泻小肠之热。,【辨证思路】 1.一辨小肠热甚小便涓滴溺痛； 2.二辨阳明腑实大便不通。,79,【方药】导赤承气汤。（赤芍三钱，细生地五钱，生大黄三钱，黄连三钱，黄柏二钱，芒硝一钱 ） 黄连、黄柏清其热，热祛则津液不耗，生地滋阴增液，液充则不粘不滞。三药相配，使热邪退而津液充，更用赤芍以助通利之功。,80, 肺热移肠,【临床表现】 身热； 下利稀便，色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛； 咳嗽； 口渴； 苔黄，脉数等。,81,【病因病机】肺经邪热下迫大肠 。,【诊断要点】身热，咳嗽，下利稀便，色黄热臭。,【辨证思路】 1、首辨肺经阳明气分热盛证候：身热、苔黄。 2、次辨大肠热盛，传导失司证候：下利色黄热臭，肛门灼热。,82,【治疗措施】清热止利。 【方药】葛根黄芩黄连汤 。 腹痛甚者，加白芍以和营止痛。 肺热较甚者，加银花、桑叶、桔梗以清肺宣气。 下利赤白相兼者，加白头翁以清热解毒，凉血止利。 呕恶者加藿香、姜竹茹以化湿止呕。,83,伤寒论34条 “太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”,84, 湿热中阻，湿重热轻,【病因】 膜原之邪; 肺卫之邪; 湿热直犯中焦;,85,【病位】 中焦脾胃;,86,【临床表现】 身热不扬; 胸脘痞满，腹胀纳呆; 泛恶欲呕，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮; 大便溏泄，小便混浊; 舌苔白腻或白厚，或白多黄少，脉濡缓等。,87,【病因病机】湿热中阻，湿重热轻。,【诊断要点】身热不扬，脘痞腹胀，苔白腻。,【治疗措施】芳香宣化，燥湿运脾。,【辨证思路】 1、首辨湿热阻于中焦：身热不扬，脘痞腹胀为湿热阻于中焦。 2、次辨湿重热轻：苔白腻，脉濡缓为湿重热轻。,88,【方药】雷氏芳香化浊法合三仁汤.,雷氏芳香化浊法，藿佩二叶陈半夏； 腹皮厚朴荷叶鲜，燥湿化浊为良法。,89,藿朴夏苓汤（三仁汤）,雷氏芳香化浊法,均属湿重，有脘痞、胸闷，身重肢倦，身热不扬，苔腻脉缓,以中焦为主，属气分病变，湿阻中焦证候为主，脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏，小便混浊,以上焦为主，属卫气同病，偏于肺卫，发热恶寒少汗，头重如裹,90, 湿热中阻，湿热并重,参见第五章卫气营血辨证气分证中的 “湿热困中”证。,王氏连朴饮。,91, 湿热中阻，热重湿轻,【病因】 中气的盛衰决定着湿热的偏盛，薛生白说：“中气实则病在阳明”； 湿邪积久不去，可逐渐化热；,92,【临床表现】 壮热面赤，汗多口渴，烦躁气促； 脘痞身重； 苔黄微腻，脉洪大滑数。,93,【病因病机】阳明气分热炽，兼太阴脾湿。,【诊断要点】高热汗出，口渴脘痞，苔黄微腻。,【治疗措施】清泄胃热，兼燥脾湿。,【辨证思路】 1.首辨阳明气分热炽：身热，汗出，口渴，脉滑数。 2.次辨太阴脾湿：脘痞身重、苔黄微腻。,【方药】白虎加苍术汤,94,(十一)湿热积滞，郁结肠道,【临床表现】 身热； 胸腹灼热，呕恶，腹痛不食； 大便溏垢如败酱，便下不爽； 苔黄垢腻，脉濡数。,95,【病因病机】湿热积滞，郁结肠道。,【诊断要点】胸腹灼热，大便溏垢，苔黄垢腻。,96,【治疗措施】导滞通下，清热化湿. 【方药】枳实导滞汤（枳实二钱，生大黄钱半，山楂三钱，槟榔钱半，川朴钱半， 川连六分， 六粬三钱，连翘钱半，紫草三钱，木通八分，甘草五分通俗伤寒论） 用药注意： A：制剂宜轻，因势利导； B：不宜重剂猛攻，宜轻法频下； C：多次轻下，便硬为度。,97,温热论： “伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内搏，下之宜轻。”,湿热证 下法特点,98,如何判断邪已去呢？,温热论： “伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可攻也，以粪燥为无湿矣。”,99,【鉴别】本证与阳明腑实证鉴别：,100,(十二)湿热弥漫三焦,【临床表现】 身热、面赤； 耳聋； 咳痰带血，胸闷脘痞； 不甚渴饮； 下利稀水，小便短赤； 舌红，苔黄滑，脉滑数。,101,【病因病机】湿热弥漫,气化失司,热蒸湿动,水道不畅。,【诊断要点】身热、面赤、耳聋、不甚渴饮，下利稀水。,【辨证思路】湿热之邪弥漫三焦的特征是上、中、下三焦 之湿热症状具见。,102,【治疗措施】清热利湿，宣通三焦。 【方药】三石汤。 【方义】 杏仁宣开上焦肺气，气化则湿易化。 石膏、竹茹清泄中焦邪热。 滑石、寒水石、通草清利下焦湿热。 银花、金汁除湿解毒。 清宣三焦湿热之邪。,103,补充： 湿热性温病,104,1、季节： 多发生于长夏、立秋后。 2、病因 外因：气温高、湿气重 。 内因：脾虚，多食肥甘厚味及不易消化的食物。,105,3、致病特点： 1）影响脾胃 2）阻滞气机 湿为有形之邪，重浊粘腻，与热相合，湿热弥漫，三焦气机受阻。,在上,在中,在下,腹胀,脘痞,胸闷,106,3）发病缓，病程长，难速愈。 其它温邪致病一般起病急，而湿热病邪发病缓慢，不知不觉中得病。 湿易阻滞气机，气机不通，湿邪没有出路，恶性循环。故病程长，治疗过程长。,107,4）身热不扬 湿阻气机，热不能发扬外散，故即使体温升高，皮肤并不太热，有时甚至四肢发凉，按久则觉里热盛。 5）苔腻,108,3、治疗： 1）叶天士温热论第6条：“彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”,109,刘景源： 分消走泄法中的“消”和“泄”，指消除湿邪，使之泄出体外，“分”字，则是指出祛湿之法非止一途，而是要因势利导，从不同部位给湿邪以出路，如治上焦应宣通肺气，一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出，一方面通过肺的肃降功能使水道通调，则湿邪下行而入膀胱；治中焦应辛开苦降，使湿从燥化；治下焦应淡渗利湿，使湿邪从小便而去。,110,开上,畅中,渗下,辛温芳香，轻扬宣透,2）王孟英在叶氏此条按语中称：“杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下。”,藿香、白芷、苏叶、青蒿、杏仁等,辛开苦降,利水渗湿，又兼有从湿中泄热之功。如滑石、通草、猪苓、泽泻、车前子、茯苓、薏仁等。,111,畅中,辛开苦降,半夏、苍术、砂仁、白蔻仁、草果、陈皮、厚朴、大腹皮、白术等辛温、苦温 黄连、黄芩、栀子苦寒,中焦湿热,湿热,热湿,湿热并重,辛温、苦温并用，切勿过早用寒凉，防止冰伏湿邪,辛温、苦温、苦寒并用,可重用苦寒，甚则辛寒之石膏、咸寒之寒水石亦可加入,112,二、中焦温病的辨证规律,中焦病证包括手阳明大肠、足阳明胃、足太阴脾等病变。,113, 阳明胃肠病证,114,阳明经证,阳明腑实证,里热实证,发热、口渴、苔黄。,无形邪热亢炽， 蒸腾内外，弥漫全身 。,以 “四大”见症为主要表现。,邪热与有形实邪 （肠中燥屎）结聚。,既具有里热津伤见症； 又具有燥屎内结肠腑见症。,1.首辨经腑主症，分清有形无形。,115,2.继辨腑实差异，区分燥湿两类。,温病腑实证,燥热内结,湿热积滞,身热腹满，大便秘结， 苔黄燥，脉沉实等 。,胸腹灼热，大便溏垢 不爽，苔黄垢腻等。,116,3.再审腑实兼证，慎察复杂局面。,温病阳明腑实证,兼痰热壅肺,兼热闭心包,兼热结小肠,易见兼夹证候,易见虚实相兼证候,阴 虚腑 实,气液二虚腑实,117, 足太阴脾病证,118,1.首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。,温病湿热困阻中焦,湿重于热,热重于湿,湿热并重,病变偏于足太阴脾。,病变偏于足阳明胃。,119,2.次辨上下内外，再察虚实转化,湿 困 太 阴 病位-中焦,湿邪蒙上,湿邪中阻,湿邪流下,湿邪外郁,湿邪内聚,120,三、中焦温病的转归, 邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。, 腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦， 弥漫上下，阻塞机窍，均可威胁患者生命 。,121,第三节 下焦病辨证,122,温邪深入下焦，一般为温病的后期阶段， 多呈邪少虚多之候。 下焦主要病变部位:包括足少阴肾和足厥阴肝。,123, 阴虚火炽 【临床表现】身热，心烦，不得卧，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数等。 【病因病机】阴虚火旺，心肾不交 。 【治疗措施】育阴清热，交通心肾。 -黄连阿胶汤。,124, 邪留阴分 【临床表现】 夜热早凉，热退无汗； 能食形瘦； 舌红苔少，脉沉细略数。,125,【病因病机】邪留阴分 ，耗液伤气。 【诊断要点】夜热早凉，热退无汗，舌红少苔。 【治疗措施】滋阴透邪。 【方药】青蒿鳖甲汤。,126,【鉴别诊断】黄连阿胶汤证与青蒿汤鳖甲汤证： 汤 证 病 机 主 症 治 法 药 物 黄连阿胶汤 阴虚火旺 心烦不得卧 育阴清热 芩连 泄心火 心肾不交 交通心肾 胶芍滋真阴 虚实夹杂 鸡子黄交通心肾 青蒿鳖甲汤 邪留阴分 鳖甲滋阴搜邪 耗液伤气 夜热早凉 滋阴透热 青蒿透邪外出 邪少虚多 热退无汗 丹皮泻火 生地养阴 知母清热润燥,127, 肾精耗损 【临床表现】 低热不退； 手足心热甚于手足背； 口燥咽干，齿黑； 或心悸，或神疲多眠，耳聋； 舌绛不鲜，干枯而萎，甚或紫晦而干，脉虚细或结代等。,128,【病因病机】肾精耗损 ，虚热内生 。 【诊断要点】 低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌干枯而萎，脉虚。,129,【辨证思路】 1.一辨病程温病后期； 2.二辨肾精耗损见症低热、手足心热、口干咽燥及舌绛不鲜干枯而萎、脉虚等症。 【治疗措施】滋阴养液。 【方药】加减复脉汤（炙甘草 干地黄 生白芍 麦冬 阿胶 麻仁）。,130,炙甘草汤,加减复脉汤,复脉,阴亏脉空，重在复脉中之阴,阴阳双亏，重在复脉中之阳,炙甘草汤去参、桂、姜、枣 加白芍,131,（四）虚风内动 【临床表现】 低热； 手足蠕动甚或瘛疭； 心悸或心中憺憺大动，甚则心中痛，时时欲脱； 形消神倦； 齿黑唇裂；舌干绛或光绛无苔，脉虚细无力。,132,【病因病机】肝肾阴亏，虚风内动 。 【辨证要点】手足蠕动甚或瘛疭，舌干绛，脉虚细无力。 【辨证思路】 1.一辨病程； 2.二辨肾精虚损； 3.三辨虚风内动。,133,【治疗措施】滋阴熄风。 1.三甲复脉汤： 炙甘草 干地黄 生白芍 麦冬 阿胶 麻仁 生牡蛎 生鳖甲 生龟板。 2.大定风珠： 炙甘草 干地黄 生白芍 麦冬 阿胶 麻仁 生牡蛎 生鳖甲 生龟板 五味子 鸡子黄。,134,温病热盛动风与虚风内动证治比较表,135,二、下焦温病的辨证规律 足少阴肾病证 1.首明病位主症，次辨轻重类型 2.再察演变趋向，分析病变转归 足厥阴肝病证 1.掌握虚风特点，判断轻重预后 2.详审虚中夹实，明辨夹痰夹瘀,136,三、下焦温病的转归 邪传下焦多系外感热病的后期，一般为邪少虚多。 若正气渐复，至正能敌邪，尚可祛邪外出而逐渐痊愈。 若阴精耗尽，阳气失于依附，则因阴竭阳脱而不治。,137,138,温病常见症状辨析 一、发热： 发热是贯穿于温病始终的最主要症状之一，也是温病的必具症状。然而由于温病不同的阶段的不同，则发热的机理亦不同。热势又各具特点。,139,（1）发热恶寒发热与恶寒并见，发热时伴有恶寒。 主病温病初起邪在肺卫。 （2）寒热往来恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作。 主病温病中湿热秽浊郁闭膜原之象。 （伤寒病中，为热郁半表半里，少阳枢机不利的表现。） （3）壮热热势炽盛，多表现为但热，不恶寒，反恶热。 主病热入阳明，气分热盛。,140,（4）日晡潮热发热于下午益盛，热势起伏如潮水状。 主病阳明腑实。 （5）身热不扬身热稽留而热象不显，扪久始觉灼手。 主病湿中蕴热，湿热郁蒸。,141,（6）身热夜甚发热以夜间为甚。 主病邪热入营，营阴耗损。 （7）身热肢厥指胸腹灼热，手足厥冷。 主病多见于营、血分，也可见于气分腑实内结，邪热闭郁。,142,（8）夜热早凉夜间发热，清晨热退身凉而无汗。 主病温病后期，邪热未尽，留伏阴分。 （9）低热热势不高而持续不退。 主病温病后期，邪少虚多，肝肾阴虚，内生虚热。,143,二、汗出异常 （1）无汗 温病初期邪遏肌表，腠理闭塞。 （兼发热恶寒，口微渴。） 温病中期热入营，营阴伤，无作汗之源。 （兼灼热、烦躁、舌绛。） 温病末期液亏里虚，阳弱阴衰。 （兼肢厥、肌肤甲错，脉细。）,144,表虚不固发热，恶风，脉虚 。 （2）时有汗出 湿热郁蒸汗出热减，继而复热，脉 濡数。,145,实证阳明热炽，迫津外泄。 （兼高热烦渴） （3） 大汗 亡阴津气外泄，亡阴脱变。 （兼神志恍惚，口干，舌红无津，脉数大） 虚证 亡阳阳气外亡，阴不内守，气脱亡阳 （兼肢冷脉伏舌淡）,146,（4） 战汗：在温病过程中突见肢冷爪青，脉沉伏。全身战粟，甚或肢冷脉伏，继而全身大汗淋漓