【医学ppt课件】肺炎(49p)

肺炎 （Pneumonia）,1.知道各种肺炎的临床特点和治疗要点 。,教学目标,2.知道各种肺炎的病因 。,3.能为肺炎病人实施护理 。,典型病例,病人，男，22岁。2天前淋雨后寒战，体温达40，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。该病人担心本病预后不好。查体：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7 ，P102次/分，Bp100/70mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线片示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初眇诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。,何为肺炎球菌肺炎？ 与大叶性肺炎一致吗？ 有何临床特征？ 该病人入院后你怎么办呢？,概述,肺炎是指终末气道、肺泡腔和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,病因与分类,病因： 分类：,（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）患病环境分类,1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、其他病原体所致的肺炎 6、理化因素所致的肺炎,病因与分类,病因： 分类：,（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）患病环境分类,1、大叶性肺炎 2、小叶性肺炎 3、间质性肺炎,病因与分类,病因： 分类：,（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）患病环境分类,社区获得性肺炎 医院获得性肺炎,肺炎的发病机制（补充）,1、病理 正常的呼吸道防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。 肺炎的发生主要由病原体和宿主两个因素决定。如果病原体数量多毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。,2、微生物的侵入 空气吸入 血流播散 直接蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 胃食管反流 人工气道,医院获得性肺炎,一、肺炎球菌肺炎 （Pneumococcal Pneumonia）,概述,肺炎球菌肺炎是由肺炎（链）球菌所引起的肺实质炎症，约占院外感染肺炎的半数。 临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性实变。,病因、发病机理及病理,肺炎球菌：G球菌 其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用 病理变化： 充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期,发病与否取决于人体抗病能力及细菌毒力： 细菌毒力 侵袭力（酶，荚膜等） 毒素（内、外）,病因、发病机理及病理,70病人病前常有受凉、淋雨、过劳、醉酒、病毒感染、精神刺激、镇静、麻醉剂过量等诱因 发病以冬季和初春多见，病人常力健康的青壮年或老年人与婴幼儿，男性多见。,临床表现,（一）症状 1、寒战、高热 7、感染性休克 2、胸痛 3、咳嗽、咳痰 4、消化道症状 5、呼吸困难 6、神经精神症状,（二）体征 1、全身体征：急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，口周有单纯疱疹，心率快、发绀。 2、胸部体征：早期肺部无明显异常，典型为肺实变体征,临床表现,（三）并发症 胸膜炎（胸腔积液）是本病最常见的并发症 重症可并发感染性休克、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等,临床表现,二、葡萄球菌肺炎,病因、发病机理及病理,葡萄球菌肺炎：葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症 其致病物质主要是毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞和致辞血管痉挛等作用。 医院获得性肺炎中，葡萄球菌感染占11%-25%。常发生于有糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或慢性阻塞性肺疾病等原有基础疾病者。若治疗不及时或不当，病死率甚高,（一）症状 1、寒战、高热（体温高达39-40 ） 2、胸痛 3、咳嗽、咳痰 4、全身中毒症状 5、病情严重者可出现周围循环衰竭,临床表现,（二）体征 早期可无体征，晚期可有双肺散在湿罗音。 病变较大或融合时可出现肺实变体征。,临床表现,三、肺炎支原体肺炎,病因 是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症。 病理 肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物。通常吸咐于宿主呼吸道纤毛上皮细胞表面，不侵入肺实质，抑制纤毛活动和破坏上皮细胞。,病因、发病机理及病理,特点 秋冬季发病较多 通过呼吸道传播，可散发或小流行 病人以儿童和青年人居多，婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能。,病因、发病机理及病理,（一）症状 1、起病缓慢，潜伏期2-3周 2、全身症状：发热、乏力、食欲不振、肌肉酸痛等。 3、局部症状：咽痛、头痛、咳嗽、咳痰,临床表现,（二）体征 1、咽部充血、颈部淋巴结肿大等 2、肺部可无明显体征，与肺部病变的严重程度不相称。,临床表现,四、病毒性肺炎,是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症 常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。 通过飞沫与直接接角面迅速传播，可爆发或散发流行。 病毒性肺炎约占需住院的社区获得性肺炎的8% 大多发生于冬春季节 密切接触的人群或有心肺疾病者、老年人等易受感染。,病因、发病机理及病理,（一）症状 1、起病较急，发热、头痛、全身酸痛、乏力等较突出。 2、有咳嗽、少痰或白色黏液痰、咽痛等症状。 3、老年或免疫功能受损的得症病人，可表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至并发休克、心力衰竭，严重者可发生急性呼吸窘迫综合征。,临床表现,（二）体征 本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性罗音。,临床表现,五、重症肺炎,我国制定的重症肺炎标准,1、意识障碍 2、呼吸频率30次/分 3、PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。 4、血压90/60mmHg 5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50% 6、少尿：尿量每小时20ml，或每 4小时80ml，或急性肾衰竭需要透析治疗。,辅助检查,1、Blood RT 细菌性肺炎 WBC（10-20）109L，N80，核左移或中毒颗粒 年老体弱，酗酒，免疫功能低下者WBC常不增高， N仍高,辅助检查,1、Blood RT 2、痰菌检查：痰涂片，痰培养,辅助检查,1、Blood RT 2、痰菌检查 3、X线 早期肺纹理增多的充血征象或受累肺叶、段稍模糊 实变期按叶/段分布的大片均匀致密的阴影 消散期炎症浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征,治疗,一、抗菌药物 1、肺炎球菌肺炎：首选青G，用药途径和剂量视病情轻重及有无并发症而定疗程一般14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天 2、葡萄球菌肺炎：首先耐青霉的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林、头孢呋辛等。对甲氧西林耐药株可用万古霉素、替考拉宁等治疗。2-3周，有并发症者4-6周,3、肺炎支原体肺炎：首选大环内酯类抗生素，如红霉素2-3周 4、病毒性肺炎：以对症治疗为主，板蓝根、黄芪、金银蕴含、连翘等中药，重症病毒性肺炎应采用抗病毒药物，如选用利巴韦林、阿昔洛韦等。,治疗,治疗,1、高热可用物理降温。不用阿斯匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。 2、鼓励饮水1-2L/d，轻者不需静脉输液，确有失水者可静脉输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下 3、剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。 4、PaO260mmHg或有发绀应给氧（4-6L/min）。清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。 5、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气，若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动 6、烦燥不安、谵妄、失眠者，可用少量安定（5mg）或水合氯醛1-1.5g保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静剂。 7、密切观察生命体征、尿量等，注意防止休克。,一、抗菌药物 二、支持疗法,治疗,一、抗菌药物 二、支持疗法 三、并发症处理 经抗菌治疗后，高热常在24h内消退，或数日逐降 若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑并发症如脓胸、心包炎或关节炎等，要采用相应措施 有感染性休克者按抗休克治疗,常见护理诊断及医护合作性问题,1、气体交换受损/与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 2、清理呼吸道无效/与肺部炎症、痰液粘稠、无力咳嗽有关 3、体温过高/与致病菌引起肺部感染有关 4、疼痛：胸痛/与肺部炎症累及胸膜有关 5、知识缺乏/缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识 6、潜在并发症：感染性休克,护理措施,（一）一般护理 1、休息与环境 2、体位：半卧位或侧卧位，每2小时变换体位1次 3、饮食：给高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食；鼓励多饮水，摄入量1-2L/d；高热、暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜太快，以免引起肺水肿 （二）病情观察 测T、P、R、BP q4h，体温突升或骤降需随时测量并记录,（三）对症护理 1、高热的护理 2、咳嗽、咳痰的护理 3、气急发绀的护理 4、胸痛的护理 5、其他,护理措施,（四）感染性休克的护理 1、观察休克的征象 2、环境与体位 3、吸氧 4、补充血容量 5、纠下酸中毒 6、应用血管活性药物的护理 7、对因治疗 8、病情转归观察,护理措施,（五）用药护理 （六）心理护理 （七）健康指导 1、疾病知识指导 2、生活指导 3、出院指导,护理措施,病例分析： 男性，29岁，住院号38062。因寒战高热伴咳嗽咯铁锈色痰3天，于2002年5月10号入院。 患者于一周前因受凉感冒，3天前突起寒战、发热，体温高达39.5，两颞部搏动性头痛，无恶心及呕吐，同时伴咳嗽呈阵发性，痰液先为白色泡沫样，以后带铁锈色，较粘稠不易咳出，咳嗽及深呼吸时觉右侧胸部疼痛，呈针刺样。曾到厂医务室就诊，拟诊上呼吸道感染，给扑热息痛及头孢拉定口服，症状无好转。起病以来，神志清，胃纳减退，无心悸、气促，无腹痛腹泻，小便如常。既往健康，否认肺结核、肝炎等病史，无药物过敏史。 体检：T39.5 ，P96次/分，BP110/70mmHg。神志清，急性病容，巩膜无黄染，结合膜无苍白，口唇无紫绀，口角有疱疹，气管居中，颈静脉无怒张。右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减低，闻及少许湿性啰音，左肺无殊。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心浊音界正常。肝脾未及，移浊阴性。 血象：WBC12.2109/L，N0.94，L0.06，ESR64mm/h。胸部X线：右肺下叶呈大片密度增高阴影，右肋膈角稍钝。 初步诊断为：右下大叶性肺炎,护理诊断：体温过高/与细菌感染引起体温调节障碍有关。 预期结果：三天内体温下降或恢复正常 护理措施： 1、评估病人体温过高的早期症状和体征 2、卧床休息，限制活动量，取舒适体位 3、给高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食；鼓励多饮水，每日摄入量在3000ml以上；高热、暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜太快，以免引起肺水肿 4、测T、P、R、BP q4h，体温突升或骤降需随时测量并记录 5、病人寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗者应及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤清洁干燥 6、做好口腔护理，应在清晨、餐后及睡前协助病人漱口 7、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒副作用，发现异常及时报告 评价：经精心护理病人于三天内体温恢复正常,病例分析： 患者，男性，30岁，农民。因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。 体检：T 36.2,R 24次/分，P 104次/分，BP 10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。神清，口唇轻度发绀，心率104次/分，律齐，未闻病理杂音。右下胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。余无殊。 实验室检查：血白细胞18.7109/L， N90，并见中毒性颗粒。X线胸片：右下肺大片密度增高阴影。 入院初步诊断：中毒性肺炎,治疗原则： 1、一般治疗； 2、补充血容量：低分子右旋糖酐，5%葡萄糖盐水； 3、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠静滴； 4、血管活性药物：多巴胺、阿拉明静滴； 5、糖皮质激素：地塞米松； 6、抗生素：氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静滴；,护理诊断：组织灌注量改变/与以下因素有关 细菌毒素直接损害微循环功能，引起毛细血管通透性增加、有效血循量减少 心肌收缩力减弱，心输出量降低 高热、代谢率增加而摄入不足 预期结果：三天内血压及脉搏稳定在正常范围，PH、电解质在正常范围。 护理措施： (1)安置ICU，专人护理 (2)去枕平卧或休克位，减少搬动，注意保暖，忌用热水袋 (3)做好心理护理、限制探视 (4)给高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食，鼓励多饮水,暂不能进食可静脉补液 (5) 迅速给高流量（以46L/min为宜）鼻导管持续给氧，保持呼吸道通畅 (6) 准确记24小时出入量 (7)测T、BP、R、P、q.1.h，直到稳定,(8)迅速建立两条静脉通路，以利扩容和保证静脉给药，必要时作静脉切开， 要妥善安排输液顺序： 一条迅速补充血容量，先输低分子右旋糖酐，后输5%GNS，速度先快后慢，量宜先多后少，见尿补钾，可根据CVP调整滴速（以中心静脉压不超过10cmH2O，尿量在30ml/h以上为宜），输液不宜过多过快，以免引起心衰和肺水肿。如血容量已补足，尿量仍400ml/d，比重1.018，应及时报告医生，注意有无急性肾衰竭 在以上液体中加入地塞米松和抗生素。抗生素应早期、足量、有效、联用、静脉给药。氨苄青霉素先做皮试，用药过程要观察有无全身及局部过敏反应，抗生素静滴最好维持24小时有效血浓度（并注意疗效及副作用） 另一条按医嘱纠酸，5%碳酸氢钠因其配伍禁忌较多可集中先行输入 碱性药物输完后再给血管活性药物，如多巴胺、阿拉明等，这类药要单独一路静脉输入，随时根据血压调整滴速（维持SBP在90100mmHg） 保持静脉输液通畅，防止药液外漏,(9)严密观察下列病情，一有变化及时与医师联系 意识状态：先兴奋后抑制，反映休克时脑血流灌注情况及缺氧程