基本医疗保险基金的筹集和管理.doc

本文由【中文word文档库】 搜集整理。中文word文档库免费提供海量教学资料、行业资料、范文模板、应用文书、考试学习和社会经济等word文档基本医疗保险政策简介唐山市城镇职工基本医疗保险制度改革始于2001年，经过几年的改革发展，初步建立起以基本医疗保险为主体，以生育保险，大额补充保险、意外伤害保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、困难企业和灵活就业人员参保办法等为补充的医疗保障制度，形成了以保障基本需求为主，兼顾多层次需求，覆盖人群广泛，政策框架规范灵活的多层次医疗保险体系。一、基本医疗保险基金的筹集和管理 1、基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。参保单位按本单位上年度职工工资总额与退休费用之和的6.5缴纳；职工按本人上年度工资收入的2缴纳，由参保单位从其工资中代扣代缴；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。缴费工资总额按统计局统计口径确定。 2、职工个人年工资收入超过统筹地区上年度职工平均工资300以上的，以300作为缴费基数；低于60的，以 60作为缴费基数。新建单位职工的基本医疗保险费，以统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数。3、进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由企业再就业服务中心按照统筹地区上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。所需医疗保险费按照“三三制”的办法筹集解决。 4、灵活就业人员户口在路南区、路北区、古冶区、开平区、高新技术开发区，年龄在18周岁女50周岁、18周岁男60周岁有劳动能力、无工作单位且以灵活形式就业人员；与用人单位解除劳动关系后的退休人员；非本市户口、在五区始终从事灵活就业的大专（国家承认学历）以上毕业生以及原在市本级参保的，与单位解除劳动关系后人员，可按灵活就业人员参保办法由劳动力（人才）交流机构（名单附后）统一组织办理，根据自身条件，选择A档或B档标准缴费，其中A档建个人账户，按上年度统筹地区社会平均工资8.5%缴费，B档不建个人账户，缴费比例为4.5%。 5、企业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，终止时须为其在职职工缴足一年和退休人员缴至70周岁的基本医疗保险费。在职职工医疗保险费以统筹地区上年度职工平均工资为基数，缴纳参保单位和职工个人两部分。退休人员的年度缴费额以统筹地区上年度同类人员平均医疗费为标准缴纳。上述医疗保险费缴清后，其退休人员纳入统筹地区基本医疗保险统一管理，在职职工享受一年的基本医疗保险待遇。 二、基本医疗保险统筹基金和个人帐户 1、参保单位和职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金。基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户。 2、统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院费用中个人负担部分。统筹基金用于支付住院医疗费用和长期在门诊治疗的一些特殊疾病所发生的费用。 3、个人帐户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的医疗保险费的一部分构成。（1）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。参保单位缴纳的医疗保险费中，一部分按年龄段划入职工个人帐户。其中，45周岁以下的按上年度本人工资收入的1%划入；45周岁以上（含45周岁）按1.5%划入；退休人员按本人退休费的4划入。参保单位缴纳的基本医疗保险费按上条规定的比例划入个人帐户后，其余部分进入统筹基金。（2）国家公务员实行医疗费补助。以公务员工资总额的8%为筹资标准，划入个人帐户的比例是45周岁以下的4.5%；45周岁以上（含45周岁）为5.4%，退休人员为6%。每人每年的大额医疗保险，也从补助中列支。（3）生育保险施行与基本医疗保险一体化运作模式，基金分别列帐，定额支付，目前对参保单位及个人暂不征收费用。（4）大额补充医疗保险。是指参加市本级城镇职工基本医疗保险的机关、企事业单位工作人员和退休人员作为被保险人，唐山市医疗保险基金管理中心作为投保人，统一向太平洋人寿保险公司唐山分公司投保，对被保险人基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由太保寿险唐山公司负责赔付的商业医疗保险。目前缴费标准为：每人每年84元,（5）意外伤害保险。是指遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的，使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件，参保范围为参加市本级城镇职工基本医疗保险的全体参保人员，目前缴费标准为每人每年24元，其中统筹基金补贴12元。 4、医疗保险经办机构为每个参保人员建立个人帐户，设立医疗保险号码，发放与之相对应的医疗保险IC卡。参保人员的个人帐户由医疗保险经办机构统一管理。参保人员凭IC卡就医、购药和结算医疗费用。 三、职工基本医疗保险待遇1、参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，个人帐户不足支付部分由个人现金支付。个人账户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医疗费用。2、参保人员经鉴定确认为患门诊特殊疾病，又不具备住院条件，在门诊长期医治的医疗费用，其范围为：脑血管病后遗症，尿毒症，中期以上糖尿病，高血压病III期，中晚期癌症，血液病，慢性肝炎活动期，肝硬化，消化系统溃疡活动期。慢性周围血管病（血栓闭塞性脉管炎、肢端动脉闭塞症）；慢性阻塞性肺病继发阻塞性肺气肿、肺心病；冠心病（包括不稳定性心绞痛、心律失常、心功能障碍、心肌梗塞）；自身免疫疾病（红斑狼疮、类风湿伴有功能障碍）、帕金森病、精神病。医疗费支付办法：在一个自然年度内，个人先累积支付符合门诊特殊疾病规定的费用960元，超出960元的费用，按照80%的比例在就医医院记帐结算，个人自付20%。 3、统筹基金设置起付标准和年度最高支付限额。参保人员在本统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用，由个人支付起付标准额及以下的医疗费用。起付标准额以上最高支付限额以下部分，由统筹基金和参保人员个人按规定比例支付。（1）参保人员每次住院医疗费的起付标准按不同级别医疗机构分别确定。参保人员住三级、二级、一级和未定级医疗机构住院医疗费起付标准分别为600元，500元、400元；同一个年度内多次住院的，在上述基础上，依次递减100元；转外地医院，每次住院的起付标准均为1000元。（2）参保人员住院医疗费用，超过起付标准以上部分，在职自付15%，退休自付12%。（3）每个参保年度统筹基金最高支付限额为45000元。超过最高支付限额部分，由大额补充医疗保险或商业医疗保险等其它渠道解决。起付标准和最高支付限额每年调整公布一次。（4）按基本医疗保险费用的结算年度计算，参加补充医疗保险职工的医疗费超过统筹基金最高支付限额以上的部分，由太平洋寿险唐山分公司赔付90%，个人自付10%。在一个结算年度内，由太保唐山公司赔付的医疗费用最高限额为20.5万元。4、参保人员因病情严重确需转诊转院治疗的，应按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转诊转院人员在本统筹地区以外发生的住院医疗费用个人先自付医保范围内费用20后，余下部分再按有关规定执行。凡未经批准私自转诊转院所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 5、参保人员住院期间做特殊检查、特殊治疗的医疗费用需先自付20，使用“乙类目录”药品的需先自付5，余下费用按基本医疗保险有关规定办理。 6、违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故发生的医疗费用，以及因工伤、职业病等发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。四、目前我市确定的定点医疗机构有55家：工人医院,人民医院,中医院,协和医院,妇幼医院,传染病医院,二院,三院,四院,五院,唐山煤炭学院附属医院,解放军第二五五医院,唐山市眼科医院,齿轮集团诊所,冀东水泥集团医院,商业医院,同济医院,友谊医院,武警医院,路南医院,精神病院,第八医院,二十二冶医院,理工学院诊所,冀东油田医院、51号门诊部、凤凰门诊部、供电局医院,水泥机械厂医院,唐钢总医院、分院、石人沟铁矿医院、炼焦制气厂诊所、棒磨山铁矿医院, 中医二，工人医院福乐园社区站、鹤祥园社区站、团结楼区站、草场街社区站，丰润区二院,铁路医院,丰润铁路医院,康复医院,唐山和平医院，丰润区人民医院，中建二局职工医院，脑中风医院，唐山市女子医院，唐山市第十医院，八院开发区社区医院，二院分院，利明医院，开平区医院，古冶区林西卫生院，古冶区中医院。不断增加中）。目前我市确定的定点药店有81家：唐人长宁桥店,第五批发部零售药房,文化路大药房,参茸大药房,古冶医药公司批发站,冀东医药公司,同济药店,康华医药有限公司,新世纪药店,建民药店,西窑药店,光明里药店,新华药店,中西大药房,胜利路药房,康乐药房,工人药店,妇幼药店,协和医药超市,西窑协和药店,华岩协和药店,同和医药商场,新谊药店,锦和大药房,鑫鑫医药商场,华夏药房,凤凰药房,西山口药房,唐人药店,健乐医药商场,博康医药商场,天元金象药房,养生堂医药商场,凯星医药商场,为民药房,丰润冀东药房，唐海安海楼药房,丰润人民药房，康复大药房，唐山人民大药房，唐人医药商场，众生医药商场，福莱医药商场，聚丰堂药店，聚兴堂药店，康晟医药商场，同德堂药房，龙济堂药房，汽车站大药房，怡康药店，聚鑫大药房，唐海鸿福大药房，康力药店，盛华大药房，北大医药参花医药商场，中西大药房钢厂桥店，昌和大药房，新华医药商场，华雨大药房，协和医药河北1号商场，同仁荣华道店、丰路店、健康楼店，华鑫大药房、百姓大药房、宝和堂大药房、慧源药店、集川医药商场、东艺胜利路店、唐人德源里店、祥和里店、远洋城店，鸿泽堂大药房、协和医药南新道店、友谊路店、龙富店，康复药房，中西河茵店、复兴路店。（不断增加中）。目前我市确定的灵活就业人员医保代理机构有11家：唐山市职业介绍服务中心，电话：2803077；唐山市商贸服务业职业介绍处，电话：2242842；唐山市运输业职业介绍服务中心，电话：2014566；唐山市人才交流中心，电话：2349171；唐山市社会保险事业局，电话：7215392；唐山市就业指导中心社保代办处，电话：2803182；唐山市就业指导中心路南区社保代办处，话：7728671；唐山市就业指导中心路北社保代办处，电话：7215321；唐山市就业指导中心开平区社保代办处，电话：3362774；唐山就业指导中心古冶区社保代办处，电话：3561982；唐山市就业指导中心高新区社保代办处，电话：3196186。五、特别提示：参保职工就医购药时，应持本人身份证及医疗保险IC卡