一例心脏术后患者的管理ppt课件.ppt

一例心脏术后患者的管理,新乡医学院第三附属医院重症医学科 张保全,一般情况,患者郭XX，男，68岁，农民 广泛心前区疼痛18天，加重1天； 入院前18天劳累后心前区疼痛。冠脉造影“冠状动脉三支病变”，给予口服抗聚（阿司匹林/氯吡格雷）、利尿调脂、扩冠等； 1天患者再次出现上述症状，遂收住我院心胸外科,既往史,患者“高血压病”10余年，SBP最高160mmHg，平素口服“利血平”； 无吸烟酗酒史,体格检查,T 35.8 P 52次/分 R 15次/分 BP 114/68mmHg； 营养中等，精神可，自主体位，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性； 呼吸平顺，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音,心前区无隆起，凹陷，心尖搏动未能明视，无抬举样心尖搏动，无震颤、心包摩擦感，叩诊心浊音界不大，心律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音,心脏彩超,EF 47%，节段性室壁运动异常，左室前壁心肌变薄，活动减低,血常规（术前）,凝血（术前）,生化（术前）,初步诊断,急性广泛前壁心肌梗死，三支病变； 高血压病3级 极高危组； 肾功能不全 电解质紊乱,停用抗聚药物3天后在“全麻心脏不停跳下冠脉搭桥术”，术中出血400ml，未输血； 术后入ICU监护治疗，呼吸机辅助通气，引流管通畅，体征稳定，小剂量应用硝酸甘油,术后18小时主要病情变化,查TEG，输PLA等,输PLA,术后13h，室颤,术后18小时引流2450ml血性液，BP波动大，输注红细胞4u，血浆1000ml，冷沉淀10u,PLA 2个治疗量,术后15h体征恶化，CVP升高，利尿效果差,术后18小时内每小时尿量,呋塞米,呋塞米,呋塞米,术后18小时内中心静脉压变化,室颤，CPR,体征恶化，大剂量升压药，利尿效果差，,引流量增加,床边胸部X线（术后3小时）,血常规（术后5小时）,凝血（术后5小时）,血栓弹力图（术后5小时）,凝血因子活性高，纤维蛋白原功能低，血小板功能低，血小板图显示：AA抑制率53.7%，ADP抑制率77.8%，ADP的MA值14.2mm,血常规（术后18小时）,床边胸部X线（术后18小时）,考虑心脏压塞，遂急诊开胸探查止血，心包内有约200ml血液，右心外周可见约200ml凝血块； 术后再次入住ICU,凝血（二次手术后）,生化（二次手术后）,心脏彩超（出院前）,EF:57%，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低,经验及教训一,心血管手术出血原因分析及围术期处理 血栓弹力图在术后出血的评估,心血管手术输血特点,心血管手术约10%20%患者发生凝血异常，约15%的患者需要再次开胸止血，是用血量最大的手术种类,心血管手术后出血原因分析,抗凝药及抗血小板药物影响； 肝素中和不足和鱼精蛋白过量； 血液稀释和低温，凝血因子功能降低； 大量输血（包括回收洗涤红细胞）； CPB机械损伤，导致血小板数量减少，功能异常； 术前凝血消耗（主动脉夹层大量血栓）； 纤溶系统激活，进而激活血小板，导致出血； 外科活动出血,血小板功能低下（尽管PLT数量不少），是体外循环心血管手术患者术中和术后凝血异常的最主要原因； 肝素残留在术中的发生率很低，但在术后早期发生率显著增加，提示在临床上要重视术后早期肝素反跳的治疗,多个心血管手术血液保护指南推荐应用TEG检测凝血功能,STS和SCA心脏手术围术期输血与血液保护临床实践指南 Ann Thrac Surg 2007,83:27-86 STS和SCA新版血液保护临床实践指南 Ann Thrac Surg 201,91:944-82 心胸外科手术血液管理的药物、设备、技术和方法-ISMICS专家共识 innovations，2012,7（4）：229-241,TEG的介绍,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG 反应凝血的那些部分？,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),以高岭土样本为例,各参数临床意义,TEG图形甄别凝血功能障碍,34,正常凝血,正常凝血,出血性的（低凝状态）,血栓形成性的（高凝状态）,低凝血因子活性,高凝血因子活性,低血小板功能,高血小板功能,低凝状态 （低凝因血子活性和低血小板功能）,原发性纤溶亢进,低纤维蛋白原水平,高凝状态 （高凝血因子活性和 高血小板功能）,继发性纤溶亢进,各类肝素检测方法比较,经验及教训二,动态监测CVP及综合判断的重要性,影响CVP的因素,血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性,心功能曲线与静脉