【医学ppt课件】产后出血（pph）的处理

产后出血（PPH）的处理 首都医科大学北京妇产医院 吴连方,产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因，PPH占产科出血的85左右，产后2小时内出血又占产后出血的90左右。据报导，60的孕产妇死亡发生在产后，而45左右在24小时内。WHO 2005的报导中估计每年全球孕产妇死亡529,000，即全球的孕产妇死亡率400/10万，也就是说每分钟有1位妇女死于分娩，而其中99发生在发展中国家！,孕产妇死亡中1/4死于PPH。除死亡外，PPH可致的严重病率包括ARDS、血凝障碍、休克、不孕、垂体坏死、甚至丢失器官等。 虽然很多高危因素和PPH有关，但也常常发生在无预兆的妇女，因此所有的产科单位必须具备抢救所需的设备、仪器和人力资源以便随时处理紧急情况。,PPH的定义,ACOG关于PPH的公报中（2006、10）提出 阴道分娩后500ml和剖宫产后 1000ml作为诊断，但也承认没有一个单 一的满意的定义。,PPH导致死亡的危险不完全取决于出血的量和速率，还取决于妇女的健康状态，因此认为有用的定义应考虑失血引起生理变化（如BP），甚至威胁到妇女的生命。出血量的估计是重要问题，尚无金标准方法，也有用HCT下降10或Hgb，但不能反映当时血液的真实状况。,低血容量休克的临床分级 轻度：失血量达20，不重要器官灌注减少， 皮肤青紫、发凉 中度：失血量2040，重要器官灌注减少， （肝、内脏和肾脏） 尿少/无尿、血压明显、四肢有斑点， 大多是下肢 重度：失血40% 心脏、脑缺血、躁动不安、 昏迷、心律不齐、脑电图异常、可能心 脏停跳,PPH按发生时间分类,原发（primary）：发生在产后24小时内，发生率为46； 继发（secondary）：产后24小时6至12周，约 1。,PPH的病因（Williams Obstetrics: 22nd ed 2005）,原发：子宫乏力 占80以上 胎盘残留 特别是植入胎盘 凝血障碍 子宫内翻 继发：子宫复旧不全 胎盘胎膜残留 感染 遗传性凝血缺陷,子宫乏力性出血的高危因素,产程过长 宫缩乏力需催产 急产 子宫过度伸展（巨大儿、双胎、羊水过多） 多发肌瘤,胎盘植入 是原发PPH常见原因之一国外产前诊断率3050，国内10. 胎盘植入和剖宫产史的关系（30000例有剖宫产史多中心研究）,OB/GYN 2006：107：12261232,胎盘植入也常是急症子宫切除的指征。多中心研究报导：第一次剖宫产时需要子宫切除约0.7，此后随剖宫产次数增加，子宫切除几率也增加，第六次剖宫产时可达9。,产前预测：B超 彩色多普勒 MRI 国外产前预测率3050，国内仅10,治 疗,PPH治疗的关键在于积极处理第三产程子宫乏力的一线治疗药物,ACOG公报2006,米索用于止血的利弊尚待进一步研究，人类重组因子a是控制严重而危及生命的出血的新的有效的方法，但由于经济和血栓形成的危险未广泛使用。,欣母沛的临床对照多中心前瞻性的 研究结果,2006.10-2007.2北京、天津、上海、广州三地16家三级甲等医院产科因双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征，无凝血功能障碍、对PG无禁忌的计划剖宫产产妇共495例，按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组。,催产素组（P组）：缩宫素20u子宫肌注20u静点 缩宫素欣母沛组（PH组）：缩宫素20u和 欣母沛250 g子宫肌注 欣母沛组（H组）：欣母沛250g子宫肌注 上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量1000ml时可加用其它方法，增加宫缩剂或手术干预。,出血量计算： 手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/1.05计算血量（ml），手术大单估计量，吸引瓶和术后阴道出血测实际量，累计为术中出血。术后收集2小时内护垫，置于密闭塑料袋内，前后称重计算血量，手术前后测Hbg、HCT及其它常规项目。,结 果,三组孕妇基本情况 表1 三组孕妇基本情况,三组术中术后及总出血量 按用药组3组P组152例 P+H组 192例 H组 125例，各组出血情况见表2 表2 三组出血量的比较, P与P+H组间有显著性差异 P=0.000 P与H组间有显著性差异 P=0.001,不同手术指征的出血情况,入组457例按主要手术指征分三组巨大儿239例，双胎（包括羊水过多）145例，前置胎盘73例。,巨大儿在不同治疗组中出血情况, P与P+H组间有显著性差异 P=0.000 P与H组间有显著性差异 P=0.002,双胎在不同治疗组中出血情况, P与P+H组间有显著性差异 P=0.004 P与H组间有显著性差异 P=0.002,前置胎盘在不同治疗组中出血情况, P与P+H组间有显著性差异 P=0.031,各组出血1000ml的情况,出血1000ml共31例，巨大儿组12例，占该组5%；双胎11例，占该组7.6；前置胎盘8例，占该组11%。见图九,本研究三组方法主要用于具有出血高危因素的产妇，结果总出血量及各治疗组在不同高危组对象的出血量均显示，欣母沛催产素止血效果理想，其次为欣母沛组。因此，欣母沛作为强有力的宫缩剂，用于常规宫缩剂后的止血药，效果肯定，可明显降低出血量。 对于高危因素的孕妇可用以预防出血。,欣母沛的安全性 前列腺素常见的副反应为低热、恶心、 腹泻、血压升高、哮喘等。本研究中三组 的副反应率分别为4.6%,9.9%和7.2%，后 两组以呕吐为常见，均短时间好转，不需 特殊治疗，无哮喘及其它严重并发症发生， 因此安全性可肯定。,宫缩乏力的手术干预： 用于子宫收缩剂失败,保守措施 Tamponade技术 填塞 Foley管 Sengstaken-Blakemore管 （森斯塔肯布莱克莫尔） S0S Bakri填充气囊 抗休克衣,外科干预,FIGO/ICM子宫乏力PPH行动规范,H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H: 呼救 A: 评估（生命体征，出血量）和复苏 E: 寻找病因和进行医疗准备（syntometrine,ergometrine,bolus syntocinon）及血源 M: 按摩子宫 O: 注射缩宫素，前列腺素（静脉，直肠，肌肉，子宫肌层） S: 转运至手术室，除外残留及裂伤，双合诊压迫 T: Tamponade气球，子宫填塞 A: 予以压迫缝合 S: 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉） I: 介入干预，如合适行子宫动脉