课件：腹部损伤PPT课件.ppt

腹部损伤,三峡大学仁和医院外科,分类,开放伤（穿透伤和非穿透伤） 闭合伤（有更重要的临床意义） 医源性损伤,病因,战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改变,临床表现,实质器官或大血管损伤表现为腹腔内（或腹膜后）出血 空腔脏器破裂，表现为弥漫性腹膜炎 腹膜后十二指肠破裂的病人有睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起 两类脏器同时破裂 多发性损伤更为复杂,诊断,受伤过程 取得体征是诊断腹部损伤的主要内容 常需和一些必要的治疗措施同时进行,有无内脏损伤,早期出现休克 持续性或进行性腹部剧痛 明显腹膜刺激征 气腹 移动性浊音 便血、呕血或血尿 直肠指检有波动感或指套血染,什么脏器损伤,恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器（肝或脾）损伤 有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能,是否有多发性损伤,腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤,腹部创伤的诊断技术,实验室检查：三大常规、淀粉酶 X线检查：伤道造影(sinography)、胸腹平片、血管造影 B型超声：实质性脏器伤准确率在90%以上。1cm=500ml CT：实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超,诊断性腹腔穿刺 （Diagnostic abdominocentesis),诊断准确率较高的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上 禁忌证有严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾 穿刺液性质,治疗,非手术治疗,动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克 广谱抗生素,剖腹探查指征(除证实已死亡，为抢救生命无绝对禁忌证),腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化,处理,整体出发，通盘考虑，尽早确定性治疗 气管内麻醉，右侧经腹直肌切口或正中切口 先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤 按顺序探查，不可遗漏，清理腹腔，通畅引流,常见内脏损伤特征和处理原则,脾破裂,腹部内脏中最容易受损伤的器官 脾脏长约127 4cm，重约150200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d 主要危险在于大出血 包膜下破裂（被膜完整、实质撕裂）、中央破裂（实质内破裂）和真性破裂(实质+被膜），后者最为常见,治疗原则,保命第一 保脾第二,脾切除术 脾修补术 脾部分切除术 脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂 自体脾组织移植术 23*2*0.30.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏,暴发性感染(OPSI) 腹腔内出血 脾热 腹腔内化脓性感染 血管栓塞性疾病 肝性脑病 早期上消化道出血 粘连性肠梗阻 胰尾、胃底、结肠脾曲损伤,肝破裂 占腹部损伤15-20，右左肝 损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流,肝破裂 缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重 手术方式 肝切除术 压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流 无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流,胰腺损伤 占腹部损伤1-2%,死亡率高达20% 诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。 头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。 留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN,术式,十二指肠损伤 特点： 损伤少见，常于二、三部 损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断 损伤在腹膜后，早期常无明显症 状体征，易漏诊 危险性：死亡高达10-27.8 24H手术死亡率5-11% 24H手术死亡率40-50%,十二指肠损伤 有下述情况者可供给诊断: 右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射 上腹明显固定压痛，右腰部有压痛 腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 血清淀粉酶升高 平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 直肠指检时可在砥前扪及捻发感 手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感,十二指肠损伤 单纯修补术 带蒂肠片修补术 手术方式 损伤肠段切除吻合术端端吻合术 胰十二指肠切除术 十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整),胃损伤 胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术 胃大部切除术,手术方式,小肠破裂 受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式 1 简单修补 2 小肠切除吻合： (1) . 裂口大或挫伤严重 (2) . 肠管多处破裂 (3) . 肠管大部分或完全断裂 (4) . 肠系膜损伤影响血循环 (5) . 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) . 肠壁或系膜内大血肿,结直肠损伤 腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠： 一期切除吻合 左半结肠： 修补 + 结肠造口 关闭（4w) 直肠中上段：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口 关闭 (-M),术式,腹膜后血肿 损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。,腹膜后血肿 处理： 1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查： 血肿进行性增大 无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿 血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘， 膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、 腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血， 处理相应脏器,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢